У 40 (11,2%) из 357 больных с опущением стенок влагалища была нарушена функция почек и верхних мочевых путей [Klempner А. В., 1952]. В этом принимают участие несколько факторов, но, пожалуй, главным является инфекция. В 60—70% случаев в воспалительный процесс вовлекаются верхние и нижние мочевые пути [Elkins I. В. et al., 1974; Scholl H., Haas С., 1975]. Большую роль играют также нарушение оттока мочи из почки в результате давления маточной артерии на мочеточник и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся в связи с увеличением внутрипузырного давления и нарушения топографии тазового отдела мочеточника.
Больных с опущением стенок влагалища часто беспокоят дизурические явления. Основная причина — это цистоцеле, которое образуется в результате нарушения “соединительнотканной опоры” (передняя стенка влагалища, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал объединены соединительной тканью).
Такие больные часто страдают поллакиурией, что обусловлено инфекцией нижних мочевых путей.
Изменения в мочевой системе во многом зависят от степени смещения гениталий. При больших цистоцеле, как правило, затруднено мочеиспускание. Это происходит потому, что мочеиспускательный канал и передняя часть цистоцеле образуют острый угол. При этом нарушена функция детрузора и в мочевом пузыре всегда имеется остаточная моча. Ее нетрудно обнаружить перкуссией нижних отделов живота, рентгенорадиологическими методами или путем катетеризации мочевого пузыря. В 35—45% случаев встречается недержание мочи [Francis W. J. А., 1964; Gil-Vernet J. M. et al., 1967; Mattelaer et al., 1968, и др.]. Объяснить появление этого симптома можно повреждением периуретральных и паравагинальных “опорных” тканей, в результате чего смещается вниз мочевой пузырь, укорачивается проксимальный отдел мочеиспускательного канала и увеличивается его диаметр. Все это ведет к снижению внутриуретрального давления, которое приравнивается к внутрипузырному.
Обструкцию мочеточников вызывает выпадение матки. Впервые об этих изменениях сообщили Hallan и Tandler в 1907 г. Авторы у 15 из 23 трупов с выпадением матки обнаружили гидроуретеронефроз. Такие же изменения выявили J. Brettauer и Rubin (1923) у 8 из 10 трупов.
В период с 1939 по 1952 г. в литературе на английском языке опубликовано всего 5 работ (205 наблюдений), в которых представлена связь выпадения матки с расстройством функции почек [Racke, 1952]. С 1952 г. описано еще 27 случаев [Churchill Н. С. et al., 1980]. Однако сведения о частоте нарушений функции почек и верхних мочевых путей при выпадении матки разноречивы. A. Stoeckli и Е. Hochuli (1959) обследовали 300 женщин, страдающих выпадением матки, и обнаружили гидронефроз у 13 (4,3%) из них; Kindermann (1967)—у 27 (10,1%) из 268, S. Parikh и К. Parikh (1967)—у 16 (55%) из 29; G. Molnar (1968) —у 45 (68%) из 78 женщин. Serment и соавт. (1980) наблюдали 600 больных с выпадением матки. 110 больным проведено урологическое обследование перед операцией и у 14 (13,6%) обнаружен гидроуретеронефроз (односторонний— 4, билатеральный—10). При этом у одной из этих больных была выраженная почечная недостаточность, а у 5 — гиперазотемия. Кроме того, 13 (11,8%) больных страдали затруднением мочеиспускания с наличием остаточной мочи (100— 300 мл). Более выраженные урологические осложнения отмечены у больных, когда матка смещалась наружу и появлялась в вульве. При этом матка тянет дно мочевого пузыря и сжимает терминальные отделы мочеточников. Маточные артерии в месте перекреста сжимают их по типу “наложения зажима”, когда мочевой пузырь наполнен мочой [Guilleminn P. et al., 1948]. Восстановление функции почек после деривации мочи уретральным катетером подтверждает правильность этой гипотезы.
W. Gregoir и соавт. (1976) роль механической тракции при выпадении матки трактуют следующим образом: затрудненная перистальтика терминальных отделов мочеточников ведет к дилатации. Позднее ротируется интрамуральный отдел мочеточника, образуя перегиб на границе с юкставезикальным отделом, а затем расширяются вышележащие отделы. Авторы у 11 больных нашли изменения в почках, из них у 2 наступила острая почечная недостаточность (ОПН).
Частота изменений в мочевом пузыре варьирует по различным статистикам от 30 до 80% [Everett H. S., Sturgis W. J., 1941; Rache, 1952], по статистике последних лет процент не превышает 10 [Rudin et al., 1974]. Наиболее частым симптомом является учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание.
Большинство клиницистов указывают и на недержание мочи при напряжении. Из 328 больных с выпадением гениталий 172 (52,3%) страдали этой формой недержания мочи [Walter S. et al., 1979]. Цистоскопия показывает, что в таких случаях треугольник Льето деформирован, смещен кзади и вниз. Чтобы увидеть устья мочеточников, во влагалище вводят тампон или больных укладывают в положение Тренделенбурга. На цистограмме мочевой пузырь определяется в виде “песочных часов”, так как влагалищная часть шейки матки приподнимает дно мочевого пузыря, которое располагается в проекции нижней трети влагалища.
Выпадение матки редко бывает невправимым. Всего опубликовано 9 случаев ущемления выпавшей матки, из них в 5 случаях— вместе с мочевым пузырем при наличии в нем конкремента.
Pranikoff и соавт. (1982) сообщили о больной 74 лет, которая поступила в клинику 12.11.78 г. с жалобами на лихорадку и олигурию. При обследовании было выявлено выпадение матки, билатеральный гидроуретеронефроз и камень мочевого пузыря. После вскрытия выпавшей стенки влагалища и мочевого пузыря камень удалили. Раздельно был ушит мочевой пузырь и слизистая оболочка влагалища. Пролабированная матка с помощью пессария была помещена во влагалище. В послеоперационном периоде у больной сформировался пузырно-влагалищный свищ, который удалось закрыть на уретральном катетере.
Почечная недостаточность в большинстве случаев развивается без ярких клинических симптомов. Churchill и соавт. (1980) обнаружили у 2 больных с полным выпадением матки выраженный билатеральный гидронефроз. Была произведена гистерэктомия влагалищным доступом. Однако гипертензия и почечная недостаточность не исчезли. Поэтому больные, страдающие опущением и выпадением половых органов, нуждаются в урологическом обследовании.
Предупредить эти последствия можно ранней диагностикой и оперативной коррекцией. Уродинамические исследования и кольпоцистоуретрография полезны у больных, страдающих недержанием мочи. С помощью этих исследований дифференцируют различные формы недержания мочи и таким образом избегают терапевтических ошибок. По данным S. Walter и К. Polesen (1982), 303 больных направлены в клинику с диагнозом выпадение гениталий и недержание мочи. Обследование показало, что стрессовым недержанием мочи страдали 127 больных, а у 176 отмечался нестабильный мочевой пузырь. Устранить почечную недостаточность, пузырные и уретральные дисфункции можно оперативной коррекцией. В тех случаях, когда влагалище, шейка матки и наружное отверстие мочеиспускательного канала смещены вниз и при ходьбе располагаются между бедрами, применять пессарии бесполезно. Большинство больных с выпадением половых органов нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, поскольку кожа и слизистые оболочки наружных и внутренних половых органов мацерированы и изъязвлены от постоянного контакта с мочой и одеждой. Выпадение гениталий уменьшают пессарием или тампоном, мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Гистерэктомию осуществляют влагалищным доступом, одновременно фиксируют крестцово-маточные связки.
С целью профилактики повреждений мочеточников до начала операции в их просветы вводят катетеры. У очень пожилых женщин и при наличии сопутствующих заболеваний производят операцию Лефора. После оперативной коррекции нормализуется функция почек и верхних мочевых путей у 95,1% больных через 4—б мес, нижние мочевые пути — у 52% через 4— 10 мес [Каримова Т. А., 1982]. Чем меньше продолжался пролапс гениталий, тем быстрее и полностью восстанавливаются функции мочевых органов. При длительном страдании даже после восстановления нормального анатомического положения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у 15—20% больных остаются почечная недостаточность и расстройства мочеиспускания [Sourander et al., 1965; Ruf et al., 1980].
Итак, при опущении и выпадении гениталий от 50 до 85% случаев развивается различной степени гидроуретеронефроз, почти у 20% больных наступает острая или хроническая задержка мочи. Прогноз благоприятен при ранней оперативной коррекции.
Комментарии :
Комментариев нет