Библиотека / Мужское бесплодие. / Трактовка результатов исследования эякулята.

Оценка и стандартизация данных исследования эякулята.
Автор : Уролог Белов А.Б.
Дата публикации : 2006-10-31 03:19 Посмотреть или добавить комментарии : ()
Оценка пользователей : 0
Для корректной оценки полученных результатов, необходимо, в первую очередь, определиться с нормами.

По литературным данным нормы показателей количества и качественных характеристик сперматозоидов колеблются в очень широких пределах: от 15-20 млн. сперматозоидов в 1мл (R. J. Pepperel, B. Hudson, C. Wood 1980) до 60 млн./мл. (Кунин М. А. 1962, Каган С. А. 1969, Тиктинский О. Л. 1985). Причем, для проведения ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) достаточно и 10 млн./мл, а для ICSI (эндоцитоплазматического введения сперматозоида в яйцеклетку) необходимы единичные неподвижные сперматозоиды. Нормы подвижности сперматозоидов достигают по данным разных авторов 70-80 % (Каган С. А. 1971).

В настоящее время наиболее корректными являются нормативы, предложенные ВОЗ (1992г.). Данные получены после статистической обработки результатов деятельности нескольких десятков самых крупных мировых центров, занимающихся проблемами бесплодного брака.

* объем эякулята
- не менее 2,0 мл;

* pН
- 7,2 - 7,8;

* разжижение
- не позднее 60 мин;

* концентрация сперматозоидов
не менее 20 млн./мл и не более 200 млн./мл;

* общее количество сперматозоидов
- не менее 40 млн. во всем объеме эякулята;

* подвижность
- не менее 50 % с прогрессивным движением вперед (категории А и В) или не менее 25 % с быстрой линейной прогрессией (категория А);

* морфологическое состояние сперматозоидов
- не менее 50 % морфологически нормальных;

* не менее 30 % сперматозоидов сохраняют жизнеспособность
в течение 24 часов;

* агглютинация сперматозоидов
не выявляется,

* содержание лейкоцитов
менее 1 млн./мл.

Впервые совершенно невнятно установленное время проведения исследования "после разжижения эякулята" (которое может составлять и 30 секунд и 6 часов) было заменено на конкретное: ЧЕРЕЗ 1 ЧАС ПОСЛЕ ПОЛУЧЕНИЯ ЭЯКУЛЯТА. При этом о стандартизации проведения исследования по температуре хранения не было сказано ни слова. Подразумевалась, видимо, "комнатная" температура, составляющая, условно, 200С (практически - от 140С зимой до 300С летом). А качественные показатели сперматозоидов, между прочим, снижаются по параболе, и она тем круче, чем выше температура хранения эякулята.

Поэтому, для получения ДОСТОВЕРНЫХ и СРАВНИМЫХ МЕЖДУ СОБОЙ показателей необходима СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ ПО ВРЕМЕНИ И ТЕМПЕРАТУРЕ ХРАНЕНИЯ ЭЯКУЛЯТА. От этих условий и будут зависеть нормы качественных параметров сперматозоидов.

Общее количество сперматозоидов в эякуляте - это основной критерий оценки сперматогенной функции канальцевой системы яичек.

ДЛЯ ТОГО, ЧТОБЫ "ДОБРАТЬСЯ" ДО ЯЙЦЕКЛЕТКИ, СПЕРМАТОЗОИД ДОЛЖЕН ПРОЙТИ ВЕСЬ ПУТЬ ПО "ТРУППАМ" СВОИХ "ДРУЗЕЙ". ПОЭТОМУ ПРИ СНИЖЕНИИ ОБЩЕГО КОЛИЧЕСТВА СПЕРМАТОЗОИДОВ ВЕРОЯТНОСТЬ БЕРЕМЕННОСТИ РЕЗКО ПАДАЕТ.

Что касается динамики норм общего количества сперматозоидов с исторической точки зрения, то необходимо сказать, что имеется тенденция к снижению нижней границы нормы и составляет на сегодняшний день, как уже было сказано выше, 40 млн. во всем эякуляте. Согласно статистическим данным во всех странах отмечается прогрессивное снижение нормы количества сперматозоидов, составляющее 2 % в год.

Для более точной оценки сперматогенной функции канальцевой системы яичек (как и любой другой продуцирующей ткани) можно определять количество вырабатываемого продукта на единицу объема этой ткани в единицу времени (количество сперматозоидов, вырабатываемых 1 см3 ткани яичка (т. к. основной объем яичка составляет именно канальцевая система) в сутки). По нашим данным нормой является выработка сперматозоидов не менее 0,5 млн./см3. сут. Этот показатель будет снижаться при воздержании более 5,5 сут, т. к. часть сперматозоидов начинает разлагаться в семенных пузырьках. Кстати, этот факт говорит об ограниченной способности организма к "складированию" выработанных сперматозоидов, поэтому ЧРЕЗМЕРНО ДЛИТЕЛЬНОЕ ВОЗДЕРЖАНИЕ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ НАИБОЛЬШЕГО КОЛИЧЕСТВА СПЕРМАТОЗОИДОВ НЕЭФФЕКТИВНО.

Концентрация сперматозоидов в эякуляте - ЭТО СОБИРАТЕЛЬНЫЙ ПАРАМЕТР РАБОТЫ ДВУХ СОВЕРШЕННО РАЗЛИЧНЫХ СИСТЕМ - СИСТЕМЫ, ВЫРАБАТЫВАЮЩЕЙ КОНЦЕНТРАТ СПЕРМАТОЗОИДОВ (ЯИЧКИ) И СИСТЕМЫ, ВЫРАБАТЫВАЮЩЕЙ ЖИДКУЮ ЧАСТЬ СПЕРМЫ - СЕМЕННУЮ ЖИДКОСТЬ (ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА, СЕМЕННЫЕ ПУЗЫРЬКИ, ПАРА- И БУЛЬБОУРЕТРАЛЬНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ). Этот параметр имеет значение только для оценки количества сперматозоидов, оказывающихся (условно) после семяизвержения в области входа в цервикальный канал (которые, собственно, и начнут движение в полость матки и маточные трубы для оплодотворения яйцеклетки). Подавляющая же часть сперматозоидов, "размазанных" по влагалищу и перемешанных с его кислым содержимым, практически сразу потеряют подвижность и не будут участвовать в процессе оплодотворения. Чрезмерно большой объем семенной жидкости является или вариантом нормы, или признаком раздражения (воспалительный процесс?) простато-везикулярного комплекса.

ЕСЛИ МЫ ХОТИМ ОЦЕНИТЬ СПОСОБНОСТЬ ОРГАНИЗМА МУЖЧИНЫ ВЫРАБАТЫВАТЬ СПЕРМАТОЗОИДЫ, ТО НЕОБХОДИМО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА ИХ ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО, А НЕ КОНЦЕНТРАЦИЮ В 1 МЛ ЭЯКУЛЯТА.

Большой интерес вызывает новый параметр, предлагаемый некоторыми авторами в качестве критического для оценки фертильности эякулята - КОЛИЧЕСТВО СПЕРМАТОЗОИДОВ С ПРОГРЕССИВНЫМ ДВИЖЕНИЕМ ВПЕРЕД В 1 МЛ ЭЯКУЛЯТА. С нашей точки зрения этот параметр должен определяться следующим образом:

КОЛИЧЕСТВО МОРФОЛОГИЧЕСКИ НОРМАЛЬНЫХ СПЕРМАТОЗОИДОВ, ОБЛАДАЮЩИХ СПОСОБНОСТЬЮ К ПОСТУПАТЕЛЬНОМУ ДВИЖЕНИЮ В 1 МЛ ЭЯКУЛЯТА.

Мы считаем, что необходимо проведение исследований, оценивающих степень достоверности, надежности и эффективности данного параметра в сравнении со стандартными используемыми (ОБЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО СПЕРМАТОЗОИДОВ и КОНЦЕНТРАЦИЯ СПЕРМАТОЗОИДОВ В 1 МЛ ЭЯКУЛЯТА).

Если объем эякулята слишком низкий, это может говорить о том, что:
1. собран не весь объем (неполное семяизвержение);
2. часть эякулята не попала в баночку;
3. нарушена функция или анатомическое строение придаточных половых желез;
4. вариант анатомо-физиологической нормы.

Если объем эякулята слишком большой, то это говорит о гиперфункции придаточных половых желез вследствие, как правило, воспалительных процессов или же об индивидуальных анатомо-физиологических особенностях данного конкретного пациента.

Вязкость эякулята определяется при проведении исследования (через 1 час после получения эякулята). Нельзя путать вязкость и процесс свертывания и разжижения эякулята после его получения. При динамическом исследовании вязкость эякулята слегка уменьшается, но, как правило, полного разжижения не происходит. Повышенная вязкость эякулята препятствует свободному продвижению в ней сперматозоидов и, следовательно, затрудняет их проникновение в цервикальный канал (т. е. снижает вероятность наступления беременности). Кроме того, высокая вязкость может быть следствием (или первопричиной) застойных явлений в зоне простато-везикулярного комплекса. Высокая вязкость эякулята, особенно сохраняющаяся при динамическом наблюдении, может привести к дефектам определения количественных параметров сперматозоидов (из-за невозможности их гомогенного размешивания) и/или снижения их подвижности и скоростных параметров из-за механической травматизации в процессе разведения.

Щелочная реакция рН эякулята - 7,2-7,8, способствует поддержанию подвижности сперматозоидов и, частично, компенсирует кислую среду влагалища (рН 4,0-4,2) до их проникновения в цервикальную слизь (рН 5,0). Значительное изменение рН является, как правило, косвенным признаком различных состояний или патологии (длительная мастурбация, воспалительные процессы в простато-везикулярном комплексе и т. п.), не имеет принципиального диагностического значения и не влияет на выбор методов лечения.

Подвижность сперматозоидов и их скоростные параметры непосредственно после получения эякулята в зависимости от качества проведенного лабораторного исследования трактуются по-разному. Мы уже рассмотрели влияние температуры хранения эякулята и времени проведения исследования на эти показатели. Необходимо понимать, что при проведении этого исследования мы оцениваем, как бы, "стартовые" параметры сперматозоидов, т. е. какой процент от общего количества сперматозоидов начнет движение в сторону яйцеклетки. Подвижность сперматозоидов при первом просмотре позволит уточнить, какая их часть способна к прогрессивному движению вперед, т. е. начнет продвигаться по цервикальной слизи в сторону полости матки. При снижении этого параметра возможна полная гибель сперматозоидов в процессе "прокладывания пути" к яйцеклетке. Скоростные параметры сперматозоидов являются критерием их нормального состояния (отсутствия негативных воздействий).

Агглютинация сперматозоидов в норме невозможна (сперматозоиды, имеющие (+) заряд, отталкиваются друг от друга) и приводит к "связыванию" сперматозоидов и выключению их из процесса оплодотворения. При наличии данного патологического состояния, необходимо заподозрить аутоиммунные или другие патологические процессы, нарушающие сперматогенез или влияющие на уже выработанные сперматозоиды. Подобное состояние возможно также при наличии воспалительных процессов в зоне простато-везикулярного комплекса. Тип "склеивания" сперматозоидов (хвостами, головками, смешанный) может указывать на особенности поражения (аутоиммунные, нарушения биохимических процессов и т. п.). При динамическом исследовании эякулята с течением времени степень агглютинации, как правило, падает.

Жизнеспособность сперматозоидов позволяет оценить глубину поражения сперматозоидов и помогает в определенной степени прогнозировать эффективность стимуляции их качественных параметров при дальнейшем лечении.

СПЕРМАТОЗОИДЫ СНАЧАЛА ДВИЖУТСЯ, ПОТОМ ОСТАНАВЛИВАЮТСЯ. ЗАТЕМ ПОГИБАЮТ. ЕСЛИ ОСТАНОВИВШИЕСЯ СПЕРМАТОЗОИДЫ ЕЩЕ МОЖНО НАДЕЯТСЯ "ЗАСТАВИТЬ" ДВИГАТЬСЯ, ТО ВЕРОЯТНОСТЬ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОДВИЖНОСТИ "ПОГИБШИХ" СПЕРМАТОЗОИДОВ ПРИ СТИМУЛЯЦИИ ПРОЦЕССА СПЕРМАТОГЕНЕЗА КРАЙНЕ МАЛА.

Иногда снижение жизнеспособности сперматозоидов является следствием временного неблагоприятного воздействия на процесс сперматогенеза или дефектов подготовки или получения эякулята.

Нередко при проведении нескольких исследований эякулята в течение короткого времени имеются значительные расхождения как в количественных, так и в качественных параметрах. Это может быть связано с двумя причинами:

ДАЖЕ ПРИ ОЧЕНЬ ТЩАТЕЛЬНОМ ВЫПОЛНЕНИИ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭЯКУЛЯТА ВЫСОКОКВАЛИФИЦИРОВАННЫМ ЛАБОРАНТОМ РАЗБРОС КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТАВЛЯЕТ НЕ МЕНЕЕ 10 % И РЕЗКО УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИ НАЛОЖЕНИИ ДЕФЕКТОВ (ПОДГОТОВКИ, ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА, ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ).

ЕСЛИ ПРОВОДИТСЯ НЕСКОЛЬКО ИССЛЕДОВАНИЙ ЭЯКУЛЯТА В ТЕЧЕНИЕ КОРОТКОГО ВРЕМЕНИ (ДО 1 МЕСЯЦА), ТО ДЛЯ ОЦЕНКИ КОЛИЧЕСТВЕННЫХ И КАЧЕСТВЕННЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МОЖНО БРАТЬ МАКСИМАЛЬНЫЕ ЦИФРЫ ИЗ РАЗНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ПОДРАЗУМЕВАЯ, ЧТО ХУДШИЕ ДАННЫЕ - ЕСТЬ РЕЗУЛЬТАТ НЕГАТИВНОГО ВЛИЯНИЯ ДЕФЕКТОВ ПОДГОТОВКИ, ПОЛУЧЕНИЯ МАТЕРИАЛА ИЛИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ).

Нормы количества морфологически измененных сперматозоидов в эякуляте у разных авторов значительно отличаются (от 10 до 50%). Надо полагать, что сперматозоиды, обладающие выраженными морфологическими нарушениями, не будут участвовать в оплодотворении и, следовательно, их можно "вычесть" из общего числа подвижных сперматозоидов.

Клетки сперматогенеза в небольшом количестве присутствуют в эякуляте всегда. Повышенное количество клеток сперматогенеза при наличии сперматозоидов в эякуляте свидетельствует о высокой активности процессов их выработки. Наличие клеток сперматогенеза при отсутствии сперматозоидов указывает на секреторный характер поражения, не приведший еще к полной деградации секреторного эпителия в канальцевой системе яичек (что, однако, не исключает одностороннего обтурационного поражения семявыносящих протоков). Их значительное увеличение может наблюдаться или при выраженных острых дегенеративных процессах, или при стимуляции процесса сперматогенеза.

Наличие секреторного эпителия в эякуляте может быть связано с отслоением его в ацинусах предстательной железы. Призматический и многослойный ороговевающий эпителий носят, как правило, уретрогенный характер.

Динамическое исследование качественных параметров сперматозоидов описано и используется уже довольно длительное время. Предлагались различные варианты выбора времени (с момента получения эякулята) для проведения этих исследований. Наиболее эффективным и удобным с практической точки зрения является проведение исследований через 1, 3, 6 и 24 часа после получения эякулята. С учетом снижения качественных параметров сперматозоидов по параболе, постепенное удлинение промежутков между исследованиями дает возможность лучше отследить динамику изменений. Кроме того, при заборе эякулята в районе 8-830 часов утра время проведения динамических исследований как раз укладывается в рабочий день, а последний просмотр производится утром следующего дня. Определяется динамика подвижности сперматозоидов, их скоростных параметров, жизнеспособности, а также агглютинации и вязкости эякулята.

По данным Тиктинского О. Л. средняя длительность сохранения подвижности сперматозоидов (Т 200С) составляет 18 часов. Поэтому исследование подвижности сперматозоидов через 24 часа и проводится не в камере Горяева (с разведением, пипетированием и прочими травмирующими факторами), а в капле. Наличие единичных подвижных и/или колебательных сперматозоидов свидетельствует об их высоких показателях, отсутствие подвижности можно расценить как вариант нормы при сохранении полноценных качественных параметров при просмотрах через 1, 3 и 6 часов после получения эякулята.

Иногда при динамическом наблюдении качественные показатели сперматозоидов через 3 часа такие же или даже выше, чем при исследовании через 1 час после получения эякулята. Это позволяет заподозрить наличие дефекта проведения часового исследования.

Наличие большого количества лейкоцитов в эякуляте - явный признак выраженного воспалительного процесса (средней степени и выше) в зоне простато-везикулярного комплекса (реже - уретры).

Эритроциты в эякуляте в значительном количестве могут появляться после недавнего забора материала из уретры или микротравматизации слизистой уретры в процессе мастурбации (уретрогенные эритроциты). Также возможно наличие эритроцитов из зоны простато-везикулярного комплекса, как признака патологического процесса (воспалительного, онкологического и т. п.) в тканях этих желез.

Комментарии :

Комментариев нет