Библиотека / Мужское бесплодие. / Лечение мужского бесплодия - основные принципы.

Выдержки из книги А.В.Сагалова "Амбулаторно-поликлиническая андрология"
Автор : Уролог Белов А.Б.
Дата публикации : 2006-10-31 16:27 Посмотреть или добавить комментарии : ()
Оценка пользователей : 0
ОСНОВНЫМ И ГЛАВНЫМ КРИТЕРИЕМ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ МУЖЧИНЫ ЯВЛЯЕТСЯ ВОЗНИКНОВЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ. С практической точки зрения, "женский" фактор оказывает столь сильное влияние, что происходит размывание критериев достоверности эффективности лечебных методик у мужчин. Поэтому, БОЛЬШИНСТВО АВТОРОВ ОЦЕНИВАЕТ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ПО УЛУЧШЕНИЯМ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (СПЕРМОГРАММЫ И Т. Д.) И ЛИКВИДАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ОЧАГОВ И СОСТОЯНИЙ.

Стимуляция выработки сперматозоидов должна проводиться длительно, не менее 1,5-2 месяцев (т. к. процесс образования сперматозоида из стволовых клеток длится 74 дня).

Тактическая последовательность лечебных мероприятий представляет собой следующие мероприятия:
1. Санация при наличии воспалительных процессов в половых органах, медикаментозная стимуляция сперматогенеза и функции придаточных половых желез, после чего в течение 3-4 месяцев пара живет регулярной половой жизнью.
2. При отсутствии беременности - инсеминация спермой мужа (м. б. на фоне медикаментозной стимуляции) в течение 3-4 циклов.
3. При отсутствии беременности - экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), оплодотворение, путем принудительного введения сперматозоида в яйцеклетку в центрах ЭКО (ИКСИ) или инсеминация спермой донора. Возможно использование этих методик даже при нормальных (высоких) показателях спермограммы.

Назначаемое лечение включает в себя следующие группы:
А) Нормализация среды обитания и образа жизни мужчины;
Б) Биостимуляция сперматогенеза и функции придаточных половых желез;
В) Гормонотерапия;
Г) Оперативное лечение;
Д) Использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), включающих в себя инсеминации спермой мужа или донора, ЭКО, ИКСИ.

2. Необходимо исключить или снизить влияние всех негативных факторов, влияющих на организм мужчины (гипертермия, излучение, курение, употребление алкоголя и т. д. и т. п.). При этом необходимо помнить, что конечно можно рекомендовать мужчине "здоровый образ жизни", но рассчитывать на выполнение этой рекомендации в полном объеме нереально. Влияние негативных экологических факторов полностью ликвидировать также невозможно. Питание должно быть легкоусвояемым и полноценным.

3. Нормализация ритма половой жизни по частоте (не реже 2 раз в неделю, без длительных перерывов), отсутствие посторонних половых контактов или надежная изоляция (использование презерватива, гигиенические мероприятия после коитуса).

4. Необходимо учитывать день наступления овуляции у жены по срокам, базальной температуре, данным УЗИ-мониторинга (отсутствие алкоголя неделю до овуляции, в районе овуляции половые контакты однократные через день, после чего женщина должна 15-30 минут полежать на спине с приподнятым тазом).

5. Поливитаминный комплекс необходимо назначать прерывистыми курсами по 15-20 дней в течение 2-3 месяцев. Параллельно для усиления воздействия возможно назначение отдельных витаминов (например, витамина Е, аевита и т. д.).

6. Полиметаллический комплекс, входящий в состав многих поливитаминов также может оказывать положительное воздействие на процесс сперматогенеза. Особенно эффективными являются цинк и селен. Возможно также назначение цинка окиси или цинка сульфата в порошках (нет однозначного мнения, насколько хорошо усваивается и усваивается ли вообще химически связанный цинк и в каком виде лучше). Многие авторы считают, что биологически связанный цинк усваивается лучше, поэтому рекомендуется назначение тыквенных семечек (по маленькой горсточке в день 2-2,5 месяца).

7. Улучшение микроциркуляции достигается назначением трентала в умеренных дозировках и аналогичных ему препаратов.

8. Спеман (спеман-форте), представляющий собой комплекс трав, металлов, поливитаминов и биологически активных веществ назначается по 2 таблетки 3 - 4 раза в день в течение 2 месяцев. Вместо спемана может назначаться тентекс в тех же дозировках (разжевать и запить молоком или щелочной минеральной водой).

9. Мед может назначаться по 1 столовой ложке 2-3 раза в день (при отсутствии аллергических реакций). Лучше использовать мед с одного растения (гречишный, липовый). Нельзя нагревать мед перед употреблением выше 60оС, разводить его в горячей воде, т. к. при этой температуре начинают разлагаться биологически активные вещества.

10. Биостимулирующая терапия настойками аралии,элеутерококка, пнтокрина и т. п. может проводиться прерывистыми курсами по 10-15 дней в умеренных (лучше - субклинических) дозировках.

11. Гормонотерапия мужчины при бесплодном браке должна проводиться только в случае снижения количественных и качественных показателей сперматозоидов. Необходимо помнить, что мужчина - существо ГОРМОНАЛЬНО СТАБИЛЬНОЕ и любое изменение гормонального фона является для него, в принципе, патологическим состоянием. В соответствии с принципами прямой и обратной связи происходит изменение концентрации не только вводимого гормона, но и всех остальных (в большей или меньшей степени). Существует несколько основных вариантов воздействия на гормональный фон мужчины, зависящие от варианта патологического состояния гормонального статуса - первичный (гипергонадотропный) гонадизм или вторичный (гипогонадотропный). Несмотря на громадное число публикаций, подтверждающих эффективность гормонотерапии при бесплодном браке, МЫ РЕКОМЕНДУЕМ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ЭТИМИ МЕТОДИКАМИ ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО И ТОЛЬКО В СЛУЧАЯХ ЗНАЧИТЕЛЬНОГО УХУДШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СПЕРМОГРАММЫ И/ИЛИ ДОСТОВЕРНО УСТАНОВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ ГОРМОНАЛЬНОГО ФОНА. В значительном проценте случаев при неадекватно назначенной (а иногда и при адекватно назначенной) гормонотерапии отмечается ухудшение (временное или стойкое) количественных и качественных показателей эякулята. В монографии Дж. Пеперелла и Б. Хадсона "Бесплодный брак" (1986) на основании большого числа наблюдений оценена эффективность различных вариантов гормонотерапии у мужчин по частоте наступления беременности у жен. Наибольший удельный вес наступления беременности был отмечен в КОНТРОЛЬНОЙ группе пациентов, НЕ ПОЛУЧАВШИХ ЛЕЧЕНИЯ. Однако мы считаем, что ОБОСНОВАННОЕ назначение гормонотерапии может быть достаточно эффективным средством лечения. В большом количестве публикаций предлагаются разнообразные схемы гормонотерапии мужчин при бесплодном браке. С нашей точки зрения при невозможности полноценного комплексного гормонального обследования пациента возможно только крайне осторожное использование андрогенов в качестве заместительной терапии. Препараты тестостерона (тестостерон-пропионат, тестенат, тестобромлецит, сустанон-250, омнадрен-250, андриол, провирон) могут назначаться при выраженной гипоандрогении в умеренных количествах (чтобы по принципу обратной связи не привести к снижению выработки эндогенного тестостерона). Эти препараты оказывают влияние не только на процесс сперматогенеза, но и улучшают функцию придаточных половых желез (за счет улучшения качества семенной жидкости происходит улучшение качественных параметров сперматозоидов). На фоне применения этих препаратов возможно угнетение процесса сперматогенеза за счет торможения выработки гонадотропинов передней долей гипофиза. Андрогены надпочечникового происхождения (метандростенолон (неробол), ретаболил, нероболил и др.) оказывают сильный анаболический эффект, улучшая тем самым состояние организма в целом и процесса сперматогенеза в частности. При вторичном гипогонадизме с дефицитом лютеинезирующего гормона (ЛГ) возможно применение хорионического гонадотропина и его производных (хориогонина, прегнила, профази и т. д.). При дефиците фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) применяют менопаузальный гонадотропин и некоторые другие препараты. Препараты хумегон и пергонал в своем составе содержит фолликулостимулирующий и лютеинезирующий гормоны. При гипофизарной недостаточности возможно введение префизона - экстракта передней доли гипофиза. Стимуляцию функции гипоталамо-гипофизарной системы проводят кломифеном, кломифен-цитратом, клостильбегитом и др. При нарушении функций желез внутренней секреции необходимо проводить соответствующую гормональную коррекцию (лечение проводит эндокринолог).

12. Оперативное лечение по показаниям проводится в условиях урологического (хирургического) отделения стационара. На абулаторно-поликлиническом приеме необходимо проведение полноценной комплексной диагностики, санация выявленных воспалительных процессов, подготовка пациента к плановой госпитализации. После оперативного вмешательства необходимо проведение контрольных (сравнительных) анализов для оценки эффективности проведенного лечения. Нередко в послеоперационном периоде проводится максимально активная стимулирующая терапия и/или использование вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) для непосредственного получения беременности.

13. Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) включают в себя следующие варианты получения беременности:

* Инсеминация спермой мужа (ИСМ, ИОМ) проводятся, как правило, в условиях гинекологического приема, центров планирования семьи, центров экстракропорального оплодотворения (ЭКО). В качестве подготовки возможна медикаментозная стимуляция сперматогенеза в течение 1,5 - 2 месяцев перед инсеминациями. Методика заключается в получении эякулята мужа в стерильную посуду и введение ее в зону цервикального канала или полость матки. Существуют различныме варианты предварительной обработки эякулята перед введением для улучшения количественных и/или качественных параметров сперматозоидов, удаления микроорганизмов и антител с их поверхности. Эффективность методики по данным разных авторов колеблется от 0 до 30 % и более. Наиболее объективными являются цифры 10-15 %. Возможно использование нативного эякулята или кроиконсервированных сперматозоидов мужа.

* Инсеминация спермой донора (ИОД, ИСД) проводится аналогично ИОМ, однако в силу хорошего качества эякулята не требует дополнительной его обработки. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАТИВНОЙ СПЕРМЫ ДОНОРА КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО. Возможно только использование криоконсервированного эякулята не ранее, чем через 6 месяцев после его получения (после получения контрольных анализов донора на ВИЧ и гепатит). Вероятность возникновения беременностипри ИОД составляет обычно 30-50 %.

* Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) проводится в специально оборудованных центрах и заключается в лапароскопическом получении яйцеклеток из гиперстимулированного яичника женщины, к которым добавляется эякулят мужа (донора). Оплодотворенные яйцеклетки в количестве 1-5 штук (оптимально - 2-3) вводятся в полость матки. Таким образом удается исключить трубный фактор беременности. Показатели эякулята (количество и качественные параметры сперматозоидов) могут быть при этом достаточно низкими. Эффективность методики колеблется в районе 15-20-30 % беременностей при однократном проведении. Вызывают серьезное сомнение в достоверности показатели 50 % и выше, предлагаемые некоторыми центрами ЭКО. Стоимость одного переноса (однократного проведения ЭКО) составляет 30-45 тыс. рублей и поэтому экономически недоступна подавляющему большинству пар, обращающихся по поводу бесплодного брака.

* Инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ) проводится как и ИОД, Методика используется при наличии единичных мало- или неподвижных сперматозоидов, которые не способны самостоятельно проникнуть в яйцеклетку. Производится принудительное введение (инъекция) сперматозоидов в несколько яйцеклеток и введение их в полость матки для получения беременности. Эффективность (вероятность получения беременности) несколько ниже и составляет 10-15-18 %. Стоимость ИКСИ составляет около 60 тыс. рублей, поэтому использование данной методики (а тем более многократно) недоступно большинству пар.

* Возможны различные варианты донорства при ВРТ

- использование спермы донора;

- использование ооцитов (яйцеклеток) донора;

- донорство эмбрионов (используется уже оплодотворенная криоконсервированная яйцеклетка);

- суррогатная мать - женщина, вынашивающая оплодотворенную яйцеклетку реципиентки (производится процедура экстракорпорального оплодотворения с переносом эмбрионов в матку суррогатной матери).

14. Усыновление при невозможности или неудачных попытках получить беременность в браке является крайним выходом, доступным абсолютно всем парам, желающим иметь детей. Существуют стандартные юридические и организационные процедуры, позволяющие достаточно быстро решит проблему подобным образом. НЕОБХОДИМО КАЖДОЙ ПАРЕ, ПРОХОДЯЩЕЙ ОБСЛЕДОВАНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ ПО ПОВОДУ БЕСПЛОДИЯ НАПОМИНАТЬ О ВОЗМОЖНОСТИ УСЫНОВЛЕНИЯ КАК ОБ ОДНОМ ИЗ СПОСОБОВ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМЫ БЕСПЛОДНОГО БРАКА. При этом, мы рекомендуем когда речь идет об инсеминации спермой донора или усыновлении обязательно объяснить мужчине, что "… отцом ребенка является не тот мужчина, от которого возникла беременность, а тот кто его воспитал".

В заключение мы считаем нужным добавить, что реально рассчитывать на получение беременности после проведения тщательного обследования и полноценного лечения могут далеко не все пары. И мужчина, и женщина должны быть готовы к упорной работе (диагностической, лечебной), при этом совершенно отчетливо осознавая возможную ее неэффективность. Врач обязательно должен психологически подготовить пару к такому негативному исходу многомесячной (иногда - многолетней) работы.

Комментарии :

Комментариев нет