Пластика мочеиспускательного канала при полном его разрушении.
- Пластика мочеиспускательного канала из слизистой оболочки влагалища.
- Пластика мочеиспускательного канала из стенки мочевого пузыря.
- Наружная уретросфинктеропластика.
Мы сочли целесообразным
в этой главе изложить пластические операции на
мочеиспускательном канале при полном его разрушении.
Эти больные теряют все мочу даже в горизонтальном положении. При осмотре обычно видна зияющая шейка мочевого пузыря или только наружное отверстие уретры. Необходимость в хирургической коррекции уретры возникает при интраоперационной, огнестрельной, транспортной или бытовой травме, которая часто сопровождается глубоким разрывом влагалища и переломом костей таза. Иногда инфекция (сифилис, туберкулез, дифтерия) или лучевая терапия полностью разрушает мочеиспускательный канал.
Реконструкция уретры по справедливости считается самой трудной проблемой. А. П. Губарев еще в 1915 г. писал: “...построить с помощью операции какой-нибудь канал еще возможно, но сделать новый сфинктер для пузыря, конечно, нельзя потому, что и мышцы, подходящей для этой цели, нет. При самом счастливом результате операции может быть два неприятных осложнения: моча будет задерживаться, так что надо будет постоянно выпускать ее катетером; моча будет удерживаться только некоторое время, а при известном растяжении начнет вытекать сама”.
И в настоящее время в такой ситуации многие хирурги даже не делают попытки сформировать уретру. Деривацию мочи осуществляют трансректальным путем.
Безуспешно пытались создать искусственную уретру из червеобразного отростка, маточной трубы, кожи половых губ, сегмента подвздошной кишки, консервированных сосудов или уретры.
Удовлетворительные клинические результаты получены при формировании уретры из слизистой оболочки влагалища и из стенки мочевого пузыря.
Эти больные теряют все мочу даже в горизонтальном положении. При осмотре обычно видна зияющая шейка мочевого пузыря или только наружное отверстие уретры. Необходимость в хирургической коррекции уретры возникает при интраоперационной, огнестрельной, транспортной или бытовой травме, которая часто сопровождается глубоким разрывом влагалища и переломом костей таза. Иногда инфекция (сифилис, туберкулез, дифтерия) или лучевая терапия полностью разрушает мочеиспускательный канал.
Реконструкция уретры по справедливости считается самой трудной проблемой. А. П. Губарев еще в 1915 г. писал: “...построить с помощью операции какой-нибудь канал еще возможно, но сделать новый сфинктер для пузыря, конечно, нельзя потому, что и мышцы, подходящей для этой цели, нет. При самом счастливом результате операции может быть два неприятных осложнения: моча будет задерживаться, так что надо будет постоянно выпускать ее катетером; моча будет удерживаться только некоторое время, а при известном растяжении начнет вытекать сама”.
И в настоящее время в такой ситуации многие хирурги даже не делают попытки сформировать уретру. Деривацию мочи осуществляют трансректальным путем.
Безуспешно пытались создать искусственную уретру из червеобразного отростка, маточной трубы, кожи половых губ, сегмента подвздошной кишки, консервированных сосудов или уретры.
Удовлетворительные клинические результаты получены при формировании уретры из слизистой оболочки влагалища и из стенки мочевого пузыря.
Пластика мочеиспускательного канала из слизистой оболочки влагалища.
Среди многочисленных
предложений, пожалуй, лучшим является метод Отта,
предложенный в 1894 г. Его операция позволяет не только сформировать
уретральную трубку, но и укрепить сфинктеры мочевого пузыря и
мочеиспускательного канала за счет уцелевших мышечных элементов.
Операция состоит из 3 основных этапов: формирования уретральной трубки, сфинктеропластики и пластики влагалища. В мочевой пузырь вводят катетер № 16—18 по Шарьеру, на котором формируют уретру и оставляют его постоянно “а 8— 10 дней. Из мягких тканей преддверия влагалища выкраивают стебель, по форме напоминающий подкову. Разрез проводят, отступя в сторону на 0,2—0,3 см от уцелевшей уретры, и продолжают позади шейки мочевого пузыря. Благодаря такому разрезу обнажается не только шейка, но и дно мочевого пузыря. Ширина стебля равняется примерно 20 мм, длина 35 мм, что позволяет создать уретральную трубку достаточного диаметра и длины. Затем широко освобождают вульвовагинальное пространство, максимально щадя мышечные волокна. Края стебля сшивают в трубку тонким (000 или 0000) хроммрованным кетгутом или дексоном, обращая внимание на адаптацию краев раны. Положение новообразованной уретры соответствует нормальному с той лишь разницей, что наружное отверстие смещено ближе к клитору. В результате этого образуется угол между искусственной уретрой и мочевым пузырем, но анатомические взаимоотношения не нарушаются. Сохраненные мышечные волокна сшивают над уретрой, что обеспечивает достаточно высокое периферическое сопротивление току мочи. Прикрывая раневую поверхность вульвовагинальными тканями, заканчивают формирование мочеиспускательного канала. Среди реконструктивно-пластических операций на мочеиспускательном канале операция Отта занимает особое место. Во-первых, ткани влагалища эмбриологически близки, хорошо васкуляризированы и не страдают от контакта с мочой. Во-вторых, искусственная уретра эластична и легко меняется в диаметре, что имеет большое значение в процессе мочеиспускания и в удержании мочи. Те Linde и Everett (1946) делают пластику уретры, которая очень напоминает операцию Отта.
Параллельными разрезами через слизистую оболочку влагалища, начиная от свищевого отверстия, иссекают стебель. Далее верхние концы разреза соединяют между собой. Латеральные края слизистой оболочки ниже фистулы подсекают на 1 — 2 мм и на катетере, установленном в мочевой пузырь, начиная у основания, формируют уретру. Затем восстанавливают целостность влагалищной стенки.
По этой методике авторы успешно оперировали 6 больных. Это не единственная альтернатива в лечении больных с деструкцией уретры.
Оригинальную операцию предложил Н. Кеllу в 1907 г. Позади лобкового симфиза создают туннель, идущий от основания клитора к переднему краю дефекта мочевого пузыря. Через туннель проводят лоскут той же длины, выкроенный из передней стенки влагалища. G. G. Ward (1934) считает, что сформированную трубку лучше помещать между слизистой оболочкой стебля, т. е. в месте, где обычно располагается уретра.
Хорошо себя зарекомендовала в клинике операция Ольсгаузена, которую мы несколько видоизменили.
Из нижней половины передней стенки влагалища выкраивают прямоугольный лоскут и сшивают его на катетере. Затем уретральную трубку поворачивают кверху и проводят ее в подслизистый туннель. При этом наружное отверстие оказывается расположенным непосредственно под клитором. Затем формируют мышечный жом и восстанавливают целость слизистой оболочки влагалища.
Операция состоит из 3 основных этапов: формирования уретральной трубки, сфинктеропластики и пластики влагалища. В мочевой пузырь вводят катетер № 16—18 по Шарьеру, на котором формируют уретру и оставляют его постоянно “а 8— 10 дней. Из мягких тканей преддверия влагалища выкраивают стебель, по форме напоминающий подкову. Разрез проводят, отступя в сторону на 0,2—0,3 см от уцелевшей уретры, и продолжают позади шейки мочевого пузыря. Благодаря такому разрезу обнажается не только шейка, но и дно мочевого пузыря. Ширина стебля равняется примерно 20 мм, длина 35 мм, что позволяет создать уретральную трубку достаточного диаметра и длины. Затем широко освобождают вульвовагинальное пространство, максимально щадя мышечные волокна. Края стебля сшивают в трубку тонким (000 или 0000) хроммрованным кетгутом или дексоном, обращая внимание на адаптацию краев раны. Положение новообразованной уретры соответствует нормальному с той лишь разницей, что наружное отверстие смещено ближе к клитору. В результате этого образуется угол между искусственной уретрой и мочевым пузырем, но анатомические взаимоотношения не нарушаются. Сохраненные мышечные волокна сшивают над уретрой, что обеспечивает достаточно высокое периферическое сопротивление току мочи. Прикрывая раневую поверхность вульвовагинальными тканями, заканчивают формирование мочеиспускательного канала. Среди реконструктивно-пластических операций на мочеиспускательном канале операция Отта занимает особое место. Во-первых, ткани влагалища эмбриологически близки, хорошо васкуляризированы и не страдают от контакта с мочой. Во-вторых, искусственная уретра эластична и легко меняется в диаметре, что имеет большое значение в процессе мочеиспускания и в удержании мочи. Те Linde и Everett (1946) делают пластику уретры, которая очень напоминает операцию Отта.
Параллельными разрезами через слизистую оболочку влагалища, начиная от свищевого отверстия, иссекают стебель. Далее верхние концы разреза соединяют между собой. Латеральные края слизистой оболочки ниже фистулы подсекают на 1 — 2 мм и на катетере, установленном в мочевой пузырь, начиная у основания, формируют уретру. Затем восстанавливают целостность влагалищной стенки.
По этой методике авторы успешно оперировали 6 больных. Это не единственная альтернатива в лечении больных с деструкцией уретры.
Оригинальную операцию предложил Н. Кеllу в 1907 г. Позади лобкового симфиза создают туннель, идущий от основания клитора к переднему краю дефекта мочевого пузыря. Через туннель проводят лоскут той же длины, выкроенный из передней стенки влагалища. G. G. Ward (1934) считает, что сформированную трубку лучше помещать между слизистой оболочкой стебля, т. е. в месте, где обычно располагается уретра.
Хорошо себя зарекомендовала в клинике операция Ольсгаузена, которую мы несколько видоизменили.
Из нижней половины передней стенки влагалища выкраивают прямоугольный лоскут и сшивают его на катетере. Затем уретральную трубку поворачивают кверху и проводят ее в подслизистый туннель. При этом наружное отверстие оказывается расположенным непосредственно под клитором. Затем формируют мышечный жом и восстанавливают целость слизистой оболочки влагалища.
Пластика мочеиспускательного канала из стенки мочевого пузыря.
Уретру можно
сформировать из стенки мочевого пузыря J. Tsuju и соавт. (1959)
операцию выполняют в 2 этапа.
Вначале из передней стенки мочевого пузыря формируют
“чемоданную
ручку”, а спустя 5—6 нед искусственную уретру
соединяют с
шейкой мочевого пузыря.
G. W. Leadbetter (1964) в уретральную трубку включает мышцы мочепузырного треугольника, а мочеточники имплантирует в верхушку мочевого пузыря. Это сложная операция и показания к ней весьма ограничены.
Осуществляя реконструкцию уретры из стебля мочевого пузыря, мы придерживаемся принципа, что мышечные элементы искусственной уретры обеспечивают достаточно высокое периферическое сопротивление току мочи. Поэтому при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря эту операцию делать не следует.
Техника операции следующая: продольным разрезом рассекают переднюю стенку влагалища и обнажают шейку мочевого пузыря. Из переднебоковой поверхности мочевого пузыря выкраивают стебель размером 1,5x4 см. Основание его примерно в полтора раза шире, что обеспечивает хорошее кровоснабжение. На катетере № 16—18 по Шарьеру формируют трубку из стенки мочевого пузыря и подшивают ее к лобковому симфизу. Далее выделяют луковично-губчатые мышцы и фиксируют их к задней стенке искусственной уретры. Для создания сфинктера можно использовать седалищно-пещеристые мышцы или часть мышцы, поднимающей задний проход. Операцию заканчивают восстановлением целости стенки влагалища.
Вскоре после уретропластики восстанавливается емкость мочевого пузыря и не страдает его функция.
G. W. Leadbetter (1964) в уретральную трубку включает мышцы мочепузырного треугольника, а мочеточники имплантирует в верхушку мочевого пузыря. Это сложная операция и показания к ней весьма ограничены.
Осуществляя реконструкцию уретры из стебля мочевого пузыря, мы придерживаемся принципа, что мышечные элементы искусственной уретры обеспечивают достаточно высокое периферическое сопротивление току мочи. Поэтому при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря эту операцию делать не следует.
Техника операции следующая: продольным разрезом рассекают переднюю стенку влагалища и обнажают шейку мочевого пузыря. Из переднебоковой поверхности мочевого пузыря выкраивают стебель размером 1,5x4 см. Основание его примерно в полтора раза шире, что обеспечивает хорошее кровоснабжение. На катетере № 16—18 по Шарьеру формируют трубку из стенки мочевого пузыря и подшивают ее к лобковому симфизу. Далее выделяют луковично-губчатые мышцы и фиксируют их к задней стенке искусственной уретры. Для создания сфинктера можно использовать седалищно-пещеристые мышцы или часть мышцы, поднимающей задний проход. Операцию заканчивают восстановлением целости стенки влагалища.
Вскоре после уретропластики восстанавливается емкость мочевого пузыря и не страдает его функция.
Наружная уретросфинктеропластика.
При обширных
повреждениях урогенитальной области уретру можно создать,
выкраивая прямоугольный лоскут из слизистой оболочки влагалища и его
преддверия. Из него формируют трубку и фиксируют ее к окружающим тканям
в месте расположения клитора. Дополнительно иссекают прямоугольный
лоскут из задней стенки мочевого пузыря, сшивают его в трубку и
соединяют с искусственной уретрой, образованной из слизистой оболочки
влагалища. Операцию заканчивают созданием жома из мышечных волокон
детрузора, прикрывая их слизистой оболочкой влагалища. В нашей клинике
по этой методике оперировано 7 больных, из них у 5 восстановлено
произвольное мочеиспускание.
Уретропластику выполняют под общей анестезией после тщательной противовоспалительной подготовки тканей в зоне операции. Положение больной как для влагалищных операций, но ягодицы примерно на 10 см выступают за край стола.
В послеоперационном периоде назначают антибактериальное лечение в сочетании с физиотерапевтическими методами, препятствующими инфицированию тканей и развитию рубцов. Реконструкцию мочеиспускательного канала и формирование сфинктеров мочевого пузыря всегда выполняют на катетере. Если уретральный катетер оставляют постоянно, следует регулярно промывать мочевой пузырь антисептическим раствором, чтобы избежать его обструкции.
Благоприятные условия для исхода операции создаются при отведении мочи путем эпицистотомии. Эту операцию целесообразно провести до пластики уретры, чтобы больные адаптировались к надлобковому дренажу. В случаях, когда передняя брюшная стенка свободна от рубцов, оправдана троакарная эпицистостомия. Надлобковый мочепузырный дренаж оставляют в среднем на 2—4 нед.
В клинике по поводу деструкции уретры оперированы различными методами 82 больные. В 75% случаев восстановлено произвольное мочеиспускание, что подтверждено уродинамическими исследованиями. Внутриуретральное давление в покое 12 см вод. ст., при напряжении 24 см вод. ст. Объемная скорость тока мочи в первое полугодие после операции в среднем составляет 11,5 мл/с, что объясняется исходной гипотонией детрузора и инфравезикальной обструкцией. В дальнейшем уродинамические показатели улучшаются, но не достигают нормальных значений.
Уретропластику выполняют под общей анестезией после тщательной противовоспалительной подготовки тканей в зоне операции. Положение больной как для влагалищных операций, но ягодицы примерно на 10 см выступают за край стола.
В послеоперационном периоде назначают антибактериальное лечение в сочетании с физиотерапевтическими методами, препятствующими инфицированию тканей и развитию рубцов. Реконструкцию мочеиспускательного канала и формирование сфинктеров мочевого пузыря всегда выполняют на катетере. Если уретральный катетер оставляют постоянно, следует регулярно промывать мочевой пузырь антисептическим раствором, чтобы избежать его обструкции.
Благоприятные условия для исхода операции создаются при отведении мочи путем эпицистотомии. Эту операцию целесообразно провести до пластики уретры, чтобы больные адаптировались к надлобковому дренажу. В случаях, когда передняя брюшная стенка свободна от рубцов, оправдана троакарная эпицистостомия. Надлобковый мочепузырный дренаж оставляют в среднем на 2—4 нед.
В клинике по поводу деструкции уретры оперированы различными методами 82 больные. В 75% случаев восстановлено произвольное мочеиспускание, что подтверждено уродинамическими исследованиями. Внутриуретральное давление в покое 12 см вод. ст., при напряжении 24 см вод. ст. Объемная скорость тока мочи в первое полугодие после операции в среднем составляет 11,5 мл/с, что объясняется исходной гипотонией детрузора и инфравезикальной обструкцией. В дальнейшем уродинамические показатели улучшаются, но не достигают нормальных значений.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление