Опухоли мочеиспускательного канала.

К наиболее распространенным заболеваниям уретры относятся новообразования, которые могут быть доброкачественными и злокачественными.

Доброкачественные опухоли наблюдаются значительно чаще. К. К. Глебова (1958) лечила 80 больных с опухолями уретры и лишь у 3 встретила злокачественные новообразования. А. Е. Кушелев (1965) наблюдал 167 больных с опухолями, из них 135 (82%) с доброкачественными, а 32 (18%)—со злокачественными.

Н. П. Хохлачев (1972) сообщил о 241 больной, из них у 206 (81%) имелись доброкачественные, а у 35 (10%) злокачественные опухоли. М. И. Гойхберг (1975) наблюдал 1286 женщин с доброкачественными опухолями уретры различных морфологических видов. В нашей клинике за последние 10 лет накоплен опыт лечения более 200 больных. Опухоли исходили преимущественно из слизистой оболочки уретры и ее желез.

Впервые доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала у женщин описали G. В. Morgagni (1719), W. В. Clarke (1814) и др. В последующие годы к ним проявляли интерес многие отечественные и зарубежные клиницисты. Значительные по объему исследования выполнили В. И. Лозинский (1961), В. Г. Кузьмин (1967), С. Е. Павлюченко (1971) и др.

Предложено несколько классификаций доброкачественных опухолей уретры, но наиболее удачная принадлежит Н. П. Хохлачеву, который различает две основные формы: эпителиальные (полипы, папилломы, аденомы, кондиломы) и неэпителиальные (ангиомы, фибромы, миомы, невриномы). Эта классификация проста и удобна для практического применения.

Причины образования доброкачественных опухолей уретры еще окончательно не выяснены. Определенную роль играют длительно текущие гинекологические заболевания, в частности воспалительные процессы, которые постоянно поддерживают раздражение наружных половых органов и уретры. Возможны и другие причины: расстройства кровообращения в малом тазу, гормональные нарушения. Роль их в возникновении новообразований мочеиспускательного канала несомненна, так как в климактерическом периоде создаются благоприятные условия для развития гиперпластических процессов.

Известны и другие факторы, в частности вирусная инфекция, которая вызывает развитие кондилом.

Клиническая картина доброкачественных опухолей весьма разнообразна и зависит от гистологической структуры, размера и локализации.

Доброкачественные опухоли мочеиспускательного канала, как правило, растут медленно. Иногда эти заболевания в течение длительного времени протекают, не причиняя никаких расстройств. Однако в большинстве случаев они вызывают ощущение зуда и жжения в уретре, неприятное ощущение во время мочеиспускания и после него и могут давать клинику инфравезикальной обструкции.

В случае присоединения инфекции больных беспокоят режущие боли в уретре и частые позывы на мочеиспускание. Воспалительный процесс является причиной развития уретрального синдрома (Splatt, Weedon, 1981).

Дизурия проявляется в виде императивных позывов, отклонения или раздвоения струи мочи. Дизурия почти всегда сопутствуют заболеванию. Иногда бывает затруднение мочеиспускания, задержка, а также частичное недержание мочи. Большинство доброкачественных опухолей уретры склонно к кровотечению, которое может быть и незначительным, и обильным, а порой очень упорным. Почти всегда возникает контактное кровотечение.

Некоторые новообразования, в частности кондиломы, сопровождаются обильными выделениями, вызывающими мацерацию слизистой оболочки внутренних и наружных половых органов.

Диагностика доброкачественных опухолей мочеиспускательного канала в большинстве случаев не представляет затруднений. Однако они нуждаются в дифференциальной диагностике с доброкачественными периуретральными опухолями, которые локализуются в пузырно-влагалищной перегородке и дают клинику инфравезикальной обструкции.

Ведущими методами являются осмотр, пальпация, цисто- и уретроскопия. На цистограмме в косой проекции определяется деформация уретры и дна мочевого пузыря. Морфологическому исследованию придают чрезвычайно важное значение, так как многие опухоли очень похожи друг на друга.

Лечение доброкачественных опухолей мочеиспускательного канала разработано хорошо. Однако укоренилось ошибочное мнение, что эти опухоли успешно поддаются консервативной терапии. Так, например, А. М. Мажбиц (1964) лечит кондиломы аппликациями следующего состава: 20 г подофиллина, 70 мл спирта и 10 мл коллодия. После такого и других консервативных методов лечения у 20—25% больных в течение первого года появляются рецидивы. Более правильным методом лечения является оперативное удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

В зависимости от величины и локализации новообразования производят циркулярную или клиновидную резекцию уретры с применением электроножа. Швы накладывают в поперечном направлении, чтобы избежать стриктуры уретры. Операцию производят под местной анестезией с обязательным гистологическим исследованием удаленной опухоли. Это наиболее эффективный метод, так как он дает полное излечение и предотвращает рецидивы.

В послеоперационном периоде на 3—4 дня устанавливают уретральный катетер, а в дальнейшем по показаниям периодически бужируют.

Лечение доброкачественных опухолей является важным звеном в профилактике рака уретры, ибо возможность их озлокачествления при диссеминированных опухолях общеизвестна.

Важную роль играют профилактические осмотры женщин гинекологами и урологами, что способствует своевременному распознаванию новообразований уретры и позволяет избежать тяжелых последствий — злокачественного перерождения.

Уретра намного реже, нежели другие органы мочевой системы, поражается опухолевым процессом. A. Boivin и Inges (1833) впервые сообщили о раке мочеиспускательного канала. По данным Н. В. Sinha и А. К. Mukherjee (1968), в литературе имелось 582 сообщения о раке уретры у женщин. Очевидно, статистика не точна. По данным R. M. Ruck и соавт. (1952), в мировой литературе опубликовано всего 400 наблюдений рака этой локализации. L. Е. МсСгеа (1952) сообщил о 546 больных. R. A. Blath и F. F. Boehm (1973) за последние 20 лет обнаружили еще 111 случаев. Персонально число наблюдений невелико. A. Pimenta и соавт. (1964) оперировали 10 больных по поводу рака уретры.

А. Е. Кушелев (1966) наблюдал рак уретры у 32 из 167 больных с новообразованиями уретры, т. е. в 18% случаев злокачественные опухоли.

Среди 156 больных опухолями уретры у женщин, о которых сообщил F. Miceletti (1972), только у 16 (12,7%) они были злокачественными. М. И. Гойхберг (1972) располагает 72 такими наблюдениями. A. Turner и W. Kendry (1980) в течение 30 лет наблюдали 39 больных раком уретры. Злокачественные опухоли уретры составляют 0,017% по отношению ко всем гинекологическим опухолям (Blath R. A., Boehm F. F., 1973).

А. И. Серебров (1957) по макроскопической картине различает четыре формы злокачественных опухолей:

Н. Grabatald (1967) предлагает классификацию их по стадиям:

Обе эти классификации заслуживают одобрения, так как они существенно дополняют друг друга.

Известны и другие, довольно упрощенные классификации, в частности W. H. Chamann и Goebel (1960), согласно которым выделяют две формы рака: папиллярную и инфильтративную.

Опухоли мочеиспускательного канала могут иметь различное гистологическое строение, но в 85—90% случаев преобладает плоскоклеточный рак. Остальные виды злокачественных опухолей (лимфосаркома, меланома, аденокарцинома и др.) встречаются редко.

По статистике, составленной F. Miceletti (1972), с 1786 по 1968 г. опубликовано 486 случаев злокачественных опухолей женской уретры. Наибольшим опытом— 122 наблюдения-—располагают Poiton и Wilson (1968). Среди отечественных клиницистов большое число случаев собрали З. А. Мильберг и Н. Л. Мильберг (1962)—51 больная; Н. А. Берман и А. Н. Косырева (1965)—27; Е. Н. Обыденова (1967) — 16 и др. Около 90% злокачественных опухолей исходят из плоского эпителия, а 10%—из железистой ткани.

Об этиологии первичного рака и других злокачественных опухолей женской уретры говорить трудно. Однако известны некоторые закономерности. Чаще этим заболеванием страдают многорожавшие женщины в возрасте 50—60 лет. Определенное значение имеют хронические воспалительные процессы в мочеполовых органах. К предраковым заболеваниям относят некоторые доброкачественные образования, в частности карункулы, папилломы, аденомы и др.

Симптоматика злокачественных опухолей мочеиспускательного канала разнообразна.

Чаще опухоль локализуется в переднем отделе уретры. Monaco и соавт. (1958) сообщили о 23 больных, страдавших первичным раком уретры. Из них у 21 в процесс была вовлечена передняя часть уретры и наружное ее отверстие. Если раковая опухоль поражает уретроцервикальный сегмент, то процесс очень быстро распространяется на мочепузырный треугольник и симптомы сходны с признаками опухоли мочевого пузыря.

Заболевание долгое время может протекать бессимптомно. Обнаружение опухоли иногда является единственным признаком заболевания. Однако чаще симптоматика заболевания напоминает хронический цистит или уретрит: зуд и жжение в мочеиспускательном канале, серозно-гнойные или кровянистые выделения из него, болезненное и учащенное мочеиспускание. Характерными симптомами являются уретроррагия, затрудненное мочеиспускание вплоть до полной задержки мочи или недержание мочи, которое наблюдается при поражении уретровлагалищной перегородки. В далеко зашедших случаях — боли в промежности.

Суммируя, можно сказать, что гинекологические симптомы наблюдаются у больных с поверхностными опухолями (стадии I и III). Урологические жалобы — при более распространенных формах рака уретры.

Пожалуй, самыми злокачественными являются меланомы, но, к счастью, они встречаются очень редко. По статистике Block и Hotchkiss (1971), опубликовано весего 35 таких наблюдений, преимущественно у лиц пожилого возраста. Больные в основном предъявляли жалобы на серозно-кровянистые выделения из влагалища.

Диагностика ранних стадий злокачественных опухолей мочеиспускательного канала представляет определенные трудности, особенно тогда, когда последние располагаются в заднем его отделе.

Папиллярные опухоли в большинстве случаев растут медленно, и больные обращаются к врачу в поздних стадиях. Разумеется, трудно распознать заболевание, когда опухоль в виде инфильтрата поражает стенку уретры в глубине ее. В таких случаях пальпируется плотный бугристый тяж по ходу задней стенки мочеиспускательного канала. Влагалищное исследование сопровождается появлением из уретры кровянистых выделений. Распознавание заболевания облегчается, когда опухоль располагается снаружи в виде папиллярных образований, напоминающих цветную капусту, или язвенных образований. Примерно в 30—35% случаев поражаются паховые лимфатические узлы, реже — подвздошные и парааортальные.

Опухоли дистальной части уретры метастазируют в паховые лимфатические узлы, а проксимальной — в подвздошные. Большую помощь в выявлении таких метастазов оказывает лимфаденография. Исключительно редко опухоли уретры метастазируют в печень, легкие, позвоночник.

Степень поражения мочеиспускательного канала опухолью можно определить с помощью уретроцистоскопии. Диагноз обязательно должен быть подтвержден гистологическим исследованием, так как многие доброкачественные процессы — полипы, карункулы, выпадение слизистой оболочки уретры или туберкулезные ее поражения по внешнему виду сходны со злокачественными новообразованиями.

Биопсию, как правило, осуществить нетрудно, так как опухоль поражает преимущественно передний отдел уретры.

Основным методом лечения злокачественных новообразований мочеиспускательного канала является сочетание хирургического вмешательства и лучевой терапии.

Операции предшествует детальное обследование, включающее экскреторную урографию, томографию легких, сканирование печени и костей таза.

Объем операции определяется локализацией и стадией опухоли. Особые трудности встречаются при поражении проксимального отдела мочеиспускательного канала. Операции предшествует близкофокусная рентгено- или гамма-терапия.

Хирургическое лечение без радиотерапии возможно у больных в стадии I. Показанием к нему являются рецидивирующие и резистентные формы болезни.

Среди оперативных методов выделяют следующие:

1) сегментарную резекцию уретры с сохранением шейки мочевого пузыря;
2) тотальную уретрэктомию, включая шейку мочевого пузыря, и наложение надлобкового свища. В случае, когда удаляют мочепузырный треугольник, мочеточники пересаживают в свод мочевого пузыря;
3) уретроцистэктомию.

Эти операции сопровождаются удалением вульвы, малых половых губ, стенки влагалища и регионарных лимфатических узлов. При таких расширенных операциях создаются известные трудности, связанные с необходимостью отведения мочи. Для этой цели мочеточники пересаживают в кишку или кожу. При сохранении мочевого пузыря производят цистоилеосигмоанастомоз или ограничиваются высоким сечением мочевого пузыря.

Эффективность оперативных методов лечения повышается в тех случаях, когда ему предшествует и в последующем проводится лучевая терапия.

В последнее время в литературе стало распространяться мнение, что единственным рациональным методом лечения злокачественных новообразований мочеиспускательного канала является лучевой. При поверхностных опухолях применяют радиотерапию. Более глубокие и распространенные опухоли лечат наружным облучением в сочетании с химиотерапией. Этот вид терапии может осложниться лучевым поражением слизистой оболочки влагалища и мочевого пузыря. По данным литературы, вряд ли этот метод самостоятельно может обеспечить стойкий терапевтический эффект. Им можно ограничиться только при запущенных формах рака уретры в качестве паллиативной меры.

Наилучший результат обеспечивает комбинированное оперативное и лучевое лечение, которое заключается в резекции или экстирпации уретры с последующим облучением. Лучевую терапию осуществляют внутритканевым, дистанционным и аппликационным методами, при этом суммарная доза составляет 70—90 Гр (7000—9000 рад).

Хорошие результаты получают при лечении опухолей, располагающихся в дистальном отделе мочеиспускательного канала. Nesai и соавт. (1973) сообщили результаты лечения 17 больных. Пять лет прожили 5 больных, из них у 4 опухоль локализовалась в дистальном отделе уретры. Poiton и Wilson (1968) сообщили, что из 132 больных 41,6% живут 5 лет и более. Более 2 лет больные со злокачественной меланомой не живут [Turner A., Kendry W., 1980].

Таким образом, злокачественные опухоли уретры остаются тяжелым заболеванием с неудовлетворительным прогнозом. После проведенного лечения больные подлежат динамическому наблюдению, так как опухоли данной локализации склонны к рецидивированию.

Профилактика злокачественных опухолей мочеиспускательного канала — своевременное удаление доброкачественных новообразований этого органа. Всем больным, предъявляющим жалобы на какие-либо расстройства мочеиспускания, необходимо среди прочих мочеполовых органов исследовать не только верхние, но и нижние мочевые пути, чтобы исключить новообразование мочеиспускательного канала или вовремя поставить этот диагноз.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.