Диагностические ошибки при вазографических исследованиях почек, опасности и осложнения.
Вазографические исследования почек играют важную роль в урологической практике. Они используются не только при диагностике заболеваний, но и при выборе лечебной тактики, метода и характера терапии. Диагностические ошибки зависели от:- недостаточных знаний различных вариантов нормальной рентгеноанатомии;
- нарушения последовательности и невыполнения необходимого объема исследований;
- неправильной интерпретации вазограмм;
- отсутствия характерных признаков на ангиограммах, специфичных для данного заболевания или наоборот, наличия признаков, схожих для нескольких заболеваний;
- технических погрешностей при выполнении исследования.
Диагностические ошибки могут возникнуть при неправильной оценке многочисленных вариантов сосудистой архитектоники почек. В. М. Вильховой различает три варианта брюшной аорты и ее ветвей:
- максимальную концентрацию крупных ветвей у места их отхождения от аорты вплоть до соединения их теней;
- расположение ветвей на значительном расстоянии одна от другой в пределах верхнего сегмента аорты;
- большое количество ветвей, удвоение почечных и других артерий, расположенных по всей длине аорты. Почечные артерии чаще отходят от аорты на уровне L1. По данным Е. В. Диановой, это наблюдается в 80%.
Иногда
почечные артерии отходят от
аорты
двумя стволами, которые
начинаются на одном уровне. Обычно они имеют одинаковый калибр. Такой
вид кровоснабжения Н. А. Лопаткин (1961) наблюдал на 8 из 233
аортограмм и назвал его "двойным".
Сотрудник нашей клиники Ю. Г. Аляев (1973) при исследовании на трупах
установил, что длина правой почечной артерии колеблется от 4,5 до 7 см,
а диаметр ее от 0,4 до 0,7 см. В 87% случаев она делится на
ветви, не доходя 2 - 2,5 см до ворот почки: в 77% - на две, в 7% - на
три, в 3% - на четыре ветви. На
100 почек добавочные артерии отходили в 7 случаях к верхнему полюсу и в
10 к нижнему. Левая почечная артерия 68 раз делилась на две ветви, 10
раз - на три, 5 раз - на четыре и более ветвей. Обычно
деление происходило на расстоянии 2,5 - 3,7 см от ворот почки.
Добавочные артерии слева к верхнему полюсу наблюдались 5 раз, к
нижнему - 8 раз.
В связи с тем что существуют различные варианты отхождения почечных артерий от аорты, на селективных артериограммах могут быть получены изображения, изменяющие обычную картину, а неправильная их интерпретация приводит к диагностическим ошибкам. Полюсные артерии обычно не имеют большого значения в кровоснабжении почки, однако при локализации опухолевого узла в одном из полюсов незаполнение их вызывает дефект наполнения в зоне гиперваскуляризации. Обычно дефект наполнения имеет четкие границы, но края его могут быть и размытыми. Этот вариант изображения на селективной артериограмме называется "неполной" ангиограммой. При ошибочной интерпретации таких артериограмм дефекты наполнения могут быть приняты за солитарную кисту, аваскулярную опухоль или инфаркт почки.
При селективной катетеризации артерии на артериограмме может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефрографической фазе увеличение тени в этом участке почки. Такая рентгенологическая картина без предварительной обзорной аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки. Задняя ветвь почечной артерии в 14% наблюдений отходит от главного ствола в непосредственной близости от аорты. В этих случаях при селективной артериографии конец катетера по просвету почечной артерии может проникнуть дистальнее места отхождения задней ветви и на артериограмме в среднелатеральном отделе почки образуется дефект наполнения клиновидной формы. При выполнении обзорной аортографии необходимо следить за расположением кончика катетера, от чего зависит заполнение контрастной жидкостью сосудистого русла. Это наглядно иллюстрирует. В данном случае был использован селективный катетер, который попал в одну из почечных артерий, вследствие чего диагностирована аплазия почки.
Селективная почечная артериография имеет преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого количества контрастной жидкости значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря равномерному распределению во всех ее ветвях и усиливает контрастирование паренхимы. На артериограммах отсутствуют наслоения тени сосудов соседних органов, что значительно упрощает интерпретацию. Однако анализ диагностических ошибок и накопленного опыта позволили нам прийти к выводу, что селективная почечная артериография является вспомогательным к обзорной аортографии методом и самостоятельно должна применяться крайне редко.
При выполнении селективной артериографии, помимо неполной ангиограммы, мы наблюдали технические погрешности, которые при неправильной интерпретации могли привести к диагностическим ошибкам. Они были следствием локального спазма почечной артерии в ответ на введение в нее катетера, а также дефекта наполнения артерии, обусловленного сгустком крови на клюве зонда. Представляет интерес наблюдение, когда паравазальное введение контрастного вещества при селективной артериографии было принято за параганглиому.
Селективную артериографию следует применять лишь после предварительной обзорной аортографии. Только такая последовательность гарантирует от диагностической ошибки, связанной с селективным введением контрастного вещества. Вазографическое исследование, начатое с обзорной аортографии, позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, что важно при последующей селективной артериографии и для определения возможности выполнения органосохраняющей операции (резекция почки), о патологическом процессе в пораженной и состоянии контралатеральной почки, наличии или отсутствии метастазов опухоли.
Сказанное особенно относится к удвоенной почке, когда характер заболевания требует выполнения резекции ее.
Принято считать, что обе половины удвоенной почки кровоснабжаются раздельно. Однако мы наблюдали больных, у которых удвоенная почка имела лишь одну магистральную почечную артерию и выполнить резекцию не представлялось возможным либо имело место перекрестное кровоснабжение, когда верхняя и нижняя ветви почечной артерии кровоснабжали противоположные полюса почки и незнание этого могло привести при операции к тяжелым последствиям.
Необходимость обзорной аортографии обусловлена и тем, что патологические процессы в почках нередко имеют двусторонний характер и потому при селективном введении контрастного вещества могут быть просмотрены. Мы располагаем 4 наблюдениями, в которых при артериальной гипертонии имелись сморщивание одной из почек и стеноз почечной артерии в контралатеральной.
Диагностические трудности возникают при так называемой "горбатой" левой почке. J. Friemann - Dahl (1961) на 250 селективных артериограмм и 5950 экскреторных урограмм обнаружил "горбатую" почку в 10% случаев. Мы наблюдали ее у 7% больных. На основании экскреторной урограммы или ретроградной пиелограммы при увеличении наружного края почки трудно с уверенностью диагностировать "горбатую" почку. Лишь обзорная аортография, дополненная селективной артериографией, с большой долей вероятности помогает дифференцировать "горбатую" почку от опухоли.
оглавление
В связи с тем что существуют различные варианты отхождения почечных артерий от аорты, на селективных артериограммах могут быть получены изображения, изменяющие обычную картину, а неправильная их интерпретация приводит к диагностическим ошибкам. Полюсные артерии обычно не имеют большого значения в кровоснабжении почки, однако при локализации опухолевого узла в одном из полюсов незаполнение их вызывает дефект наполнения в зоне гиперваскуляризации. Обычно дефект наполнения имеет четкие границы, но края его могут быть и размытыми. Этот вариант изображения на селективной артериограмме называется "неполной" ангиограммой. При ошибочной интерпретации таких артериограмм дефекты наполнения могут быть приняты за солитарную кисту, аваскулярную опухоль или инфаркт почки.
При селективной катетеризации артерии на артериограмме может наблюдаться усиление сосудистого рисунка, а в нефрографической фазе увеличение тени в этом участке почки. Такая рентгенологическая картина без предварительной обзорной аортографии может быть ошибочно принята за опухоль почки. Задняя ветвь почечной артерии в 14% наблюдений отходит от главного ствола в непосредственной близости от аорты. В этих случаях при селективной артериографии конец катетера по просвету почечной артерии может проникнуть дистальнее места отхождения задней ветви и на артериограмме в среднелатеральном отделе почки образуется дефект наполнения клиновидной формы. При выполнении обзорной аортографии необходимо следить за расположением кончика катетера, от чего зависит заполнение контрастной жидкостью сосудистого русла. Это наглядно иллюстрирует. В данном случае был использован селективный катетер, который попал в одну из почечных артерий, вследствие чего диагностирована аплазия почки.
Селективная почечная артериография имеет преимущества и недостатки. Селективное введение сравнительно небольшого количества контрастной жидкости значительно улучшает изображение мелких ветвей почечной артерии благодаря равномерному распределению во всех ее ветвях и усиливает контрастирование паренхимы. На артериограммах отсутствуют наслоения тени сосудов соседних органов, что значительно упрощает интерпретацию. Однако анализ диагностических ошибок и накопленного опыта позволили нам прийти к выводу, что селективная почечная артериография является вспомогательным к обзорной аортографии методом и самостоятельно должна применяться крайне редко.
При выполнении селективной артериографии, помимо неполной ангиограммы, мы наблюдали технические погрешности, которые при неправильной интерпретации могли привести к диагностическим ошибкам. Они были следствием локального спазма почечной артерии в ответ на введение в нее катетера, а также дефекта наполнения артерии, обусловленного сгустком крови на клюве зонда. Представляет интерес наблюдение, когда паравазальное введение контрастного вещества при селективной артериографии было принято за параганглиому.
Селективную артериографию следует применять лишь после предварительной обзорной аортографии. Только такая последовательность гарантирует от диагностической ошибки, связанной с селективным введением контрастного вещества. Вазографическое исследование, начатое с обзорной аортографии, позволяет получить представление о типе магистральных почечных артерий, что важно при последующей селективной артериографии и для определения возможности выполнения органосохраняющей операции (резекция почки), о патологическом процессе в пораженной и состоянии контралатеральной почки, наличии или отсутствии метастазов опухоли.
Сказанное особенно относится к удвоенной почке, когда характер заболевания требует выполнения резекции ее.
Принято считать, что обе половины удвоенной почки кровоснабжаются раздельно. Однако мы наблюдали больных, у которых удвоенная почка имела лишь одну магистральную почечную артерию и выполнить резекцию не представлялось возможным либо имело место перекрестное кровоснабжение, когда верхняя и нижняя ветви почечной артерии кровоснабжали противоположные полюса почки и незнание этого могло привести при операции к тяжелым последствиям.
Необходимость обзорной аортографии обусловлена и тем, что патологические процессы в почках нередко имеют двусторонний характер и потому при селективном введении контрастного вещества могут быть просмотрены. Мы располагаем 4 наблюдениями, в которых при артериальной гипертонии имелись сморщивание одной из почек и стеноз почечной артерии в контралатеральной.
Диагностические трудности возникают при так называемой "горбатой" левой почке. J. Friemann - Dahl (1961) на 250 селективных артериограмм и 5950 экскреторных урограмм обнаружил "горбатую" почку в 10% случаев. Мы наблюдали ее у 7% больных. На основании экскреторной урограммы или ретроградной пиелограммы при увеличении наружного края почки трудно с уверенностью диагностировать "горбатую" почку. Лишь обзорная аортография, дополненная селективной артериографией, с большой долей вероятности помогает дифференцировать "горбатую" почку от опухоли.
оглавление