Пиелонефрит является одним из наиболее распространенных заболеваний почек и мочевых путей, при котором воспалительный процесс развивается не только как первичное, но и как вторичное заболевание. Как правило, вторичный пиелонефрит возникает на фоне поражений почек и мочевых путей, предстательной железы, аномалий развития мочеполовой системы, мочекаменной и других болезней.
Первичный пиелонефрит возникает вследствие заноса инфекции в почечную лоханку и почку уриногенным (восходящим) и гематогенным (нисходящим) путями из различных очагов инфекции, локализующейся в организме (тонзиллит, остеомиелит и др.) [В. Т. Карпухин, 1980; Ю. А. Пытель и др., 1983; О. А. Тиктинский, 1984; Н. А. Лопаткин, 1998]. Инфекция также может проникать в почечную лоханку и почку по межмышечным щелям мочеточника или заноситься рефлюксами — пузырно-лоханочными и пиеловенозными.
Хотя инфекционное начало хронического пиелонефрита общепризнанно, он может развиваться и как неинфекционное заболевание — аллергические, абактериальные пиелонефриты [В. Т. Карпухин, 1980; О. Л. Тиктинский, 1984]. Поэтому большинство урологов считает, что в возникновении пиелонефрита, кроме наличия инфекции, большую роль играют уродинамические и гемодинамические нарушения в почке. При этом из-за неравномерного распределения почечного кровотока происходит гипоксия коры и флебостаз в медуллярном веществе [Ю. А. Пытель и др., 1983; 1994].
Хронический пиелонефрит клинически может протекать бессимптомно или с нерезко выраженными малыми симптомами. Лабораторно он характеризуется лейкоцитурией, эритроцитурией, протеинурией и бактериурией.
В. Т. Карпухин [1980] различал 3 стадии воспалительного процесса в почках при хроническом пиелонефрите по следующим клинико-лабораторным показателям.
Начальная, или легкая стадия заболевания выявляется, как правило, случайно при диспансеризации или других осмотрах в поликлинике. Больной жалуется на общую слабость, повышенную утомляемость, периодически возникающую субфебрильную температуру. В анализах мочи определяется незначительная протеинурия (следы или небольшое количество белка — 0,033—0,099%о), лейкоцитурия (от 2 до 4—6 млн лейкоцитов при подсчете по методу Каковского-Аддиса), иногда обнаруживается эритроцитурия (до 1—2 млн эритроцитов).
Средняя стадия характеризуется более выраженными клиническими симптомами: головные боли, боли в поясничной области, повышение артериального давления, бледность кожных покровов, отечность под глазами, жжение при мочеиспускании. Более чем у 25% больных отмечается повышенная температура тела (особенно осенью и весной), которая обычно держится на субфебрильных цифрах, но изредка достигает 38°С. Анализы мочи у этой группы больных показывают более высокие цифры протсинурии (0,1—0,2%о), лейкоцитурии (6—8 млн лейкоцитов и более), эритроцитурии (3—5 млн эритроцитов); у 7% больных наблюдается макрогематурия.
Что касается тяжелой стадии пиелонефрита, то у таких больных вследствие глубокого поражения функционального эпителия развивается почечная недостаточность, характеризуемая жаждой, сухостью во рту, изостенурией, гематурией, отеками и гипертензией.
По данным радиоизотопной ренографии, при этой патологии наблюдаются три степени нарушений канальцевой и экскреторной функций почек, соответствующих вышеуказанным стадиям заболевания: легкая — длительность фазы секреции 4,3 ± 1,7 мин, период полувыведения контрастного вещества 11,2 ± 2,82 мин; средняя — соответственно 8,9_±_2,39 и 20,8 ± 3,97 мин, тяжелая - 11,0 ± 3,35 и 27,8 ± 5,5 мин.
В последние годы наиболее общепринятой является классификация хронического пиелонефрита, предложенная Н. А. Лопаткиным [1982, 1998], которая учитывает активность фаз воспалительного процесса в почках (см. табл. 1).
Ведущее место в терапии хронического пиелонефрита принадлежит лекарственным веществам, антибиотикам и химиопрепаратам. Однако препараты не влияют в достаточной степени на патогенетические звенья болезни [В. Т. Карпухин, 1980]. По-видимому, это связано с тем, что в биоптате почечной паренхимы и моче из различных участков мочевыводящих путей в 25,8% случаев наблюдается различие микрофлоры и ее чувствительности к антибактериальным препаратам. Поэтому на основании бактериологического исследования мочи из мочевого пузыря судить об истинном возбудителе пиелонефритического процесса не всегда удается. Во многих случаях в развитии хронического пиелонефрита инфекция является лишь пусковым механизмом и исчезает после антибактериальной терапии. Но воспалительный процесс в почках часто имеет тенденцию к дальнейшему прогрессированию. Кроме того, существует определенная трудность в доставке антибактериальных препаратов необходимой концентрации в зону воспалительного процесса из-за наличия грануляционного вала и локальной гиперволемии [Ю. А. Пытель и др., 1994]. Указанные обстоятельства способствуют снижению эффективности антибактериальной терапии при хроническом пиелонефрите.
Длительное применение антибактериальных средств при хроническом пиелонефрите может привести к усилению склерозирования паренхимы почек, развитию ишемии и венозного стаза (антибиотиковые нефросклерозы и другие пиелонефриты), а нарушение кровообращения почек — к появлению в них ишемических очагов и образованию прессорного вещества — ренина [В. Т. Карпухин, 1980]. В результате этого одним из распространенных симптомов данного заболевания является нефрогенная гипертензия. Из-за подобного парадоксального явления (подавление инфекционного агента и отрицательное действие на функциональное состояние почек) невозможно добиться длительной ремиссии у больных хроническим пиелонефритом при медикаментозной терапии, что обусловливает необходимость изыскания других лечеб-ных средств.
Такими лечебными средствами могут быть физиобальнеофакторы. В большинстве случаев для закрепления терапевтического эффекта, полученного в больнице или поликлинике, мы рекомендуем посылать больных на курортное лечение. В основном для этих целей служат бальнеотерапевтические курорты, на которых наряду с питьем минеральной воды больным назначают лечебные минеральные ванны, грязи, а также применяют другие естественные и преформированные факторы. Но следует отметить, что на курортное лечение больные поступают из поликлиник и урологических стационаров с установленным диагнозом, длительным анамнезом, после продолжительного и порой безуспешного лечения химиопрепаратами или антибиотиками, нередко с аллергическим фоном и отрицательными реакциями на лекарственные вещества.
Комментарии :
Комментариев нет