В течение жизни все физиологические функции начинают постепенно снижаться. В настоящее время старение организма рассматривается как длительный динамический процесс функциональных и структурных изменений в разных органах и системах, развивающихся задолго до наступления старости.
Возрастной андрогенный дефицит (ВАД) представляет собой связанный со старением клинический и биохимический синдром, характеризующийся типичными симптомами хронической недостаточности системного действия тестостерона (Т) и проявляющийся нарушением функции различных органов и систем, а также снижением качества жизни.
Т — главный половой гормон, неразрывно связанный с организмом мужчины. Он активно влияет на когнитивную, сексуальную функции, либидо, иммунную систему, метаболизм, соотношение жировой и мышечной ткани, на мышечную силу и массу, минеральную плотность костной ткани, процессы заживления ран.
Признаки и симптомы ВАД, связанные с понижением уровня сывороточного Т:
1.Снижение либидо;
2.Ухудшение качества и частоты эрекции, особенно ночной;
3.Трудность достижения и снижение интенсивности оргазма;
4.Уменьшение чувствительности полового члена;
5.Снижение уровня энергии, ухудшение качества жизни: снижение интеллектуальной активности, увеличение усталости, депрессивное настроение, нарушение сна;
6.Снижение мышечной массы тела, ассоциированной с уменьшением ее объема и силы;
7.Увеличение количества висцеральной жировой ткани;
8.Уменьшение волосяного покрова и изменение тургора кожи;
9.Снижение минеральной плотности костной ткани с развитием остеопении, остеопороза и увеличением риска переломов;
10.Анемия.
Наиболее высокий уровень Т у мужчин отмечается в 25—30 лет, затем он начинает снижаться на 1—3% в год. Как следствие — нарушается сперматогенная функция яичек, развиваются явления перитубулярного, а затем тубулярного склероза с облитерацией канальцев. Уровень секссвязывающего гормона (ССГ), наоборот, повышается, что приводит к дополнительному снижению свободной фракции Т и нарушению циркадного ритма секреции (днем концентрация Т соответствует таковой у молодых мужчин в вечернее и ночное время).
Некоторые проявления при нормальном процессе старения напоминают изолированный гормональный дефицит, который успешно восполняется приемом соответствующего гормона. Такой же путь — медицинское вмешательство в развивающиеся при ВАД процессы — позволяет отсрочить некоторые проявления старения.
При постановке диагноза ВАД необходимы тщательный сбор анамнеза и скрупулезное физическое обследование. Как правило, диагностика ВАД бывает запоздалой из-за стертости симптоматики, низкой комплаентности мужского населения и недостаточной осведомленности клиницистов. Большинство проявлений ВАД неспецифичны, однако наиболее значимый его признак — снижение или потеря сексуального влечения (либидо). Этот симптом может быть единственным проявлением недостаточности Т.
Единого мнения о том, на каком уровне нужно поддерживать циркулирующий Т в процессе заместительной терапии (с учетом ее эффективности и безопасности), нет. По данным F. Jockenhovel, необходимо стремиться к концентрации Т в крови, характерной для молодых мужчин; важно избегать суперфизиологического уровня Т. Однако М. Каррузерс, обследовавший более 2000 пациентов с проявлениями ВАД, считает, что попытки установить нормальный уровень андрогенов в плазме крови оправданны лишь при привычно высоком содержании Т, так как только в этом случае мужчины сохраняют активность и хорошее самочувствие. По мнению A. Morales, хотя желательно поддерживать суточный ритм Т, стремиться к этому при проведении заместительной терапии не нужно.
Лечение ВАД должно начинаться только при наличии точного клинического и биохимического подтверждения диагноза. Лучше, если решение о назначении Т-терапии будет принимать врач-андролог, прошедший специальное обучение и разбирающийся в эндокринологии, вопросах фертильности, эректильной дисфункции, психосексуальных проблемах. Вопрос о лечении в каждом конкретном случае решается индивидуально.
В Европе используются внутримышечные инъекции тестостерона энантата, таблетки тестостерона ундеканоата, трансдермальный тестостерон в виде пластыря или геля. Выбор препарата зависит от его фармакокинетики, чувствительности кожи (при аппликации), предпочтений пациента.
Наиболее часто используется инъекционная форма тестостерона энантата (сустанон, делатестрил, тестэнат) или тестостерона ципионата (тестостерон-депо). Регулярные внутримышечные инъекции 250 мг тестостерона энантата каждые 18—28 дней поддерживают необходимый уровень препарата в крови. Недостатками подобного способа введения являются боль и дискомфорт в месте инъекции, а также повышение через 24—48 ч после инъекции уровня Т выше физиологического и снижение его ниже порогового перед следующей инъекцией (подобные перепады влияют на настроение пациентов, их поведение и сексуальную функцию).
Для длительной Т-терапии разработаны пролонгированные формы, когда одна внутримышечная инъекция 1000 мг тестостерона ундеканоата способна нормализовать уровень Т в крови на 3 мес. Данная форма препарата не приводит к росту уровня Т выше физиологического и поддерживает стабильно нормальную его концентрацию в сыворотке крови в течение длительного времени при небольшом количестве инъекций (4 вместо 17 в год). При этом воздействие на плотность костной ткани, эритропоэз и мышечную массу соответствует таковому для остальных форм Т.
Пероральный тестостерона ундеканоат (андриол, нувир) попадает в кровь в составе хиломикронов, проходя через лимфатическую систему кишечника и поступая в грудной лимфатический проток. При этом он достигает органов-мишеней раньше, чем печени. Всасывание в кишечнике улучшается при использовании масляной формы препарата и при приеме с жирной пищей. Однако уровень Т в сыворотке крови обычно ниже оптимального из-за непредсказуемой биодоступности данной формы и нередких гастроинтести нальных нарушений. Существующие ограничения (необходимость 3-кратного приема, частого приема жирной пищи) не позволяют тестостерону ундеканоату стать препаратом выбора у большинства пациентов. Однако в нескольких плацебоконтролируемых исследованиях показано, что пероральные Т-содержащие препараты эффективно уменьшают симптомы, связанные с пониженным уровнем Т.
Первой моделью трансдермальной аппликации тестостерона был тестостероновый пластырь, накладываемый 1 раз в день на чисто выбритую кожу мошонки. Хотя пластырь и обеспечивает адекватный уровень Т, он не пользуется высоким спросом из-за периодического повышения уровня дегидротестостерона (ДГТ) выше физиологического и необходимости бритья кожи мошонки. Добавление в состав пластыря специального вещества, обеспечивающего немошоночную фиксацию, у некоторых мужчин вызывало кожные реакции. Раздражение кожи, отмечавшееся более чем у 60% пациентов, приводит к отказу от использования пластырей. Указанных недостатков лишен Т-содержащий гидроалкогольный гель (Андрогель). После нанесения 5—10 г геля (50—100 мг тестостерона) на кожу (в области живота, плеч) сывороточный уровень Т, ДГТ и эстрадиола определяется в пределах нормы. Гель высыхает в течение 5 мин (принятие душа через 30 мин не влияет на уровень Т в крови).
В открытом рандомизированном исследовании по сравнению Т-содержащего геля с немошоночными пластырями наблюдалось их равноценное положительное влияние при ВАД на настроение пациентов, их сексуальную активность, мышечную массу, эритропоэз, минеральную плотность костной ткани.
Так как гель более прост в применении и при этом, в отличие от пластырей, почти отсутствуют местные реакции, многие пациенты отдают предпочтение этому способу. Трансдермальный путь введения Т позволяет избежать его первичного метаболизма в печени и инактивации, как это происходит при применении пероральных андрогенных препаратов, при этом постоянная нормальная беспиковая концентрация Т в плазме наблюдается в течение 24 ч.
При отмене препарата уровень Т сыворотки снижается до пограничного значения через 72—96 ч, поэтому гель наиболее безопасен для лечения ВАД. Согласно рекомендациям на 2005 г. Международного андрологического общества (ISA) и Международного общества по изучению возрастных изменений у мужчин (ISSAM), следует отдавать предпочтение препаратам короткого действия, а не депопрепаратам длительного действия, из-за возможной необходимости быстрого прекращения терапии.
Пациентам важно, что терапия с помощью геля неинвазивна, безболезненна, нанесение геля может производиться в домашних условиях. Местные реакции при использовании геля минимальны.
Выбор пациента, которому может быть назначена заместительная андрогенотерапия, должен проводиться особенно тщательно при использовании любых препаратов Т. Т-терапия абсолютно противопоказана при карциноме или раке ПЖ (в том числе в стадии ремиссии).
Не следует назначать Т-содержащие препараты мужчинам с полицитемией, нелеченым апноэ во сне, тяжелой сердечной недостаточностью, симптомами инфравезикальной обструкции по шкале IPSS или клиническими признаками поражения нижних мочевых путей (увеличение объема остаточной мочи, уменьшение скорости мочеиспускания), указанные препараты могут применяться после устранения инфравезикальной обструкции. Препараты Т не рекомендуются при увеличении объема ПЖ, а также при подозрении на рак предстательной или молочной железы. Возраст не является ограничением для Т-терапии при отсутствии перечисленных выше противопоказаний.
Меры предосторожности до и во время Т-терапии
До начала лечения необходимо обследование пациента для исключения рака ПЖ. Уровень простатоспецифического антигена (ПСА) должен быть не выше 4 нг/мл при отрицательном результате пальцевого ректального исследования (ПИ); в сомнительных случаях необходима биопсия ПЖ (высок риск развития рака).
При быстром повышении в ходе Т-терапии уровня ПСА (> 1 нг/мл в течение первых 6 мес или более чем 0,4 нг/мл в год — в дальнейшем) необходимо прекратить терапию (даже при исходном ПСА
В 1-й год при назначении Т-терапии пациенты должны регулярно проходить обследование. В соответствии с рекомендациями, уровень ПСА исследуют сначала 1 раз в 3 мес и, если он остается стабильным в течение 1 года, в дальнейшем — 1 раз в год; контролируют уровень Т до достижения нормальных значений. Определяют показатель объем ПЖ/ остаточный объем мочи по данным трансректальной ультрасонографии. Кроме того, каждые 12 мес проводят ПИПЖ.
Согласно данным Т. Назарова, при трансректальном УЗИ в ходе заместительной Т-терапии наблюдалось уменьшение объема ПЖ; параметры мочеиспускания по данным урофлуометрии улучшились в 2 раза. Тем не менее объем ПЖ нужно контролировать в случае Т-терапии даже при отсутствии патологии нижних мочевых путей, поскольку на начальной стадии аденокарциномы ПЖ (когда ее невозможно обнаружить при ПИ, а уровень ПСА остается нормальным) при приеме андрогенов опухоль может начать быстро прогрессировать.
Согласно рекомендациям Sexual Medicine Society (Северная Америка), Т-терапия необходима мужчинам с проявлениями ВАД в сочетании с субнормальным уровнем Т в сыворотке крови. Для исключения противопоказаний предварительно проводят тщательное медицинское и лабораторное обследование. Хотя преимущества и недостатки длительной заместительной Т-терапии до конца не изучены, предполагается, что увеличение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний или рака ПЖ с ней не связано.
Комментарии :
Комментариев нет