Нижняя венокавография.

В настоящее время основным методом венокавографии является пункционная катетеризация сосудов, позволяющая зондировать как нижнюю полую вену, так и любой из ее притоков. В связи с большой скоростью кровотока в нижней полой вене тугое наполнение ее рентгенокоптрастным веществом возможно лишь при соблюдении определенных условий. Это достигается путем введения большого объема контрастного вещества (60 - 80 мл) с высокой скоростью (30 - 40 мл/с) при режиме съемки 2 - 3 снимка в секунду в течение 3 с от начала инъекции (Перепанова Т. С., Морозов А. В., 1981).

В норме нижняя полая вена расположена вертикально и параллельно позвоночнику, имеет ровные контуры. На уровне впадения почечных вен отмечаются два косых пробела контрастирования вследствие оттеснения кровотока нижней полой вены неконтрастированной кровью из почечных вен. Для наилучшего контрастирования венокавографию осуществляют при выполнении приема Вальсальвы, что замедляет венозный кровоток. При этом в норме выявляются надпеченочный и иногда почечный рефлюксы. При значительном увеличении почки имеют место окольное кровообращение, расширение почечных вен, венозный стаз, что проявляется наличием паравертебрального венозного рефлюкса. Опухолевый тромб может сузить или сдавить просвет почечной вены, сдавить просвет нижней полой вены или оттеснить ее в сторону. Это выражается в характерной рентгенологической картине сужения вены и венозном тазовом рефлюксе. Увеличенная почка может сместить и изогнуть контур нижней полой вены. При тазовой дистопии и подковообразной почке могут наблюдаться стаз контрастного вещества в подвздошных венах и их компрессия. У пожилых лиц нижняя полая вена в прямой проекции может приобретать извитой ход с изгибом вправо. При кифосколиозе она также меняет форму, повторяя изгибы позвоночника.

При нормальных вариантах кавограммы могут выявляться дефекты наполнения, смещение, размытость и нечеткость контуров вены, сужение просвета и рефлюкс контрастного вещества. Внешне эти изменения весьма похожи на опухолевые поражения, но объясняются иными причинами. В прямой проекции отклонение нижней полой вены в сторону отмечается сравнительно часто. Оно наиболее выражено в печеночном сегменте на уровне T11-T12. В этом месте вена проходит в углублении печени, хвостовая доля которой вызывает смещение вены вправо, образуя по левому ее контуру полукруглое вдавление. На кавограмме полая вена принимает форму изогнутой вправо дуги или суживается в виде конуса, напоминая вдавление при экспансивном росте опухоли.

Чтобы избежать ошибок при интерпретации кавограмм, следует учитывать, что краевые дефекты наполнения могут быть следствием как давления на вену прилежащих органов, так и притока неконтрастированной крови из крупных приводящих вен; их можно принимать за опухолевые поражения. Дефекты наполнения, образованные давлением извне, обычно небольших размеров с четкими границами, тогда как обусловленные притоком неконтрастированной крови менее очерчены и имеют большую протяженность. Характерна их локализация в месте слияния общих подвздошных вен. В этой области дефект наполнения противоположного катетеризации контура нижней полой вены обусловлен притоком неконтрастированной крови из контралатеральной общей подвздошной вены.

Дистальнее, на том уровне, где внутренняя подвздошная артерия перекрещивается с наружной подвздошной веной, образуется резко очерченный краевой дефект на медиальной стенке вены. В проксимальном отделе левая общая подвздошная вена может быть сдавлена между позвоночником и правой подвздошной артерией. Дефект наполнения располагается косо и соответствует направлению артерии. Кроме того, выступающий мыс таза может вызвать сдавление дистального отдела левой общей вены на значительном протяжении.
На кавограммах, произведенных в боковой или косой проекции, на уровне L1-2 иногда отмечается краевой дефект наполнения, располагающийся на задней поверхности нижней полой вены и обусловленный давлением на нее правой почечной артерии. Следует помнить, что в этом месте находятся паракавальные лимфатические узлы, при увеличении которых образуются сходные дефекты наполнения, но полициклической формы.

Больше, чем при каком-либо другом патологическом процессе, при опухоли почки необходима полная ясность ситуации до операции. Прежде всего необходимо установить диагноз. Помимо этого, врач должен иметь информацию о локализации и степени распространенности опухоли, вовлечении в процесс крупных магистральных сосудов и окружающих органов, наличии или отсутствии метастазов в лимфатические узлы, опухолевых тромбов. Это позволяет избрать наиболее рациональный оперативный доступ для нефрэктомии, планировать операцию на крупных сосудах (тромбоэктомия) и т. д. Врастание опухоли в просвет почечной вены и далее в нижнюю полую можно определить путем кавографии.

В настоящее время нижняя кавография по Сельдингеру является методом выбора и техника ее детально разработана. Однако не существует единого мнения о необходимости выполнения приема Вальсальвы в момент введения контрастного вещества при кавографии. Так, С. С. Helander и A. Lindbom, Г. А. Кучинский считают, что прием Вальсальвы ухудшает контрастирование нижней полой вены. А. В. Иванов произвел кавографию при выполнении приема Вальсальвы, а затем без него и убедился, что в первом случае появляются ложные венозные коллатерали, а иногда происходит заполнение контрастным веществом лишь нижних отделов полой вены, что создает ложное впечатление об ее обструкции. W. Gregoir и соавт. видят преимущество этой методики в возможности контрастирования почечной вены. Е. Boijsen и J.Folin с этой целью предпочитают использовать селективную венографию. Однако R. Nagel и соавт. возражают против селективной венографии, указывая, что при катетеризации почечной вены опухолевый тромб может разрушиться и рассеяться по току крови. Нельзя не согласиться с тем, что при разрушении опухолевого тромба катетером или резком повышении венозного давления имеется опасность метастазирования опухоли. При исключении с помощью кавографии поражения нижней полой вены и катетеризации почечной вены под контролем рентгеновского экрана или пробной инъекции контрастной жидкости можно избежать повреждение опухолевого тромба. J. Muller и М. Mebel считают, что польза исследования преобладает над опасностью рассеивания опухолевых клеток.

Заслуживают внимания исследования Л. С. Розенштрауха и соавт., использовавших простагландины при абдоминальной аортографии. Благодаря этому авторы наблюдали четкое контрастирование воротной вены и ее внутриогранных разветвлений, а также всех венозных разветвлений.

Иногда сдавление трудно отличить от прорастания вены опухолью. Нижняя кавография может быть использована как дополнительный метод, позволяющий получить ориентировочные данные относительно вовлечения в опухолевый процесс нижней полой вены, наличия опухолевого тромба в почечной вене, метастазов в паракавальные лимфатические узлы, а также распознать ретроаортальное расположение почечной вены.

Результаты исследований позволяют различать три основных вида изменений нижней полой вены при опухоли почки: