Трихомониаз при хроническом простатите, диагностика.
Единственным достоверным доказательством трихомонадной этиологии
уретрита служит обнаружение паразитов в мазках или посевах.
Все методы диагностики трихомониаза у мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом уретры у мужчин, как правило, содержится значительно меньше возбудителей, которые часто малоподвижны. Условия обитания паразитов в мужской уретре и во влагалище женщин резко различаются. Это не может не повлиять на T.vaginalis, приспособительные формы которой у мужчин и женщин обычно различны. Трихомонады в этом отношении не отличаются от многих видов микроорганизмов, фенотип которых изменяется в зависимости от среды обитания и внешних условий. Для того чтобы получить более надежные данные, необходимо придерживаться следующих правил.
• Отрицательный результат любого исследования не исключает наличия трихомонад; все виды исследований необходимо выполнять многократно.
• Исследование полученного материала проводить одновременно всеми методами, освоенными данной лабораторией.
• Для оценки использовать не только уретральное отделяемое и секрет предстательной железы, но и осадок свежевыпущенной мочи, секрет бульбоуретральных желез, сперму.
Микроскопия нативных и окрашенных препаратов. Лучшие результаты получают при исследовании не свободно стекающих выделений, а соскобов и смывов из уретры, так как трихомонады локализуются преимущественно в ее лакунах и железах.
Метод смывов позволяет получить материал для нативных препаратов и посевов при минимальном количестве отделяемого. С этой целью на прокипяченную стеклянную трубку длиной 12-15 см с оплавленными концами надевают резиновый баллончик и набирают в нее слегка подогретый изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера - Локка (0,5 - 1 мл). После удаления свободно стекающих выделений и легкого массажа уретры в ее наружное отверстие вставляют трубку. Раствор несколько раз вдувают в уретру и вновь засасывают в трубку. Таким образом, с ним смешивается отделяемое передней части уретры и содержимое желез и лакун. Смыв выпускают во флакон из-под пенициллина, откуда его можно перенести на предметное стекло или засеять. Центрифугирование смыва облегчает поиски трихомонад.
В наших исследованиях для выявления возбудителя у 95% больных свежим трихомониазом была необходима троекратная микроскопия окрашенных и нативных препаратов, в хронических случаях для этого требовалось не менее 5 исследований. И.Ф. Юнда и соавт. (1988), использовав метод провокации 3% раствором перекиси водорода, повысили выявляемость трихомонад с 48 до 80%.
Микроскопия нативных препаратов - наиболее доступный и точный метод, так как типичные трихомонады нельзя спутать с другими микроорганизмами и клетками, встречающимися в мочеполовых органах. Нативный препарат готовят методом висячей или раздавленной капли.
Густое отделяемое разбавляют теплым изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы облегчить перемещение трихомонад. Активная подвижность, присущая трихомонадам во влагалищном секрете, в отделяемом мужской уретры наблюдается редко. Чаще отмечаются слабые толчкообразные движения или только колебания жгутиков и ундулирующей мембраны. Препараты рассматривают в обычном микроскопе со слегка спущенным и задиафрагмированным конденсором Аббе, в результате чего создается необходимая контрастность. Используют также конденсоры темного поля и фазово-контрастную микроскопию.
Иногда для более рельефного выделения трихомонад к нативному препарату добавляют каплю раствора Люголя, флюоресцеина и др. Впрочем, не все авторы согласны с тем, что эти добавки помогают при исследовании нативных препаратов. Прекратившие движение или малоподвижные трихомонады в нативных препаратах не распознаются. Кроме того, движения трихомонад быстро прекращаются при охлаждении и высыхании препарата, поэтому мазки необходимо исследовать сразу же после получения материала.
Микроскопия окрашенных препаратов удобна, поскольку не требует немедленного изучения взятых мазков. В них удается различить не только типичные подвижные, но и малоподвижные (амебоидные) трихомонады, в нативных же препаратах выявление атипичных паразитов, не обладающих, как правило, активной подвижностью, весьма затруднительно. По нашим данным, частота обнаружения трихомонад в окрашенных препаратах у больных уретритами повышается с 3 - 15% до 30 - 50%и более.
Разработаны различные методы окраски. Одни из них позволяют рассмотреть органоиды паразита, но из-за сложности их используют лишь при научных исследованиях (например, окраска по Гейденгану). Другие методы, более простые (по Лейшману, по Романовскому - Гимзе), не всегда позволяют отличить жгутики, аксостили и блефанопласты, которые служат опознавательными признаками трихомонад. Многие предпочитают окраску метиленовым синим.
Многолетний опыт проведения микроскопии позволяет нам утверждать, что в правильно окрашенных метиленовым синим мазках подвижные (типичные) трихомонады имеют достаточно характерный вид, и опытный лаборант распознает их без труда. Однако диагностика атипичных (амебоидных) трихомонад более сложна и ответственна, требует большей осторожности и иногда оставляет место для сомнения. Вот почему при обнаружении атипичных форм лаборанту следует воздержаться от категорического заключения, которое может быть причиной гипердиагностики. В таких случаях уместна формула: "В доставленном препарате найдены клетки, подозрительные на атипичные трихомонады". Получивший этот ответ врач должен либо повторить исследование, либо подтвердить диагноз трихомониаза с помощью посевов и т.д.
Из 1027 наблюдавшихся нами мужчин с разными формами трихомонадных уретритов лишь у 1,95% паразиты были обнаружены только в нативных препаратах, у 29,3% - одновременно в нативных и окрашенных, а у 68,75% больных - только в мазках, окрашенных метиленовым синим. В последнем случае диагноз, как правило, подтверждается либо одновременным выявлением трихомонад у половой партнерши, либо выделением паразитов в посевах.
Приготовление мазка. Выделения наносят на чистое предметное стекло и осторожно размазывают по нему другим стеклом. При грубом размазывании столь нежные клетки, как трихомонады, легко раздавливаются, что затрудняет их распознавание. При фиксации над пламенем трихомонады также деформируются. После забора материала слегка подсушенные на воздухе нефиксированные препараты сразу же окрашиваются 1% водным раствором метиленового синего в течение 2 - 3 мин, а затем промывают несильной струей воды и высушивают на воздухе.
Окрашенные метиленовым синим типичные трихомонады имеют нежную, сетчатую, пенистую цитоплазму светло-голубого цвета. Интенсивно окрашенный перипласт четко очерчивает границу тела. Компактное темно-синее с фиолетовым оттенком маленькое ядро находится обычно у переднего конца тела, реже в центре. Оно имеет форму косточки сливы или неправильную форму и не превышает V3 длины тела. В цитоплазме содержатся вакуоли, наиболее крупные из которых располагаются вблизи ядра. В них могут быть заключены бактерии и пищевые частицы. В цитоплазме видны также темные гранулы диаметром 0,2 - 1 мкм. Длина тела колеблется от 12 до 30 мкм и более. Хотя жгутики и другие органоиды не видны (лишь изредка окрашивается аксостиль), а препарат имеет однотипную окраску, эти особенности позволяют легко дифференцировать трихомонады от клеток эпителия (с бледной, равномерно окрашенной цитоплазмой и круглым или овальным ядром в центре) и лейкоцитов (ядро интенсивно и равномерно окрашено, а цитоплазма не вакуолизирована и часто вообще незаметна).
Иначе выглядят атипичные, амебоидные трихомонады. Они различаются по форме и величине, но преобладают особи круглой или овальной формы, диаметром 15 - 35 мкм и более. Границы тела четко очерчены тонкой синей линией перипласта. Цитоплазма еще более светлая из-за большого количества вакуолей с отдельными включениями и зернами, иногда скапливающимися около ядра. Овальное или неправильной формы, реже круглое ядро составляет половину длины тела паразита, располагаясь эксцентрично. Оно окрашивается не столь интенсивно, но, как правило, четко отделено от цитоплазмы. В ядре видны немногочисленные глыбки хроматина и светлая строма. В вакуолях нередко заметны захваченные бактерии и клеточные обломки. По этому описанию легко отличить трихомонады от мононуклеарных лейкоцитов и клеток эпителия.
Трудно дифференцировать амебоидные трихомонады от макрофагов с дегенеративными изменениями. Правда, такие макрофаги почти никогда не встречаются в уретре. Лишь при остром гонококковом воспалении изредка обнаруживают макрофаги и двуядерные плазматические клетки. Макрофаги располагаются скоплениями, количество их увеличивается в начале периода выздоровления, вакуолизация бывает только при очень высокой вирулентности бактерий, которые обычно не инфицируют уретру. Трихомонады, как правило, единичные в поле зрения, после выздоровления исчезают, экссудат часто не содержит микробов, у них не бывает очень больших вакуолей. Ядро макрофага круглое, овальное или бобовидное, относительно гомогенное: иногда в нем видно одно или несколько ядрышек, общая окраска его темная. Ядро трихомонады, наоборот, состоит из нескольких отчетливо различающихся глыбок хроматина, заключенных в общую оболочку с более светлой стромой.
Подтверждением того, что описанные нами клетки действительно являются трихомонадами атипичной (амебоидной) формы, служат следующие факты:
• их находят одновременно с типичными паразитами, а также у тех больных, у которых подвижность трихомонад отсутствует, но которые явились источником заражения трихомониазом нескольких человек;
• они исчезают после противотрихомонадного лечения и появляются вновь лишь при рецидивах и реинфекциях;
• метронидазол (трихопол) эффективен при лечении больных, у которых в абактериальном отделяемом обнаружены такие клетки;
• при хроническом уретрите и рецидивах типичные трихомонады появляются у больных, у которых в острой стадии обнаруживаются только эти клетки;
• они отсутствуют у больных с другими формами уретритов, если нет смешанной инфекции;
• типичные трихомонады обнаруживают у большинства половых партнерш лиц, которым диагноз трихомониаза был установлен на основании обнаружения этих клеток;
• при посеве материала от больных, у которых выявлены такие клетки, нередко вырастают типичные трихомонады.
Представляет интерес то обстоятельство, что типичные, подвижные трихомонады чаще выявляют при хроническом и торпидном уретрите, нередко осложненном хроническим простатитом, тогда как при острых уретритах обнаруживают мало паразитов - в основном атипичные амебоидные формы [Ляховицкий Н.С., 1966].
Культуральное исследование служит важным звеном лабораторной диагностики трихомониаза у мужчин, особенно при распознавании атипичных форм паразитов и выявлении их у лиц, получавших противотрихомонадные препараты при трихомонадоносительстве. Разумеется, посевы необходимо проводить параллельно микроскопии нативных и окрашенных препаратов и повторять при отрицательных результатах.
Разноречивая оценка культурального метода диагностики трихомониаза связана в первую очередь с использованием нестандартных питательных сред, нередко обладающих низкими качествами. Наш многолетний опыт свидетельствует о высоком качестве среды СКДС, разработанной В.Н.Бедновой и соавт. в 1975-1980 гг. По данным литературы, высоким качеством обладают также среды "Diamond", "Kupferberg" [Sweet R.L., Gibbs R.S., 1995], "Asani" [Kawamura N., 1994], а также тест-система "Трихомона-Скрин" [Дмитриев Г.А. и др., 1997].
Иммунологические методы, неоднократно предлагавшиеся для диагностики трихомониаза, не дают удовлетворительных результатов [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. Хотя у больных в сыворотке крови и секретах половых органов появляются различные антитела, определяемые с помощью РСК, РПГА, РИФ, ИФА, метода латекс-агглютинации и др., результаты этих реакций не заменяют непосредственного обнаружения возбудителя. Серологические реакции могут быть отрицательными у части больных, оставаться положительными после излечения трихомониаза и давать ложноположительные результаты у лиц, никогда не болевших им. Таким образом, они не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, хотя в некоторых случаях допустимо применять их как отборочный тест, особенно у женщин [Беднова В.Н., 1987].
Все методы диагностики трихомониаза у мужчин менее надежны, чем у женщин, так как в отделяемом уретры у мужчин, как правило, содержится значительно меньше возбудителей, которые часто малоподвижны. Условия обитания паразитов в мужской уретре и во влагалище женщин резко различаются. Это не может не повлиять на T.vaginalis, приспособительные формы которой у мужчин и женщин обычно различны. Трихомонады в этом отношении не отличаются от многих видов микроорганизмов, фенотип которых изменяется в зависимости от среды обитания и внешних условий. Для того чтобы получить более надежные данные, необходимо придерживаться следующих правил.
• Отрицательный результат любого исследования не исключает наличия трихомонад; все виды исследований необходимо выполнять многократно.
• Исследование полученного материала проводить одновременно всеми методами, освоенными данной лабораторией.
• Для оценки использовать не только уретральное отделяемое и секрет предстательной железы, но и осадок свежевыпущенной мочи, секрет бульбоуретральных желез, сперму.
Микроскопия нативных и окрашенных препаратов. Лучшие результаты получают при исследовании не свободно стекающих выделений, а соскобов и смывов из уретры, так как трихомонады локализуются преимущественно в ее лакунах и железах.
Метод смывов позволяет получить материал для нативных препаратов и посевов при минимальном количестве отделяемого. С этой целью на прокипяченную стеклянную трубку длиной 12-15 см с оплавленными концами надевают резиновый баллончик и набирают в нее слегка подогретый изотонический раствор хлорида натрия или раствор Рингера - Локка (0,5 - 1 мл). После удаления свободно стекающих выделений и легкого массажа уретры в ее наружное отверстие вставляют трубку. Раствор несколько раз вдувают в уретру и вновь засасывают в трубку. Таким образом, с ним смешивается отделяемое передней части уретры и содержимое желез и лакун. Смыв выпускают во флакон из-под пенициллина, откуда его можно перенести на предметное стекло или засеять. Центрифугирование смыва облегчает поиски трихомонад.
В наших исследованиях для выявления возбудителя у 95% больных свежим трихомониазом была необходима троекратная микроскопия окрашенных и нативных препаратов, в хронических случаях для этого требовалось не менее 5 исследований. И.Ф. Юнда и соавт. (1988), использовав метод провокации 3% раствором перекиси водорода, повысили выявляемость трихомонад с 48 до 80%.
Микроскопия нативных препаратов - наиболее доступный и точный метод, так как типичные трихомонады нельзя спутать с другими микроорганизмами и клетками, встречающимися в мочеполовых органах. Нативный препарат готовят методом висячей или раздавленной капли.
Густое отделяемое разбавляют теплым изотоническим раствором хлорида натрия, чтобы облегчить перемещение трихомонад. Активная подвижность, присущая трихомонадам во влагалищном секрете, в отделяемом мужской уретры наблюдается редко. Чаще отмечаются слабые толчкообразные движения или только колебания жгутиков и ундулирующей мембраны. Препараты рассматривают в обычном микроскопе со слегка спущенным и задиафрагмированным конденсором Аббе, в результате чего создается необходимая контрастность. Используют также конденсоры темного поля и фазово-контрастную микроскопию.
Иногда для более рельефного выделения трихомонад к нативному препарату добавляют каплю раствора Люголя, флюоресцеина и др. Впрочем, не все авторы согласны с тем, что эти добавки помогают при исследовании нативных препаратов. Прекратившие движение или малоподвижные трихомонады в нативных препаратах не распознаются. Кроме того, движения трихомонад быстро прекращаются при охлаждении и высыхании препарата, поэтому мазки необходимо исследовать сразу же после получения материала.
Микроскопия окрашенных препаратов удобна, поскольку не требует немедленного изучения взятых мазков. В них удается различить не только типичные подвижные, но и малоподвижные (амебоидные) трихомонады, в нативных же препаратах выявление атипичных паразитов, не обладающих, как правило, активной подвижностью, весьма затруднительно. По нашим данным, частота обнаружения трихомонад в окрашенных препаратах у больных уретритами повышается с 3 - 15% до 30 - 50%и более.
Разработаны различные методы окраски. Одни из них позволяют рассмотреть органоиды паразита, но из-за сложности их используют лишь при научных исследованиях (например, окраска по Гейденгану). Другие методы, более простые (по Лейшману, по Романовскому - Гимзе), не всегда позволяют отличить жгутики, аксостили и блефанопласты, которые служат опознавательными признаками трихомонад. Многие предпочитают окраску метиленовым синим.
Многолетний опыт проведения микроскопии позволяет нам утверждать, что в правильно окрашенных метиленовым синим мазках подвижные (типичные) трихомонады имеют достаточно характерный вид, и опытный лаборант распознает их без труда. Однако диагностика атипичных (амебоидных) трихомонад более сложна и ответственна, требует большей осторожности и иногда оставляет место для сомнения. Вот почему при обнаружении атипичных форм лаборанту следует воздержаться от категорического заключения, которое может быть причиной гипердиагностики. В таких случаях уместна формула: "В доставленном препарате найдены клетки, подозрительные на атипичные трихомонады". Получивший этот ответ врач должен либо повторить исследование, либо подтвердить диагноз трихомониаза с помощью посевов и т.д.
Из 1027 наблюдавшихся нами мужчин с разными формами трихомонадных уретритов лишь у 1,95% паразиты были обнаружены только в нативных препаратах, у 29,3% - одновременно в нативных и окрашенных, а у 68,75% больных - только в мазках, окрашенных метиленовым синим. В последнем случае диагноз, как правило, подтверждается либо одновременным выявлением трихомонад у половой партнерши, либо выделением паразитов в посевах.
Приготовление мазка. Выделения наносят на чистое предметное стекло и осторожно размазывают по нему другим стеклом. При грубом размазывании столь нежные клетки, как трихомонады, легко раздавливаются, что затрудняет их распознавание. При фиксации над пламенем трихомонады также деформируются. После забора материала слегка подсушенные на воздухе нефиксированные препараты сразу же окрашиваются 1% водным раствором метиленового синего в течение 2 - 3 мин, а затем промывают несильной струей воды и высушивают на воздухе.
Окрашенные метиленовым синим типичные трихомонады имеют нежную, сетчатую, пенистую цитоплазму светло-голубого цвета. Интенсивно окрашенный перипласт четко очерчивает границу тела. Компактное темно-синее с фиолетовым оттенком маленькое ядро находится обычно у переднего конца тела, реже в центре. Оно имеет форму косточки сливы или неправильную форму и не превышает V3 длины тела. В цитоплазме содержатся вакуоли, наиболее крупные из которых располагаются вблизи ядра. В них могут быть заключены бактерии и пищевые частицы. В цитоплазме видны также темные гранулы диаметром 0,2 - 1 мкм. Длина тела колеблется от 12 до 30 мкм и более. Хотя жгутики и другие органоиды не видны (лишь изредка окрашивается аксостиль), а препарат имеет однотипную окраску, эти особенности позволяют легко дифференцировать трихомонады от клеток эпителия (с бледной, равномерно окрашенной цитоплазмой и круглым или овальным ядром в центре) и лейкоцитов (ядро интенсивно и равномерно окрашено, а цитоплазма не вакуолизирована и часто вообще незаметна).
Иначе выглядят атипичные, амебоидные трихомонады. Они различаются по форме и величине, но преобладают особи круглой или овальной формы, диаметром 15 - 35 мкм и более. Границы тела четко очерчены тонкой синей линией перипласта. Цитоплазма еще более светлая из-за большого количества вакуолей с отдельными включениями и зернами, иногда скапливающимися около ядра. Овальное или неправильной формы, реже круглое ядро составляет половину длины тела паразита, располагаясь эксцентрично. Оно окрашивается не столь интенсивно, но, как правило, четко отделено от цитоплазмы. В ядре видны немногочисленные глыбки хроматина и светлая строма. В вакуолях нередко заметны захваченные бактерии и клеточные обломки. По этому описанию легко отличить трихомонады от мононуклеарных лейкоцитов и клеток эпителия.
Трудно дифференцировать амебоидные трихомонады от макрофагов с дегенеративными изменениями. Правда, такие макрофаги почти никогда не встречаются в уретре. Лишь при остром гонококковом воспалении изредка обнаруживают макрофаги и двуядерные плазматические клетки. Макрофаги располагаются скоплениями, количество их увеличивается в начале периода выздоровления, вакуолизация бывает только при очень высокой вирулентности бактерий, которые обычно не инфицируют уретру. Трихомонады, как правило, единичные в поле зрения, после выздоровления исчезают, экссудат часто не содержит микробов, у них не бывает очень больших вакуолей. Ядро макрофага круглое, овальное или бобовидное, относительно гомогенное: иногда в нем видно одно или несколько ядрышек, общая окраска его темная. Ядро трихомонады, наоборот, состоит из нескольких отчетливо различающихся глыбок хроматина, заключенных в общую оболочку с более светлой стромой.
Подтверждением того, что описанные нами клетки действительно являются трихомонадами атипичной (амебоидной) формы, служат следующие факты:
• их находят одновременно с типичными паразитами, а также у тех больных, у которых подвижность трихомонад отсутствует, но которые явились источником заражения трихомониазом нескольких человек;
• они исчезают после противотрихомонадного лечения и появляются вновь лишь при рецидивах и реинфекциях;
• метронидазол (трихопол) эффективен при лечении больных, у которых в абактериальном отделяемом обнаружены такие клетки;
• при хроническом уретрите и рецидивах типичные трихомонады появляются у больных, у которых в острой стадии обнаруживаются только эти клетки;
• они отсутствуют у больных с другими формами уретритов, если нет смешанной инфекции;
• типичные трихомонады обнаруживают у большинства половых партнерш лиц, которым диагноз трихомониаза был установлен на основании обнаружения этих клеток;
• при посеве материала от больных, у которых выявлены такие клетки, нередко вырастают типичные трихомонады.
Представляет интерес то обстоятельство, что типичные, подвижные трихомонады чаще выявляют при хроническом и торпидном уретрите, нередко осложненном хроническим простатитом, тогда как при острых уретритах обнаруживают мало паразитов - в основном атипичные амебоидные формы [Ляховицкий Н.С., 1966].
Культуральное исследование служит важным звеном лабораторной диагностики трихомониаза у мужчин, особенно при распознавании атипичных форм паразитов и выявлении их у лиц, получавших противотрихомонадные препараты при трихомонадоносительстве. Разумеется, посевы необходимо проводить параллельно микроскопии нативных и окрашенных препаратов и повторять при отрицательных результатах.
Разноречивая оценка культурального метода диагностики трихомониаза связана в первую очередь с использованием нестандартных питательных сред, нередко обладающих низкими качествами. Наш многолетний опыт свидетельствует о высоком качестве среды СКДС, разработанной В.Н.Бедновой и соавт. в 1975-1980 гг. По данным литературы, высоким качеством обладают также среды "Diamond", "Kupferberg" [Sweet R.L., Gibbs R.S., 1995], "Asani" [Kawamura N., 1994], а также тест-система "Трихомона-Скрин" [Дмитриев Г.А. и др., 1997].
Иммунологические методы, неоднократно предлагавшиеся для диагностики трихомониаза, не дают удовлетворительных результатов [Доклад Научной группы ВОЗ, 1984]. Хотя у больных в сыворотке крови и секретах половых органов появляются различные антитела, определяемые с помощью РСК, РПГА, РИФ, ИФА, метода латекс-агглютинации и др., результаты этих реакций не заменяют непосредственного обнаружения возбудителя. Серологические реакции могут быть отрицательными у части больных, оставаться положительными после излечения трихомониаза и давать ложноположительные результаты у лиц, никогда не болевших им. Таким образом, они не могут быть использованы в качестве основного диагностического теста, хотя в некоторых случаях допустимо применять их как отборочный тест, особенно у женщин [Беднова В.Н., 1987].
реферат по книге
«Хронический уретрогенный простатит». В.А.
Молочков, И.И. Ильин (М. “Медицина”1998)
Оглавление