Библиотека / Невоспалительные заболевания МПО / Варикоцеле.

Причины, диагностика, классификацмя, осложнения, показания к операции.
Автор : Уролог Белов А.Б.
Дата публикации : 2006-10-31 16:38 Посмотреть или добавить комментарии : ()
Оценка пользователей : 0
Расширение вен семенного канатика (варикоцеле) до 17 лет выявляется в 12,0 - 19,3 % случаев (Исаков Ю. В.), а после 20 лет - у 1,6 % мужчин (Нечипоренко А. З.). Статистически достоверно чаще варикоцеле встречается у мужчин, обследующихся по поводу бесплодного брака (30-39 %). Причинами варикоцеле могут быть:
1. дефект клапанного аппарата яичковой вены;
2. врожденная слабость сосудистой стенки;
3. различная длина вен и малый просвет;
4. впадение левой яичковой вены под прямым углом.

По данным О. Л. Тиктинского расширение вен семенного канатика встречается слева в 92 % случаев, справа - 3 %, двухстороннее - в 5 % наблюдений.

Классификация варикоцеле по степени выраженности дилатации лозовидного сплетения предложена Нечипоренко А. З. (1964):
1 степень - расширенные вены определяются лишь пальпаторно;
2 степень - расширенные вены выявляются пальпаторно и визуально;
3 степень - варикозно-расширенные вены опускаются за нижний полюс яичка.

Классификация Н. А. Лопаткина и соавт. (1981) учитывает не только выраженность варикоцеле, но и изменение трофики яичка:
1 стадия - варикозное расширение вен выявляется только пальпаторно при натуживании больного в вертикальном положении;
2 стадия - имеется четко определяемое визуально расширение вен, но размеры и консистенция яичка не изменены;
3 стадия - на фоне выраженной дилатации вен гроздевидного сплетения отмечаются понижение тургора и явное уменьшение яичка.

При варикоцеле на яичко действуют следующие негативные факторы:
1. более высокая температура в мошонке;
2. венозный застой, гипоксемия;
3. ухудшение питания за счет удлинения питающих артерий, сужения их просвета и артериоспазма;
4. лимфостаз в яичке на стороне поражения;
5. механическое давление на яичко со стороны варикозно расширенных вен;
6. атрофия tunicaе dartos и нарушение терморегулирующей функции мошонки;
7. воздействие на сперматогенный эпителий гормонов и ферментов почки и надпочечников, поступающих ретроградно по яичковой вене;
8. застой венозной крови в надпочечнике с нарушением стероидогененза вследствие почечной венной гипертензии;
9. нарушение целостности гематотестикулярного барьера, развитие аутоиммунных процессов.

ДИАГНОСТИКА

Выявляться варикоцеле должно в максимально раннем возрасте для проведения профилактических и лечебных мероприятий, препятствующих стойкому необратимому поражению сперматогенеза. Оптимальным временем выявления заболевания является конец переходного подросткового периода, когда половые органы уже сформировались по мужскому типу, но до появления первых семяизвержений. Однако, отсутствие плановых профилактических осмотров половых органов мальчиков в школах практически отсутствует, наиболее часто выраженные признаки варикоцеле выявляется только на допризывных комиссиях, а патология 1-2 степени может вообще не выявляться.

Клинические проявления варикоцеле (боль, неприятные ощущения в мошонке) отмечают только 10-15 % больных. При выраженном расширении вен пациент может жаловаться на обнаруженное им дополнительное образование в мошонке, косметический дефект.

Первичная диагностика включает в себя сравнительную пальпацию мошонки и ее органов одновременно с двух сторон, проводится проба Вальсавы (при напряжении брюшного пресса расширенные вены наполняются кровью и становятся пальпаторно заметными), сравниваются размеры и тургор яичек.

Снижение количественных и качественных показателей сперматозоидов при исследовании эякулята позволяет косвенно оценить наличие и степень анатомо-физиологического и морфологического поражения яичек.

При ультразвуковом исследовании мошонки может быть выявлено расширение вен семенного канатика (1 степени) не определяемое пальпаторно. Также могут выявляться дистрофические изменения в яичке (яичках).

Дополнительная диагностика включает в себя допплерографическое исследование кровотока, рентгенологическое контрастирование венной системы (обзорная и экскреторная урография).

Биопсия яичка (яичек) с морфологическим исследованием полученного материала позволяет точно оценить степень поражения канальцевой системы, однако является травматичной (сама по себе приводит к нарушению гематотестикулярного барьера) и трудоемкой.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение варикоцеле может производиться только оперативным путем. Существует около 80 различных видов операций и их модификаций. Абсолютных показаний к оперативному лечению варикоцеле не существует!!! Показаниями к оперативному лечению варикоцеле являются (Все они относительны!):

1. Снижение показателей спермограммы (количественных и/или качественных) при отсутствии выраженной гипотрофии (атрофии) обоих яичек.

2. Болевой синдром в области мошонки и малого таза, связанный с варикоцеле.

3. Ликвидация косметического дефекта.

4. Рецидивирующее варикоцеле.

5. Бесплодие в браке.

Необходимо сказать, что даже при выраженном варикоцеле у многих мужчин отсутствуют патологические изменения в эякуляте. Это говорит о ВЕРОЯТНОСТНОМ, а не об ОБЯЗАТЕЛЬНОМ поражении сперматогенеза при этой патологии. Однако, статистически достоверная связь варикоцеле с вероятностью поражения сперматогенеза и развитием бесплодия требует проведения профилактических мероприятий - оперативного лечения варикоцеле.

С нашей точки зрения при отсутствии признаков поражения яичек и сперматогенеза возможно проведение наиболее простого варианта оперативного вмешательства - операции Иваниссевича. Вероятность ухудшения показателей спермограммы после этой операции может достигать 20 % и более.

В случае рецидивирующего варикоцеле, наличия колатералей, изменений в показателях спермограммы более эффективным является микрохирургические операции на сосудах (создание анастомозов), не дающие рецидивов, не ухудшающие кровоснабжение яичка и в значительно большем проценте случаев приводящие к улучшению показателей спермограммы.

---по материалам книги А.В.Сагалова "Амбулаторно-поликлиническая терапия".

Комментарии :

Комментариев нет