Ошибки при нефроптозе и необходимость вазографических исследований.
До
недавнего времени нефроптоз многими рассматривался как заболевание,
не опасное для жизни и вызывающее лишь болевые ощущения. Разочарование
в оперативном лечении нефроптоза, неудачные результаты которого еще
недавно наблюдались довольно часто, было связано с отсутствием четких
показаний к нему, неправильным выбором метода фиксации почки,
отсутствием сведений об изменениях ангиоархитектоники почки и,
следовательно, о патогенетических аспектах осложнений этого
заболевания. Последние годы характеризуются возросшим интересом к
нефроптозу как причине пиелонефрита, артериальной гипертонии и
гематурии [Пытель Ю. А., Иванов А. В., и др.]. Патогенез этих
осложнений нефроптоза раскрыт В. С. Волковой.
Исследования последних лет, связанные с развитием вазографии, позволили установить значительные изменения в почке при нефроптозе, которые вызывают тяжелые функциональные и морфологические нарушения, приводящие к серьезным осложнениям. Эти исследования объяснили причину неудач при нефропексии, когда при выполнении операции не учитывали ангиоархитектонику почки и не производили коррекции имеющихся сосудистых нарушений. Помимо диагностики нефроптоза и его осложнений, эти исследования позволяют дифференцировать истинный нефроптоз от ложного, обусловленного опухолью почки, нефроптоз и дистопию почки. Именно эти состояния являются наиболее частой причиной диагностических ошибок. Из 328 больных, поступивших в клинику Пытель Ю. А. с диагнозом нефроптоза, у 5,1% выявлен вторичный нефроптоз, обусловленный смещением почки вниз вследствие давления крупного конкремента, гидронефроза, поликистоза, сдавления почки опухолью забрюшинного пространства.
Пытель Ю. А. наблюдал больных, перенесших в прошлом нефропексию. До операции у них не производилось вазографическое исследование и, как оказалось, была фиксирована дистопированная почка. Неоправданное натяжение почечной ножки повлекло за собой тяжелые гемо- и уродинамические нарушения в почке. Больные подверглись повторному оперативному вмешательству. У 2 из них произведена нефрэктомия в связи со сморщиванием почки, а у 2 дистопированная почка установлена в физиологическом положении.
Выполнение нефропексии без предварительной вазографии недопустимо, поскольку при экскреторной урографии иногда трудно отличить опущенную почку от дистопированной. По данным С. Bouffiox и J. De Leval, при такой ситуации наблюдаются ошибки в 15% случаев.
При опухоли почка в силу тяжести смещается книзу и при прощупывании ее ошибочно можно принять за опущенную. Такую ошибку чаще допускают при обследовании больного в поликлинических условиях, когда не производят рентгенологическое исследование либо ограничиваются обзорной рентгенографией. Реже ошибка наблюдается в стационаре, если обследование не производят в полном объеме или неправильно избирают метод исследования.
Смещение почки вниз в силу тяжести, помимо опухоли, могут вызывать и другие патологические процессы, сопровождающиеся увеличением размера органа и первоначально ошибочно принимаемые за нефроптоз, гидронефроз, либо давление на нее соседних органов.
Во избежание диагностических и тактических ошибок всем больным нефроптозом, у которых имеются клинические проявления болезни, наряду с экскреторной урографией в горизонтальном и вертикальном положении следует произвести необходимые вазографические исследования. Только после этого можно определить показания к оперативному лечению и наметить объем оперативного пособия (нефропексия, коррекция сосудов и т. д.).
Комплексное вазографическое исследование при нефроптозе должно включать вертикальную аортографию или аортографию при использовании приема Вальсальвы, которые позволят установить степень мобильности почки и состояние почечной артерии. При сужении ее просвета необходимо произвести аортографию и в горизонтальном положении больного, чтобы отличить органический стеноз от функционального. При артериальной гипертензии и гематурии, осложняющих нефроптоз, обязательно выполнение венографии.
При установлении показаний к оперативному лечению нефроптоза необходимо оценивать результаты артерио- и венографии, так как показаниями к операции являются не столько мобильность почки, сколько клинические проявления заболевания, его осложнения, характер и степень сосудистых нарушений в почке. Объем операции также зависит от результатов вазографического исследования. При наличии признаков нарушенного венозного оттока из почки (перекрут вены, рубцовые сращения в области ее впадения в полую вену, развитие коллатералей, внутриорганный варикоз) нефропексии должна предшествовать ревизия сосудистой ножки.
Анализ ошибок при иефроптозе показал, что диагностические и тактические ошибки возникают главным образом вследствие отсутствия онкологической настороженности, неправильного выбора метода рентгенологического исследования или невыполнения его объема, в том числе вазографии.
оглавление
Исследования последних лет, связанные с развитием вазографии, позволили установить значительные изменения в почке при нефроптозе, которые вызывают тяжелые функциональные и морфологические нарушения, приводящие к серьезным осложнениям. Эти исследования объяснили причину неудач при нефропексии, когда при выполнении операции не учитывали ангиоархитектонику почки и не производили коррекции имеющихся сосудистых нарушений. Помимо диагностики нефроптоза и его осложнений, эти исследования позволяют дифференцировать истинный нефроптоз от ложного, обусловленного опухолью почки, нефроптоз и дистопию почки. Именно эти состояния являются наиболее частой причиной диагностических ошибок. Из 328 больных, поступивших в клинику Пытель Ю. А. с диагнозом нефроптоза, у 5,1% выявлен вторичный нефроптоз, обусловленный смещением почки вниз вследствие давления крупного конкремента, гидронефроза, поликистоза, сдавления почки опухолью забрюшинного пространства.
Пытель Ю. А. наблюдал больных, перенесших в прошлом нефропексию. До операции у них не производилось вазографическое исследование и, как оказалось, была фиксирована дистопированная почка. Неоправданное натяжение почечной ножки повлекло за собой тяжелые гемо- и уродинамические нарушения в почке. Больные подверглись повторному оперативному вмешательству. У 2 из них произведена нефрэктомия в связи со сморщиванием почки, а у 2 дистопированная почка установлена в физиологическом положении.
Выполнение нефропексии без предварительной вазографии недопустимо, поскольку при экскреторной урографии иногда трудно отличить опущенную почку от дистопированной. По данным С. Bouffiox и J. De Leval, при такой ситуации наблюдаются ошибки в 15% случаев.
При опухоли почка в силу тяжести смещается книзу и при прощупывании ее ошибочно можно принять за опущенную. Такую ошибку чаще допускают при обследовании больного в поликлинических условиях, когда не производят рентгенологическое исследование либо ограничиваются обзорной рентгенографией. Реже ошибка наблюдается в стационаре, если обследование не производят в полном объеме или неправильно избирают метод исследования.
Смещение почки вниз в силу тяжести, помимо опухоли, могут вызывать и другие патологические процессы, сопровождающиеся увеличением размера органа и первоначально ошибочно принимаемые за нефроптоз, гидронефроз, либо давление на нее соседних органов.
Во избежание диагностических и тактических ошибок всем больным нефроптозом, у которых имеются клинические проявления болезни, наряду с экскреторной урографией в горизонтальном и вертикальном положении следует произвести необходимые вазографические исследования. Только после этого можно определить показания к оперативному лечению и наметить объем оперативного пособия (нефропексия, коррекция сосудов и т. д.).
Комплексное вазографическое исследование при нефроптозе должно включать вертикальную аортографию или аортографию при использовании приема Вальсальвы, которые позволят установить степень мобильности почки и состояние почечной артерии. При сужении ее просвета необходимо произвести аортографию и в горизонтальном положении больного, чтобы отличить органический стеноз от функционального. При артериальной гипертензии и гематурии, осложняющих нефроптоз, обязательно выполнение венографии.
При установлении показаний к оперативному лечению нефроптоза необходимо оценивать результаты артерио- и венографии, так как показаниями к операции являются не столько мобильность почки, сколько клинические проявления заболевания, его осложнения, характер и степень сосудистых нарушений в почке. Объем операции также зависит от результатов вазографического исследования. При наличии признаков нарушенного венозного оттока из почки (перекрут вены, рубцовые сращения в области ее впадения в полую вену, развитие коллатералей, внутриорганный варикоз) нефропексии должна предшествовать ревизия сосудистой ножки.
Анализ ошибок при иефроптозе показал, что диагностические и тактические ошибки возникают главным образом вследствие отсутствия онкологической настороженности, неправильного выбора метода рентгенологического исследования или невыполнения его объема, в том числе вазографии.
оглавление