Реабилитация больных хроническим уретрогенным простатитом.
После комплексной
терапии хронического простатита больные могут нуждаться в
реабилитационных мероприятиях Особенно часто они требуются при
значительной давности заболевания. Однако ряд авторов не являются
сторонниками такой необходимости [Тиктинский О Л, 1990, и др.]. Мы же
обосновываем целесообразность проведения реабилитационных мероприятий
следующими аргументами.
• Отсутствие или исчезновение клинических признаков хронического простатита после лечения еще не означает, что предстательная железа восстановила свою секреторную и барьерную функции К концу лечения не успевает нормализоваться содержание лейкоцитов, лецитиновых зерен, цинка, простатического (β-глобулина, кислой фосфатазы в секрете железы [Николаев А А и др, 1991, Горюнов В Г и др, 1994]
• Обычно после лечения хронического уретрогенного простатита остаются признаки местного иммунного дефицита, проявляющиеся, в частности, недостаточной функциональной активностью уретральных нейтрофильных гранулоцитов [Возианов А Ф и др, 1991], низким уровнем антибактериальных антител, защищающих эпителий от бактерий и обладающих способностью к адгезии с эпителием мочевых путей [Фаулер Дж Е, 1988]
• Как правило, после антибиотикотерапии хронического простатита требуется длительный период для восстановления естественной защитной флоры уретры, которая у 90% здоровых мужчин представлена грамположительными бактериями, стрептококками, стафилококками, дифтероидами [Stamey Т А, 1980] Защитная микрофлора уретры наряду с другими факторами местной резистентности препятствует развитию поверхностной или инвазивной инфекции мочеиспускательного канала и предстательной железы Доказано, что "бактериальный антагонизм" играет ключевую роль в защите мужской уретры от возбудителей ЗППП Антибиотики (особенно широкого спектра действия) подавляют не только патогенную, но и защитную микрофлору уретры В этих условиях патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, попавшие на ее поверхность при половом контакте, вызывают воспаление не только уретры, но и не восстановившей свою барьерную функцию предстательной железы При этом если инфекционный агент попадает в железу из уретры лимфогенным путем, первичные симптомы хронического простатита (боль, дизурия и др ) могут возникать уже через несколько часов после заражения
• Длительно сохраняющиеся аллергические и аутоиммунные последствия перенесенного хронического простатита, проявляющиеся, в частности антибактериальными IgA (выявляющимися в секрете предстательной железы в течение 2 лет после лечения) и IgG, снижение которых в сек рете наступает только через 6 мес после окончания лечения [Meares Е М, 1986] По данным L V Shorthffe и соавт (1981), антибактериальные секреторные IgA в секрете железы определяются даже через год после окончания лечения. По мнению Дж Е Фаулера (1988), подобные "субклинические инфекции" мужских половых органов, при которых выявляются антибактериальные IgA в секрете железы и семенной плазме, могут явиться одной из главных причин бесплодия Например, IgA-антитела к кишечной палочке никогда не обнаруживались в семенной жидкости у мужчин, страдавших бесплодием, но не имевших инфекции мочевыводящих путей [Fowler J, 1982]
• Имеющиеся после лечения тестикулярная недостаточность, эстрогенизация гормонального фона, нарушение биосинтеза тестостерона в семенниках и его метаболитов в печени и предстательной железе [Имшинецкая А П, 1983, Чернышев В П, 1983], связанные с этими нарушениями высокий уровень прогестерона крови, изменение гипофизарной регуляции гонад [Барабанов Л Г, 1989] также могут обусловить сохраняющиеся после лечения хронического простатита нарушения сперматогенеза и расстройство фертильности.
Комплекс реабилитационных мероприятий после терапии по поводу хронического простатита следует проводить с учетом имеющихся к этому показаний
Одним из таких показаний является олигозооспермия* II степени, сочетающаяся с высоким уровнем пролактина крови (более 300 МЕ/мл).
* Транзиторная олигозооспермия I степени может отмечаться после использования в комплексной терапии хронического простатита локальной гипертермии предстательной железы.
С целью снижения его уровня в комплекс лечебных мероприятий больным хроническим простатитом включают парлодел - алкалоид спорыньи, дающий целенаправленный пролактинингибирующий эффект [Машковский М Д, 1993] Препарат назначают по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно в течение 3 нед. По данным Л Г Барабанова (1989), его применение при хроническом гонорейном простатите с эстрогенизацией гормонального фона, наличии тестикулярной недостаточности, снижении андроген-эстрогенного коэффициента и высоком уровне пролактина крови приводило к коррекции функции гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой систем (восстановление уровня фолликулостимулирующего, активация лютеинизирующего и лактотропного гормонов гипофиза, андрогенеза в семенниках, уменьшение эстрогенизации гормонального фона, восстановление уровня альдостерона крови) Парлодел может использоваться, по мнению автора, при лечении больных гонорейным простатитом с гиперпролактинемией и олигозооспермией II степени.
В реабилитационных мероприятиях также нуждаются лица, у которых хронический простатит ассоциирован с хроническим спастическим колитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Боржиевский Ц К, Фельдман М Ю, 1986], геморроем [Ikeuchi T et al, 1991] и другими заболеваниями, при которых инфекционный агент может проникать в предстательную железу лимфо- или гематогенным путем в условиях, когда железа еще не восстановила утраченные функции, в первую очередь барьерную. Таким больным следует своевременно проводить лечение сопутствующих заболеваний, в том числе хирургическое Например, по данным Е Б Мазо и соавт (1993), наличие у больных хроническим простатитом, резистентным к общепринятой комплексной терапии, выраженного варикоцеле без патоспермии может служить показанием к хирургическому лечению последнего.
Довольно высокий процент пациентов, закончивших лечение по поводу хронического простатита, нуждаются в психотерапевтическом реабилитирующем воздействии. Это обусловлено сохранением у них патопсихологического интрапунктивного типа реагирования на болезнь (которая их "психологически волнует больше, чем что-либо другое в жизни") Такие лица, по данным А Е Федоренко и В Г Коляденко (1991), в общей структуре больных, закончивших лечение по поводу хронического простатита, составляют 24% Другая, более многочисленная, группа больных (около 40%), также нуждающиеся в лечении, - это изначально "низкотревожные" пациенты, которых соматические проявления, оставшиеся после курса лечения, "лишь несколько волнуют" По данным К J Egan, J N Krieger (1994), у больных хроническим простатитом с наличием болевого синдрома (многие из которых ранее получали антибактериальную терапию по этому поводу) при обследовании с помощью теста MMPI и собеседовании с психологом в 50% случаев было выявлено состояние депрессии Авторы отмечают, что проблема взаимоотношений с окружающими, нарушения половой функции и проявления депрессии не устраняются стандартной терапией хронического простатита В таких случаях с целью реабилитации мужчин, закончивших курс лечения по поводу хронического простатита, рекомендуется консультация у психотерапевта, который может поставить вопрос о целесообразности применения антидепрессантов, или консультация у психотерапевта супружеских пар.
В период реабилитации больной должен вести ритмичную половую жизнь (частота зависит от половой конституции, соматического состояния и в меньшей мере от возраста), предохраняясь от реинфекции с помощью презерватива. С целью повышения устойчивости организма к уретрогенной инфекции можно применять инстилляции уретры 0,001 -0,005% водным раствором мирамистина (на курс 15 процедур). По данным А.Ф.Возианова (1991), назначение таких инстилляции в комплексной терапии хронического простатита способствовало ликвидации не только болевых ощущений в области промежности и внизу живота, но и дизурии, приводило к нормализации состава секрета предстательной железы и восстановлению показателей состояния местного иммунитета, в частности функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов железы.
Для профилактики реинфекции после комплексной терапии хронического простатита может быть назначена поливалентная вакцина "Солкоуровак", стимулирующая формирование IgA и, таким образом, нормализующая специфические и неспецифические защитные механизмы организма против инфекций, предотвращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых путей. Защиту против повторных инфекций мочевых путей обеспечивают входящие в ее состав пять типов бактерий: E.coli (6 различных штаммов), Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii, Str. faecalis. Вакцину вводят глубоко внутримышечно в ягодицу по 0,5 мл с интервалом 1 - 2 нед, на курс 3 инъекции, что обеспечивает ее активность в течение года. Ревакцинацию (0,5 мл) проводят по истечении еще одного года.
В реабилитационном периоде перспективным является санаторно-курортное лечение: грязелечение, озокеритотерапия, сульфидная бальнеотерапия на курортах Кавказских Минеральных Вод (Ессентуки, Кисловодск и др.), Украины (Моршин, Бердянск и др.). Впрочем, как указывают О.Л.Тиктинский и С.Н.Калинина (1994), климатического санаторно-курортного лечения простатита не существует. Можно лечиться и по месту жительства, используя привозную грязь для грязевых ректальных тампонов и аппликаций в виде "трусиков".
Лечебное действие ректальных грязевых тампонов состоит из двух фаз: первая фаза - рефлекторная - представляет собой ответную реакцию на воздействие теплового фактора и проявляется значительным увеличением кровенаполнения артериол, прекапилляров и капилляров, что приводит к улучшению трофики тканей прямой кишки и предстательной железы. Вторая фаза - нейрогуморальная - основана на повышении содержания биологически активных веществ (гистамина и др.) в слизистой оболочке прямой кишки, что повышает проницаемость тканевых структур для ионизированных неорганических и органических биологически активных компонентов грязи [Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986]. Комплекс воздействий грязи через стенку прямой кишки на предстательную железу способствует улучшению обменных процессов и восстановлению функции железы [Двояковский Л.Д., 1974; Вейсфельд Д.Н., Голуб Т.Д., 1980]. Лечение грязевыми ректальными тампонами (подготовленную грязь вводят ректальным шприцем в прямую кишку до ощущения наполнения в количестве 150 - 200 мл, экспозиция 30 мин) проводят через день, на курс 8-10 процедур.
Наряду с грязевыми ректальными тампонами применяют аппликации озокерита по типу "трусиков". Озокерит имеет большую теплоемкость и наименьшую теплопроводность по сравнению с такими пелоидами, как грязь и парафин. Механизм лечебного действия озокерита заключается в улучшении гемодинамики и процессов репарации в предстательной железе, противовоспалительном и болеутоляющем эффектах. Озокеритовые "трусики" назначают через день, температура озокерита 40 -420С, экспозиция 30 мин, на курс 8-10 процедур.
В период лечения грязевыми ректальными тампонами и озокеритовыми "трусиками", усиливающими секрецию предстательной железы, рекомендуется массаж железы 2 - 3 раза в неделю, на курс 8-10 сеансов [Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986]. Проведение такого комплекса санаторно-курортного лечения с включением в него ЛФК приводило к уменьшению уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы и нормализации феномена его кристаллизации у подавляющего большинства пациентов.
Продолжительность периода реабилитации в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от сохраняющихся после лечения хронического простатита отклонений от нормы.
Следует подчеркнуть, что при проведении комплекса реабилитационных мероприятий и решении вопроса о его продолжительности необходимо динамическое обследование больного, включающее исследование секрета предстательной железы, спермограммы, уровня пролактина крови и т.д.
Оглавление
• Отсутствие или исчезновение клинических признаков хронического простатита после лечения еще не означает, что предстательная железа восстановила свою секреторную и барьерную функции К концу лечения не успевает нормализоваться содержание лейкоцитов, лецитиновых зерен, цинка, простатического (β-глобулина, кислой фосфатазы в секрете железы [Николаев А А и др, 1991, Горюнов В Г и др, 1994]
• Обычно после лечения хронического уретрогенного простатита остаются признаки местного иммунного дефицита, проявляющиеся, в частности, недостаточной функциональной активностью уретральных нейтрофильных гранулоцитов [Возианов А Ф и др, 1991], низким уровнем антибактериальных антител, защищающих эпителий от бактерий и обладающих способностью к адгезии с эпителием мочевых путей [Фаулер Дж Е, 1988]
• Как правило, после антибиотикотерапии хронического простатита требуется длительный период для восстановления естественной защитной флоры уретры, которая у 90% здоровых мужчин представлена грамположительными бактериями, стрептококками, стафилококками, дифтероидами [Stamey Т А, 1980] Защитная микрофлора уретры наряду с другими факторами местной резистентности препятствует развитию поверхностной или инвазивной инфекции мочеиспускательного канала и предстательной железы Доказано, что "бактериальный антагонизм" играет ключевую роль в защите мужской уретры от возбудителей ЗППП Антибиотики (особенно широкого спектра действия) подавляют не только патогенную, но и защитную микрофлору уретры В этих условиях патогенные или условно-патогенные микроорганизмы, попавшие на ее поверхность при половом контакте, вызывают воспаление не только уретры, но и не восстановившей свою барьерную функцию предстательной железы При этом если инфекционный агент попадает в железу из уретры лимфогенным путем, первичные симптомы хронического простатита (боль, дизурия и др ) могут возникать уже через несколько часов после заражения
• Длительно сохраняющиеся аллергические и аутоиммунные последствия перенесенного хронического простатита, проявляющиеся, в частности антибактериальными IgA (выявляющимися в секрете предстательной железы в течение 2 лет после лечения) и IgG, снижение которых в сек рете наступает только через 6 мес после окончания лечения [Meares Е М, 1986] По данным L V Shorthffe и соавт (1981), антибактериальные секреторные IgA в секрете железы определяются даже через год после окончания лечения. По мнению Дж Е Фаулера (1988), подобные "субклинические инфекции" мужских половых органов, при которых выявляются антибактериальные IgA в секрете железы и семенной плазме, могут явиться одной из главных причин бесплодия Например, IgA-антитела к кишечной палочке никогда не обнаруживались в семенной жидкости у мужчин, страдавших бесплодием, но не имевших инфекции мочевыводящих путей [Fowler J, 1982]
• Имеющиеся после лечения тестикулярная недостаточность, эстрогенизация гормонального фона, нарушение биосинтеза тестостерона в семенниках и его метаболитов в печени и предстательной железе [Имшинецкая А П, 1983, Чернышев В П, 1983], связанные с этими нарушениями высокий уровень прогестерона крови, изменение гипофизарной регуляции гонад [Барабанов Л Г, 1989] также могут обусловить сохраняющиеся после лечения хронического простатита нарушения сперматогенеза и расстройство фертильности.
Комплекс реабилитационных мероприятий после терапии по поводу хронического простатита следует проводить с учетом имеющихся к этому показаний
Одним из таких показаний является олигозооспермия* II степени, сочетающаяся с высоким уровнем пролактина крови (более 300 МЕ/мл).
* Транзиторная олигозооспермия I степени может отмечаться после использования в комплексной терапии хронического простатита локальной гипертермии предстательной железы.
С целью снижения его уровня в комплекс лечебных мероприятий больным хроническим простатитом включают парлодел - алкалоид спорыньи, дающий целенаправленный пролактинингибирующий эффект [Машковский М Д, 1993] Препарат назначают по 1 таблетке 3 раза в день ежедневно в течение 3 нед. По данным Л Г Барабанова (1989), его применение при хроническом гонорейном простатите с эстрогенизацией гормонального фона, наличии тестикулярной недостаточности, снижении андроген-эстрогенного коэффициента и высоком уровне пролактина крови приводило к коррекции функции гипофизарно-гонадной и гипофизарно-надпочечниковой систем (восстановление уровня фолликулостимулирующего, активация лютеинизирующего и лактотропного гормонов гипофиза, андрогенеза в семенниках, уменьшение эстрогенизации гормонального фона, восстановление уровня альдостерона крови) Парлодел может использоваться, по мнению автора, при лечении больных гонорейным простатитом с гиперпролактинемией и олигозооспермией II степени.
В реабилитационных мероприятиях также нуждаются лица, у которых хронический простатит ассоциирован с хроническим спастическим колитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Боржиевский Ц К, Фельдман М Ю, 1986], геморроем [Ikeuchi T et al, 1991] и другими заболеваниями, при которых инфекционный агент может проникать в предстательную железу лимфо- или гематогенным путем в условиях, когда железа еще не восстановила утраченные функции, в первую очередь барьерную. Таким больным следует своевременно проводить лечение сопутствующих заболеваний, в том числе хирургическое Например, по данным Е Б Мазо и соавт (1993), наличие у больных хроническим простатитом, резистентным к общепринятой комплексной терапии, выраженного варикоцеле без патоспермии может служить показанием к хирургическому лечению последнего.
Довольно высокий процент пациентов, закончивших лечение по поводу хронического простатита, нуждаются в психотерапевтическом реабилитирующем воздействии. Это обусловлено сохранением у них патопсихологического интрапунктивного типа реагирования на болезнь (которая их "психологически волнует больше, чем что-либо другое в жизни") Такие лица, по данным А Е Федоренко и В Г Коляденко (1991), в общей структуре больных, закончивших лечение по поводу хронического простатита, составляют 24% Другая, более многочисленная, группа больных (около 40%), также нуждающиеся в лечении, - это изначально "низкотревожные" пациенты, которых соматические проявления, оставшиеся после курса лечения, "лишь несколько волнуют" По данным К J Egan, J N Krieger (1994), у больных хроническим простатитом с наличием болевого синдрома (многие из которых ранее получали антибактериальную терапию по этому поводу) при обследовании с помощью теста MMPI и собеседовании с психологом в 50% случаев было выявлено состояние депрессии Авторы отмечают, что проблема взаимоотношений с окружающими, нарушения половой функции и проявления депрессии не устраняются стандартной терапией хронического простатита В таких случаях с целью реабилитации мужчин, закончивших курс лечения по поводу хронического простатита, рекомендуется консультация у психотерапевта, который может поставить вопрос о целесообразности применения антидепрессантов, или консультация у психотерапевта супружеских пар.
В период реабилитации больной должен вести ритмичную половую жизнь (частота зависит от половой конституции, соматического состояния и в меньшей мере от возраста), предохраняясь от реинфекции с помощью презерватива. С целью повышения устойчивости организма к уретрогенной инфекции можно применять инстилляции уретры 0,001 -0,005% водным раствором мирамистина (на курс 15 процедур). По данным А.Ф.Возианова (1991), назначение таких инстилляции в комплексной терапии хронического простатита способствовало ликвидации не только болевых ощущений в области промежности и внизу живота, но и дизурии, приводило к нормализации состава секрета предстательной железы и восстановлению показателей состояния местного иммунитета, в частности функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов железы.
Для профилактики реинфекции после комплексной терапии хронического простатита может быть назначена поливалентная вакцина "Солкоуровак", стимулирующая формирование IgA и, таким образом, нормализующая специфические и неспецифические защитные механизмы организма против инфекций, предотвращая образование колоний микроорганизмов на эпителии мочевых путей. Защиту против повторных инфекций мочевых путей обеспечивают входящие в ее состав пять типов бактерий: E.coli (6 различных штаммов), Proteus mirabillis, Klebsiella pneumoniae, Proteus morganii, Str. faecalis. Вакцину вводят глубоко внутримышечно в ягодицу по 0,5 мл с интервалом 1 - 2 нед, на курс 3 инъекции, что обеспечивает ее активность в течение года. Ревакцинацию (0,5 мл) проводят по истечении еще одного года.
В реабилитационном периоде перспективным является санаторно-курортное лечение: грязелечение, озокеритотерапия, сульфидная бальнеотерапия на курортах Кавказских Минеральных Вод (Ессентуки, Кисловодск и др.), Украины (Моршин, Бердянск и др.). Впрочем, как указывают О.Л.Тиктинский и С.Н.Калинина (1994), климатического санаторно-курортного лечения простатита не существует. Можно лечиться и по месту жительства, используя привозную грязь для грязевых ректальных тампонов и аппликаций в виде "трусиков".
Лечебное действие ректальных грязевых тампонов состоит из двух фаз: первая фаза - рефлекторная - представляет собой ответную реакцию на воздействие теплового фактора и проявляется значительным увеличением кровенаполнения артериол, прекапилляров и капилляров, что приводит к улучшению трофики тканей прямой кишки и предстательной железы. Вторая фаза - нейрогуморальная - основана на повышении содержания биологически активных веществ (гистамина и др.) в слизистой оболочке прямой кишки, что повышает проницаемость тканевых структур для ионизированных неорганических и органических биологически активных компонентов грязи [Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986]. Комплекс воздействий грязи через стенку прямой кишки на предстательную железу способствует улучшению обменных процессов и восстановлению функции железы [Двояковский Л.Д., 1974; Вейсфельд Д.Н., Голуб Т.Д., 1980]. Лечение грязевыми ректальными тампонами (подготовленную грязь вводят ректальным шприцем в прямую кишку до ощущения наполнения в количестве 150 - 200 мл, экспозиция 30 мин) проводят через день, на курс 8-10 процедур.
Наряду с грязевыми ректальными тампонами применяют аппликации озокерита по типу "трусиков". Озокерит имеет большую теплоемкость и наименьшую теплопроводность по сравнению с такими пелоидами, как грязь и парафин. Механизм лечебного действия озокерита заключается в улучшении гемодинамики и процессов репарации в предстательной железе, противовоспалительном и болеутоляющем эффектах. Озокеритовые "трусики" назначают через день, температура озокерита 40 -420С, экспозиция 30 мин, на курс 8-10 процедур.
В период лечения грязевыми ректальными тампонами и озокеритовыми "трусиками", усиливающими секрецию предстательной железы, рекомендуется массаж железы 2 - 3 раза в неделю, на курс 8-10 сеансов [Боржиевский Ц.К., Фельдман М.Ю., 1986]. Проведение такого комплекса санаторно-курортного лечения с включением в него ЛФК приводило к уменьшению уровня лейкоцитов в секрете предстательной железы и нормализации феномена его кристаллизации у подавляющего большинства пациентов.
Продолжительность периода реабилитации в каждом случае определяется индивидуально в зависимости от сохраняющихся после лечения хронического простатита отклонений от нормы.
Следует подчеркнуть, что при проведении комплекса реабилитационных мероприятий и решении вопроса о его продолжительности необходимо динамическое обследование больного, включающее исследование секрета предстательной железы, спермограммы, уровня пролактина крови и т.д.
реферат по книге
«Хронический уретрогенный простатит». В.А.
Молочков, И.И. Ильин (М. “Медицина”1998)
Оглавление