Почки
Почки представляют собой бобовидной формы паренхиматозные органы, расположенные в поясничной области по обе стороны от позвоночного столба.
Сзади почки пересекаются XII ребрами под углом 45°, таким образом, что 1/3 органа или больше находятся выше, под прикрытием двух нижних ребер. Сверху почки прикрыты диафрагмой, сзади большими поясничными и квадратными мышцами спины. Спереди от правой почки находятся правая доля печени, нисходящая часть двенадцатиперстной кишки и восходящая ободочная кишка, слева — дно желудка, селезенка, хвост поджелудочной железы и нисходящая ободочная кишка. Тесную связь между правой почкой и двенадцатиперстной кишкой не обходимо учитывать при наложении зажима на почечную ножку во время нефрэктомии.
Размеры и вес почек зависят от телосложения, пола, возраста и врожденного либо вследствие хирургического вмешательства отсутствия парного органа. Правая почка меньше левой, почки женщины меньше почек мужчины. В среднем размеры почек составляют 9—12,5 см в длину, 4,5—6,5 см в ширину и 2,5—3,5 см в толщину. Масса каждой из почек колеблется от 140 до 170 г и составляет примерно 0,4% массы тела у взрослых.
Почки окружены фиброзной и жировой капсулой. Плотная фасция проходит от диафрагмы вниз по мочеточнику. Она носит название Герота. При врожденном отсутствии почки эта фасция также не развивается. Несмотря на наличие различных точек зрения на места прикрепления этой фасции, можно с уверенностью сказать, что кпереди от позвоночника имеется соединение, так как при наличии перинефральных абсцессов гной не распространяется на противоположную сторону. Внизу фасция Герота идет вокруг мочеточника, однако здесь она прикреплена не очень плотно, что позволяет воздуху, введенному в забрюшинное пространство, распространяться вверх в околопочечное и надпочечное пространство.
Кровоснабжение почек примерно в 20 раз превышает кровоснабжение любого другого органа. Оно осуществляется почечной артерией, отходящей в большинстве случаев от аорты одним стволом и делящейся в области ворот почки на переднюю большую ветвь, питающую более половины поверхности почки, меньшую, расположенную выше, и заднюю ветвь. Правая почечная артерия располагается ниже левой и проходит позади нижней полой вены, правой почечной вены, головки поджелудочной железы и нисходящей части двенадпатиперстной кишки; левая — находится позади левой почечной вены и хвоста поджелудочной железы. Нередко встречаются различные варианты артериального кровоснабжения почек. Так, в 30% случаев имеется более одной артерии, а в одном из 8 наблюдений — различные варианты добавочных сосудов, идущих к полюсам почки, причем калибр этих сосудов нисколько не меньше, чем основной сосуд, о чем необходимо помнить во время оперативного вмешательства. Учитывая особенности кровоснабжения почек, их разделяют на пять сегментов: 1) верхний расположен на медиальной поверхности верхнего полюса почки; 2) верхнепередний лежит на передней поверхности почки и включает в себя верхний полюс и часть центральной зоны; 3) нижнепередний также находится на передней поверхности и занимает нижнюю центральную часть почки; 4) нижний формирует нижний полюс почки как спереди, так и сзади; 5) задний включает в себя зону от верхнего сегмента до нижнего по задней поверхности.
Каждый сегмент кровоснабжается собственной ветвью почечной артерии. Передняя ветвь почечной артерии кровоснабжает верхний, верхнепередний, нижнепередний и нижний сегменты. Задняя ветвь кровоснабжает задний и в ряде случаев верхний сегменты, что имеет большое значение при выполнении сегментарной резекции почки. Почечная вена постепенно формируется в ствол из капилляров коркового и мозгового вещества и выходит по передней поверхности из ворот почки. С хирургической точки зрения очень важным является тот факт, что на задней поверхности почечной лоханки отсутствуют артериальные и венозные сосуды. Количество и распределение почечных вен тесно обязаны с артериями. Имеются многочисленные анастомозы почечных вен с надпочечниковыми, диафрагмальными, поясничными и яичниковыми венами, а также с непарной, полунепарной венами и венами портальной системы (селезеночной, брыжеечными). При заболеваниях почек эти вены могут быть значительно расширены и образовывать венозные сплетения, а также являться путями распространения метастазов опухолей и гематогенной инфекции. Корковый и мозговой слои почки дренируются лимфатическими сосудами, формирующимися из лимфатических капилляров, которые находятся в тесной взаимосвязи с капсулой почки. Имеются от 4 до 8 лимфатических сплетений, располагающихся по ходу кровеносных сосудов почки. Иннервация почек осуществляется из почечного сплетения, образованного нервными постганглионарными волокнами верхнего брыжеечного и аортопочечных узлов и волокнами поясничного отдела симпатического ствола, лежащими на аорте непосредственно над почечными артериями. Нервные волокна погружаются в ворота почек вместе с почечной артерией, осуществляя иннервацию внутрипочечной артериальной системы и чашек. Почечная лоханка может располагаться как внутри, так и вне ее. Чашечная система почки формируется из 6—16 малых чашек, которые соединяются в 2—3 большие. Большие чашки открываются в лоханку, емкость которой варьирует от 3 до 6 мл.
Мочеточники
Мочеточники представляют собой узкие полые трубки, средняя длина которых равна 28—30 см, причем левый мочеточник на 1—2 см длиннее правого.
Диаметр просвета мочеточников неравномерен, в среднем он равен 5 мм. В местах физиологических сужений он более узкий вследствие развития в этих отделах круглых мышц. Первое сужение находится в месте соединения с почечной лоханкой; второе— у перекреста с подвздошными сосудами; третье — в юкставезикальном отделе. Диаметр просвета в первом сужении — 2—3 мм, во втором — 4 мм, в третьем — 3 мм.
Незначительные веретенообразные расширения мочеточника имеются между первым и вторым сужением (брюшной отдел) и между вторым и третьим (тазовый отдел). Брюшные отделы мочеточников расположены забрюшинно по обе стороны от позвоночника и при приближении к тазовому отделу слегка сходятся. Располагаясь забрюшинно, они на всем протяжении окружены рыхлой клетчаткой, благодаря чему обладают значительной подвижностью и могут легко смещаться в стороны. Травма мочеточников в этой области встречается редко, что объясняется их глубоким расположением и большой мобильностью.
Тазовый отдел мочеточника расположен вблизи нижней полой вены, позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки и вплоть до входа в таз покрыт петлями тонкого кишечника.
Левый мочеточник проходит вблизи аорты, позади внутреннего края нисходящей ободочной кишки. Мочеточники пересекают общие подвздошные сосуды вблизи их разветвления, а затем направляются вдоль тазовой стенки и вниз к мочевому пузырю. В этих местах мочеточники расположены у оснований широких связок матки, позади яичников и маточных труб, затем проходят под сосудами матки и отстоят от шейки матки на 1,5—2 см. Вначале они располагаются параллельно маточным артериям, затем пересекают их и направляются кпереди и кверху между листками широких связок. В месте перекреста с маточными сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточники отстоят от шейки матки на 0,8—2,5 см. Варианты взаимоотношений маточной артерии и мочеточника явились предметом специального изучения сотрудника нашей клиники В. М. Марголина (1982). Разрабатывая чрезвлагалищный доступ к мочеточникам, автор установил, что левый мочеточник находится от ребра шейки матки в 2,05 см, а правый — в 3,05 см. На небольшом протяжении мочеточники лежат на передней стенке влагалища, затем проникают в мочевой пузырь в косом направлении, открываются по углам мочепузырного треугольника (треугольника Льего) и находятся на расстоянии 2,5—3 см друг от друга. Вследствие косого направления терминальные (интрамуральные) отделы мочеточников при растянутом мочевом пузыре испытывают сдавление, что препятствует рефлюксу мочи из мочевого пузыря в почки. Мочеточники покрыты снаружи адвентициальной оболочкой, являющейся продолжением адвентициальной оболочки чашечно-лоханочной системы в верхнем отделе и мочевого пузыря — в нижнем. В юкставезикальных отделах адвентициальный покров толще, чем в других местах, образует влагалище Вальдейера. Под адвентицией находится мышечная оболочка, состоящая из трех слоев: наружного — продольного, среднего — циркулярного и внутреннего — продольного. Слизистая оболочка представлена переходным эпителием. В поперечном сечении просвет мочеточников, если он не расширен, имеет неправильную фестончатую конфигурацию. В хирургии тазового отдела мочеточников большое значение имеет клетчатка малого таза, костную основу которого составляют крестец и обе тазовые кости. Костно-мышечная стенка малого таза покрыта фасциальным листком, являющимся продолжением общего фасциального листка брюшной полости. На всем протяжении тазовый отдел мочеточников, окружен фасциальным футляром и жировой клетчаткой. В тазовом отделе мочеточники при наличии различных новообразований могут быть смещены латерально при развитии миомы матки и медиально — при дивертикуле мочевого пузыря. Мочеточники становятся относительно более фиксированными непосредственно в полости таза, особенно дистальнее внутренней подвздошной артерии. Эта фиксация осуществляется вследствие развития артериальных и венозных сосудов, идущих к матке и мочевому пузырю.
Кровоснабжение осуществляется преимущественно небольшими, расположенными во всех слоях сосудами. Они отходят от сосудов почек, яичников, матки, а также от подвздошных артерий, нижней мочепузырной артерии и непосредственно от аорты. Анастомозируя между собой в стенке мочеточников, сосуды образуют сплетения.
Вены начинаются от аналогичных венозных сплетений, образуя большие сосуды, соответствующие по своему расположению артериям. Вены верхних отделов мочеточников в основном впадают в почечные или яичниковые вены, иногда проникают в капсулу почки и даже в паренхиму. Вены средних отделов наиболее часто впадают в яичниковую вену; однако нередки случаи, когда они впадают в общую подвздошную и поясничные. Вены
