Правый надпочечник основанием примыкает к верхнему полюсу правой почки, задней поверхностью - к поясничной части диафрагмы, передней - к задней нижней поверхности печени, медиальным краем - к нижней полой вене, при этом печень играет роль акустического окна.
Левый надпочечник располагается обычно ниже правого, нижний край его достигает хвоста поджелудочной железы и сосудов селезенки. Передняя поверхность левого надпочечника обращена к желудку. Акустическим окном для его визуализации является селезенка. Надпочечники закладываются на пятой неделе беременности из мезодермы задней брюшной стенки. Корковое вещество начинает функционировать на тринадцатой неделе внутриутробного развития, мозговое - после рождения ребенка. Основную часть надпочечников новорожденных составляет корковое вещество, масса которого значительно уменьшается после первого года жизни ребенка, и истинное корковое вещество в виде тонкого наружного слоя окончательно формируется к концу третьего года жизни. Размеры надпочечников у новорожденнных могут более чем в десять раз превышать таковые у взрослых. К концу третьего года они значительно уменьшаются и вновь увеличиваются за счет коркового вещества в пре- и пубертатный периоды. И сохраняют стабильные размеры до старости, когда в них начинаются атрофические процессы. В среднем размеры надпочечников взрослого человека составляют 5х3х0,4 см, масса 8 г. Форма их различна: правый надпочечник напоминает треугольник, левый - полулуние. Надпочечники покрыты соединительно-тканной капсулой, отростки которой идут вглубь железы в виде перегородок и, располагаясь параллельно поверхности разделяют железу на зону. В корковом веществе надпочечников различают три зоны: наружная клубочковая зона, средняя пучковая зона и внутренняя сетчатая зона коркового вещества. Каждая из этих зон отличается гистологическим строением и продуцирует различные гормоны.
Клубочковая зона очень тонкая, она состоит из сочетания мелких эпителиоидных клеток и крупных клеток с большим количеством липидов. В клубочковой зоне синтезируется основной гормон минералокортикоидного действия - альдостерон.
Средняя пучковая зона наиболее широкая. Состоит из тяжей крупных, кубических или полигональных клеток с большим количеством липидов, одним или двумя ядрами и вакуолизированной цитоплазмой. Клетки пучковой зоны секретируют в основном гормоны глюкокортикоидного действия - кортизол, кортизон.
Сетчатая зона коркового вещества прилегает к мозговому веществу надпочечников, клетки ее небольшого размера с включениями пигмента и липидов. Они сгруппированы в виде тяжей, которые, переплетаясь, создают подобие сети. В сетчатой зоне продуцируются мужские и женские половые гормоны - тестостерон, эстрадиол, эстрон и прогестерон.
Мозговое вещество составляет примерно пятую часть надпочечника, оно состоит из крупных клеток с гранулами хромаффинов, хорошо окрашиваемых солями хрома. Клетки эти формируются в овальные образования или тяжи и секретируют катехоламины - адреналин, дофамин. норадреналин.
Надпочечники снабжаются кровью из нижней диафрагмальной артерии, дающей начало верхней надпочечниковой артерии, а также из средней и нижней надпочечниковой артерии, отходящих от аорты и почечной артерии соответственно. Венозная кровь надпочечников собирается в центральную вену, которая, выходя из левого надпочечника, впадает в почечную, а из правого - в нижнюю полую вену.
Надпочечники иннервируются ветвями большого чревного нерва, почечного чревного и надпочечного сплетений, получающих импульсы от центров, расположенных в коре и гипоталамической области головного мозга, и, при участии ацетилхолина, гистамина, никотина ионов кальция, способствуют выделению катехоламинов из секреторных гранул хромаффинных клеток мозгового вещества. На корковое вещество нервные ветви оказывают только трофическое действие.
Основным регулятором продукции и выделения глюкокортикоидов, эстрогенов, андрогенов и в меньшей степени минералокортикоидов является гормон передней доли гипофиза - кортикотропин. Свое действие он оказывает, влияя на поступление из плазмы, синтез непосредственно в надпочечниках и дальнейшее преобразование в гормоны общего для всех стероидных соединений предшественника - холестерина.
Секреция альдостерона зависит от активности юкстагломерулярного комплекса почек, содержания ионов калия и простагландинов в сыворотке крови.
Методика визуализации надпочечников
Возможность визуализации надпочечников по данным Демидова: правый надпочечник - 91% случаев, левый - 54% случаев. Эхографически в норме у здорового человека можно определить только зону, в которой находится надпочечник, так как в норме ткань надпочечника взрослого человека по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, в толще которой расположены надпочечники.
Исследование правого надпочечника начинается с серий продольных сканирований в правой подреберной области приблизительно по передней подмышечной линии. При этом визуализируют правую почку, правую долю печени и нижнюю полую вену. В треугольнике, сформированном этими структурами, чаще всего можно определить надпочечник в виде эхопозитивного образования обычно треугольной формы. При затруднении визуализации надпочечника обследование продолжают при положении пациента лежа на правом боку. Наиболее оптимальное положение датчика для визуализации правого надпочечника при таком положении больного - продольное по средней подмышечной линии.
Левый надпочечник наиболее оптимально визуализируют при положении больного на правом боку путем продольного сканирования по левой средней подмышечной линии. В ряде случаев возможна визуализация его доступом из левого подреберья, однако селезеночный угол толстой кишки, заполненной газом, не всегда делает ее успешной.
Широко распространен доступ к верхним полюсам почек при положении больного на животе или в вертикальном его положении путем серии продольных сканирований в поясничных областях. При заболеваниях, связанных с избыточной продукцией кортикостероидов, при которых наблюдается специфическое распределение подкожной жировой клетчатки преимущественно в поясничной области, визуализация надпочечников из этого доступа затруднительна. Необходимо отметить, что успешно визуализируются надпочечники из дорсального доступа у худощавых пациентов и детей.
Визуализацию надпочечников удобнее всего проводить при полном глубоком вдохе пациента. В этом случае диафрагма смещается книзу и верхние полюса почек становятся доступными исследованиям.
Неизмененный надпочечник представляет собой эхопозитивную структуру треугольной, лентовидной, реже серповидной или конусовидной формы, однородную по эхоструктуре. При этом измеряются длина надпочечника и его передне-задний размер. У детей до 1 года визуализация неизмененных надпочечников трудноосуществима, от 2 до 4 лет - редко, но определяются неизмененные надпочечники, после 5 лет неизмененные надпочечники можно визуализировать практически у всех детей, до пубертатного периода их размеры составляют 10-12 мм по длине и 5-9 мм в передне-заднем измерении. Средние размеры неизмененных надпочечников взрослого человека были приведены выше. У лиц пожилого возраста размеры неизмененных надпочечников практически очень мало отличаются от таковых у лиц зрелого возраста.
Комментарии :
Комментариев нет