Почечный и околопочечныи абсцесс.

Абсцессом называют очаг нагноения внутри ткани органа или участка тела, он может быть микроскопическим или макроскопическим. Большинство абсцессов — это острые заболевания, однако в ряде случаев встречаются и хронические. Почечные абсцессы расположены в пределах почечной паренхимы, тогда как абсцессы околопочечной клетчатки ограничены периренальной фасцией — фасцией Героты.

Почечные абсцессы — это локализованные поражения почек, которые располагаются интрапаренхиматозно (кортикальная, медуллярная или инфицированная почечная киста) или ограничены в пределах чашечки при ее обструкции. Периренальные абсцессы располагаются в периренальном пространстве, ограниченном околопочечной фасцией Героты. В большинстве случаев периренальные абсцессы связаны с почечными абсцессами.

Основной опасностью при этих состояниях считается риск развития угрожающих жизни состояний — уросепсиса и септицемии. В связи с тем, что абсцессы располагаются в забрюшинном пространстве, имеются трудности в их диагностике. Плохой прогноз при почечных и околопочечных абсцессах обусловлен поздним установлением диагноза и сопутствующими заболеваниями.

В прошлом в большинстве случаев возникновение почечного или околопочечного абсцесса было вызвано гематогенным распространением инфекции кожи или респираторного тракта. В настоящее время преобладает восходящий путь распространения инфекции из нижних отделов мочевыводящих путей. Околопочечные абсцессы в основном развиваются вследствие разрыва внутрипочечного абсцесса. Обычно фасция Героты ограничивает распространение абсцесса пределами околопочечного пространства, однако процесс может распространиться на прилежащие полости и структуры. В большинстве случаев имеются предшествующие заболевания почек. Наиболее частыми из них являются пиелонефрит и камень почки. К появлению почечного и околопочечного абсцесса также может привести наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей у детей. К предрасполагающим факторам относят сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, обструкцию мочевыводящих путей, нефролитиаз, внутривенное введение препаратов и иммуносупрессию.

Инфекционные возбудители при почечном и околопочечном абсцессах одинаковы. При гематогенном распространении к ним относятся грамположительные организмы, в основном — Staphylococcus aureus. Восходящий путь распространения инфекции обычно обусловлен грамотрицательными бактериями, наиболее часто встречаются штаммы Eschenchia со/г, Klebsiella и Proteus. В ряде случаев определяются и другие микроорганизмы, включая Pseudomonas — облигатный анаэробный микроорганизм, дрожжи и Mycobacterium tuberculosis. Почти у 25 % пациентов выявляется смешанная флора.

При почечном абсцессе наблюдается острое начало заболевания. Типичными признаками при этом состоянии являются озноб, лихорадка, боль и болезненность при пальпации в костовертебральном углу. В тех случаях, когда возникновение заболевания обусловлено инфекционным процессом, поражающим нижние мочевыводя-щие пути, наблюдаются также учащенное мочеиспускание, позывы на мочеиспускание и дизурия. Могут отмечаться тошнота и рвота, которые часто приводят к тому, что врач подозревает наличие заболевания органов брюшной полости. Симптоматика при паранефральном абсцессе обычно неотчетливая. Как правило, у больных сложная клиническая картина, а симптомы заболевания появляются за несколько недель до обращения к врачу. Часто пациентов беспокоят лихорадка и недомогание. В большинстве случаев при почечном и околопочечном абсцессах поражение одностороннее. При физикальном обследовании определяется болезненность в боку и в костовертебральном углу. Сколиоз с наклоном в сторону поражения является типичным проявлением. При большом почечном абсцессе или при околопочечном абсцессе можно выявить объемное образование в боку или в проекции живота и отек кожи в поясничной области. Распространение процесса на бедро приводит к усилению болей за счет натяжения поясничной мышцы.

При остром абсцессе в клиническом анализе крови определяется выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, при длительно текущей инфекции лейкоцитоз может быть умеренным. Если полости абсцесса и мочевыводящих путей сообщаются, при анализе мочи определяются лейкоциты, а при культуральном исследовании мочи выявляются бактерии. Эти изменения обнаруживаются как при почечных, так и при околопочечных абцессах, развитие которых обусловлено наличием инфекции мочевыводящих путей. При гематогенном распространении инфекции анализы мочи могут быть нормальными. В зависимости от сопутствующих изменений почек содержание азота мочевины и креатинина сыворотки крови может быть нормальным или повышенным. У больных диабетом развитие абсцесса почки часто сопровождается гипергликемией, кетоацидурией и глюкозурией. В дополнение к культуральному анализу мочи для идентификации возбудителя следует выполнить культуральное исследование крови.

Обзорная урограмма часто позволяет выявить наличие объемного образования и сколиоз с наклоном в сторону поражения. Размеры почек могут быть увеличены, и, если воспаление выходит за пределы почки, определяется сглаженность контуров поясничных мышц. На основании результатов внутривенной урографии можно заподозрить наличие этой патологии, однако основную информацию о наличии абсцесса забрюшинного пространства дают ультразвуковое исследование и, особенно, компьютерная томография (КТ). Они позволяют оценить локализацию, размер и протяженность абсцесса. КТ более информативна, чем ультразвуковое исследование, ее следует выполнять каждому больному с подозрением на ретроперитонеаль-ный абсцесс. Почечная артериография и радионуклидные исследования в диагностике применяются редко.

До тех пор пока не готовы результаты анализов чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, следует назначать парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия. Обычно в начале лечения используют комбинацию аминогликозида и пенициллина широкого спектра действия. При подозрении на стафилококковую инфекцию лекарственная терапия должна включать пенициллин, устойчивый к воздействию бета-лактамазы. Антибактериальную терапию следует изменять в соответствии с результатами культурального исследования и в зависимости от клинического эффекта. Парентеральная терапия должна длиться 7-14 дней с последующим курсом пероральной терапии в течение нескольких недель. Основным правилом является дренирование абсцесса. Консервативно можно вести пациентов лишь с небольшими, ограниченными поражениями при быстром эффекте антибактериальной терапии. Если абсцесс не разделен на камеры, можно использовать перкутанный дренаж, проведенный под ультразвуковым или КТ-контролем. Если дренирование неэффективно, необходимо быстрое выполнение открытого хирургического дренирования. Околопочечные абсцессы следует дренировать в срочном порядке и широко. Традиционно при этом применяют открытое дренирование. В последнее время у некоторых больных стали применять только перкутанный дренаж. В случае, когда почка поражена серьезно, требуется нефрэктомия, однако это наблюдается редко.

Несколько десятков лет назад уровень смертности составлял около 50 %. Раннее установление диагноза, совершенствование методов диагностики, в частности появление КТ и ультрасонографии, обеспечивают в настоящее время быстрое излечение и повышают выживаемость пациентов. Кроме того, определенный вклад вносит более эффективная антимикробная терапия и лучшее симптоматическое лечение. В современных условиях выживаемость составляет 90 % и более. У больных с менее распроохраненными почечными абсцессами прогноз лучше, чем у пациентов с паранеф-ральными абсцессами.