Библиотека / Урология / Изменения мочевой системы при беременности.

Что нужно знать каждой беременной женщине, особенно страдающей заболеваниями почек.
Автор : Уролог Белов А.Б.
Дата публикации : 2006-10-30 22:11 Посмотреть или добавить комментарии : ()
Оценка пользователей : 0
Механические, нейрогуморальные, токсические и эндокринные факторы вызывают сложные анатомо-функциональные изменения в мочевой системе во время беременности.

Ограниченная в движении матка мешает нормально функционировать соседним органам. Меньше страдает прямая кишка, так как она легко смещается, а мочевые органы с трудом приспосабливаются к новому положению. Однако обычно организм женщины в период беременности легко справляется с этими нарушениями.

Беременность, даже физиологическая, сопровождается функциональными изменениями мочевой системы, на которую возложена важная роль: выводить продукты обмена матери к плода. При этом увеличивается почечный кровоток и клубочковая фильтрация примерно на 35—40%, гемодинамические же изменения в почках выражены нерезко.

Известно, что функция почек зависит от гемодинамических особенностей общего круга кровообращения. Она нарушается с 5—6-й недели беременности, постепенно прогрессирует и достигает максимума к VI—VII мес, а затем остается стабильной. Н. И. Пахмурная (1966) показала, что у беременных за счет повышения фильтрации и уменьшения реабсорбции воды и натрия появляется полиурия. Диурез возвращается к норме в сроки от 13 до 28 нед беременности, затем наступает олигурия.

В середине беременности фильтрация остается на сравнительно высоком уровне, а процессы реабсорбции усиливаются. Это влечет за собой снижение диуреза и выделения натрия по сравнению с I триместром беременности, в последние недели беременности реабсорбция натрия и воды еще возрастает. При этом уменьшается клубочковая фильтрация, что ведет к еще большему снижению диуреза и выделению натрия.

М. М. Шехтман (1980) считает, что задержка в организме натрия и воды связана не только с уменьшением клубочковой фильтрации, но и увеличением канальцевой реабсорбции почек.

Итак, диурез в течение беременности претерпевает фазные изменения. Он увеличивается в I триместре, возвращается к исходным величинам во II триместре и уменьшается в конце беременности.

Во время беременности клубочковая фильтрация глюкозы увеличивается в 8—10 раз, достигая максимума к 10—11 нед, что может явиться причиной преждевременных родов.

В связи с недостаточным снабжением почек кислородом появляется протеинурия — один из характерных признаков позднего гистоза. Ее можно считать физиологической, если она не сопровождается отеками, повышением артериального давления и появлением форменных элементов в осадке мочи, а количество белка не превышает 0,3—0,5 г/л.

Повышенная проницаемость почечного эпителия наблюдается у рожениц, причем количество белка зависит от длительности родового акта. Одновременно повышается количество цилиндров в моче, в среднем на 35—40%.

После родов протеинурия и цилиндрурия исчезают, причем тем скорее, чем меньше они были до родов.

В ранние сроки беременности уровень мочевой кислоты в сыворотке крови снижается примерно на 25%, а возвращается к исходной концентрации в последнем триместре.

Клиренс креатинина и результаты водных и солевых нагрузочных проб во время беременности существенно не изменяются. Зависят они от изменения массы крови, минутного объема сердца, эндокринных и обменных факторов.

Характерным для беременности является значительное расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, которое начинается в I триместре, достигает максимума на V—VIII месяце и остается в течение 12—14 нед после родов.

Уродинамические изменения более выражены у первородящих вследствие большей упругости брюшной стенки. В расширенной чашечно-лоханочной системе вместо 3—5 мл мочи скапливается до 150 мл и более “остаточной мочи”.

Мочеточники в верхней трети петлеобразно изгибаются, достигая в диаметре 20—30 мм, а в нижних отделах отклоняются от средней линии кнаружи, образуя “дугу”. Механизм ее образования довольно простой: тазовые отделы мочеточников смещаются вместе с брюшиной, с которой они тесно связаны. Дистальные концы мочеточников малоподвижны в виду развития соединительной ткани в пузырно-влагалищной перегородке, которая фиксирует их с шейкой матки.

Изменения чаще выражены с правой стороны, так как матка в период беременности имеет тенденцию отклоняться в эту сторону.

Асимметрия поражения в определенной степени связана с неодинаковым перегибом мочеточников через подвздошные сосуды. Правый мочеточник перекрещивает артерии и вены почти под прямым углом, а левый вначале пересекает артерию, а затем вену.

Причину более частых изменений мочевого тракта справа J. С. Clark (1964) объясняет варикозным расширением яичниковых вен, пересекающих и сдавливающих мочеточник на уровне I крестцового позвонка, a I. A. Roberts (1971) —большой подвижностью правой почки и короткой почечной веной, что затрудняет пассаж мочи.

Следует обратить внимание и на то, что верхние мочевые пути слева защищены от давления увеличенной матки сигмовидной ободочной кишкой.

Заслуживает интерес еще одно обстоятельство, на которое указывал А. П. Фрумкин (1931), а именно: мочеточники во время беременности “растут”. Таким образом, они становятся шире и длиннее.

С 10—12 нед и почти до 30—32 нед беременности постепенно снижаются мышечный тонус и сократительная активность мочеточников. Непосредственно перед родами наступает стабилизация. Следовательно, абдоминальные отделы мочеточников расширены в ранние сроки беременности. Постепенно дилатация увеличивается, достигая максимума во второй ее половине. Согласно мнению W. Stoeckel (1938), это предохранительные шлюзы, препятствующие чрезмерному скоплению мочи в чашечно-лоханочной системе.

В патогенезе гидроуретеронефроза играют роль и кавернозоподобные сосудистые образования, расположенные в инстрамуральном отделе мочеточников. Во время беременности они набухают, что вызывает сдавление мочеточников и нарушение тонуса. Слизистая оболочка мочеточников становится отечной, мышечная оболочка — гипертрофированной, причем процесс распространяется и на околомочеточниковое пространство. Эти изменения примерно такие же, как и в мышцах матки и влагалища, но в данном случае гипертрофия сочетается с дилатацией мочеточников. И, наконец, переполненный мочевой пузырь в результате образования острого угла у места впадения в него мочеточников затрудняет отток мочи из верхних мочевых путей и тем самым способствует их расширению.

У беременных наблюдаются более редкие сокращения мочеточников (через каждые 5—15 с, а в норме — через 3—5 с), что отчетливо видно во время цистоскопии. Н. Tulcer и соавт. (1971) у 119 из 328 беременных выявили уродинамические нарушения верхних мочевых путей, причем у 52 они появились после кратковременной ходьбы.

В нарушении уродинамики верхних мочевых путей имеют значение и гормональные факторы. На это впервые указали Saido и Jung в 1931 г. С возрастанием количества гормонов, особенно фолликулярного, расширяются почечные лоханки и мочеточники. Расширение исчезает в послеродовом периоде. Гормоны оказывают тормозящее действие на мочеточники, понижают амплитуду и частоту сокращений, а также ослабляют мышечный тонус.

Гормональное влияние на организм оказывает материнская поверхность плаценты. После удаления плаценты исчезает дилатация мочевых путей.

В организме беременных существенно изменяется гормональный баланс. Л. С. Персианинов и соавт. (1972) выявили увеличение секреции основных гормонов: эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов. Происходят изменения в соотношении других гормонов. Ю. А. Пытель и соавт. (1976), Н. Melchior и соавт. (1975) придают изменению гормонального баланса основную роль в генезе развития гидроуретеронефроза.

Влияние механического фактора преобладает на VI— VII мес беременности, когда матка выходит за пределы малого таза, и прекращается к 5—7-му дню после родов, когда она возвращается на обычное место. У большинства женщин после родов восстанавливается нормальная функция мочевых органов.

H. L. Kretschmer (1941) показал, что тонус мочеточников у 59% родильниц нормализуется к концу 2-й недели после родов, у 34% —в течение 6 нед, а у остальных 7%—в течение 12 нед. По нашим данным, полное возвращение мочевых путей к норме в среднем происходит к концу 16-й недели после родов. Если мочеточники после указанного срока остаются расширенными, следует предполагать другие причины, которые устанавливают при урологическом обследовании. Однако необходимо отметить, что, несмотря на резко выраженный двусторонний гидроуретеронефроз, субъективные симптомы у большинства беременных отсутствуют.

В крайне редких случаях во время беременности наступает полная обструкция мочеточников. С. Levitt и J. Ingram (1974) сообщили о 23-летней женщине, у которой во время повторной беременности развилась острая почечная недостаточность в результате полного пережатия мочеточников, потребовавшая не только прерывания беременности, но и удаления матки.

Таким образом, гормонально-токсические факторы являются основной причиной изменений в мочеточниках у беременных, а механические моменты только усиливают это состояние. В результате нарушается уродинамика мочеточника и создаются условия для развития рефлюкса. После родов происходит постепенное исчезновение изменений верхних мочевых путей, которое задерживается при развитии воспалительного процесса. Эти же факторы влияют на функцию мочевого пузыря. При этом дизурические явления у 20—25% беременных появляются в первые недели беременности, т. е. когда матка не оказывает механического давления на мочевой пузырь.

Мочеиспускание может быть затрудненным, а иногда наступают недержание и даже задержка мочи, что связано с ретрорефлексией матки.

У женщин почти всегда имеется вдавление задней стенки мочевого пузыря, вызванное маткой, даже неизмененной в размере, что можно видеть при цистоскопии. Во время беременности вдавление увеличивается, приближая пузырь к лобковому симфизу. Цистоскопическая картина меняется в зависимости от срока беременности. Изменения в мочевом пузыре заметны уже в первые 3—4 нед беременности, но особенно четко вырисовываются к 10—12 нед.

В результате венозного застоя развивается отек слизистой оболочки мочеиспускательного канала, распространяющийся на мочевой пузырь. Во второй половине беременности развивается гидроуретеронефроз. Выше уже указывалось, что больше страдает правая сторона, так как мочеточник впадает в мочевой пузырь под более острым углом. Иногда такие изменения можно видеть и в первой половине беременности, что обусловлено главным образом нервными и эндокринными факторами. Об этих изменениях в мочевой системе беременных всегда нужно помнить при проведении инструментальных исследований.

Таким образом, на основании цистоскопической картины можно установить ранние сроки беременности.

В течение всего периода беременности слизистая оболочка мочевого пузыря отечна. Она теряет свой обычный блеск, что связано с гиперемией органов брюшной полости и малого таза, и видны отдельные участки кровоизлияния. В последние месяцы беременности имеется обилие вен в виде извилистых варикозных узлов, особенно в области мочепузырного треугольника, так называемый геморрой мочевого пузыря. Межмочеточниковая складка гипертрофирована, устья мочеточников набухшие и зияют. Иногда возможен разрыв расширенных вен мочевого пузыря и тогда наступает гематурия, причем она бывает настолько интенсивной, что представляет опасность для жизни беременной женщины.

Комментарии :

Комментариев нет