Рубцовые стриктуры уретры встречаются не очень часто у женщин. Из 1003 больных со стриктурами уретры, которых наблюдал Б. Н. Хольцов (1928), было всего 3 женщины.

Относительно этиологии стриктур уретры высказаны различные мнения. Это преимущественно приобретенное заболевание. Патологический процесс локализуется обычно у наружного отверстия. М. Е. Stewens (1936) представил сборную статистику, охватившую 786 наблюдений стриктур уретры у женщин, из которых 328 были посттравматического характера, а 458 — следствием хронического воспаления. Стенозы дистального отдела уретры чаще встречаются у детей. Е. Johnson (1973) наблюдал 369 девочек со стенозом уретры. P. May и В. Lux (1979) наблюдал 210 девочек в возрасте от 2 до 15 лет с врожденным стенозом дистального отдела уретры. Преимущественно стеноз уретры наступает в результате сдавления фиброзной тканью, развивающейся вокруг нее вследствие травмы или хронической инфекции.

Травма уретры происходит при разрыве передней стенки влагалища во время родоразрешения или других оперативных вмешательствах, при удалении инородных тел из мочевого пузыря, во время мастурбации и т. д. Из воспалительных процессов, являющихся причиной стриктур, наиболее часто встречается гонорея, реже неспецифическая инфекция.

К таким же последствиям приводят парауретральные абсцессы банальной природы. Стриктуры могут быть также врожденными и ятрогенными.

R. P. Zager (1957) представил статистические данные, охватывающие 118 наблюдений стриктур уретры, которые образовались в результате родовой травмы и гонорейной инфекции.

Стриктуры уретры могут быть одиночными и множественными. Первые — обычно травматической этиологии, вторые — воспалительной. Травматические стриктуры чаще располагаются в заднем отделе мочеиспускательного канала, в то время как воспалительные — в переднем.

Больных беспокоят частые позывы “а мочеиспускание, затруднение акта мочеиспускания. Струя мочи тонкая, прерывается, иногда моча выделяется по каплям. Такие больные испытывают чувство переполнения мочевого пузыря и неприятное ощущение в надлобковой области, имеется частичное недержание мочи, а в отдельных случаях, наоборот, наступает ее задержка. Итак, основной симптом — это затрудненное мочеиспускание. Трудности диагностики связаны с тем, что дизурия не является патогномоничным симптомом стриктуры уретры, и врач прежде всего подозревает заболевания мочевого пузыря.

При отсутствии воспалительного процесса в верхних мочевых путях моча не изменена, но это бывает редко. Очень часто у таких больных имеется остаточная моча. Цистоскопия выявляет гипертрофию мочепузырного треугольника. У большинства таких больных часто присоединяется пиелонефрит и цистит, поэтому моча почти всегда инфицирована. Уродинамические исследования выявляют обструкцию нижних мочевых путей.

По ходу мочеиспускательного канала определяют участки уплотнения, плотно спаянные со слизистой оболочкой влагалища. Обструкцию уретры устанавливают эндоскопическим методом и путем бужирования. Для этой цели используют пучок из филиформных (нитевидных) эластичных бужей или бужей различных диаметров с оливовидным утолщением на конце. Подтвердить наличие стриктуры можно при помощи уретроскопии.

Для визуализации обструктивных процессов в уретре применяют микционную цистоуретрографию. Выше места обструкции уретра дилатирована. Donoghne и Lipsky (1972) у 10 из 30 женщин, страдавших затрудненным мочеиспусканием, с помощью цистометрии установили обструкцию дистального отдела уретры.

Нередко страдают верхние мочевые пути вплоть до развития гидроуретеронефроза, одновременно снижается тонус мочевого пузыря. При длительном заболевании развивается так называемый большой мочевой пузырь (мегацист). У таких больных имеется остаточная моча, могут образоваться дивертикулы мочевого пузыря и тогда мочеиспускание осуществляется в несколько приемов.

Наступившие изменения в мочевых путях выявляют с помощью рентгенорадиоизотопных методов.

Лечение зависит от степени стриктуры и протяженности ее, от состояния верхних мочевых путей и мочевого пузыря и от наличия или отсутствия инфекции. Удовлетворительные результаты получены после парауретрального введения гидрокортизона.

Ограниченные и легко растяжимые стриктуры, состоящие из эластичной ткани, поддаются бужированию. Его полезно сочетать с ионофорезом йода, оказывающим фибролизирующее действие на пораженные ткани. М. Н. Жукова (1959), К. Aderhold (1955) с этой целью инстиллируют в уретру препараты гиалуронидазы. Мы убедились, что под влиянием ферментной терапии рубцовая ткань быстро рассасывается. После проведенной терапии и при использовании местной анестезии бужирование не сопровождается уретроррагией и отеком слизистой оболочки. D. M. Davis (1956) из 169 больных, страдавших стриктурой уретры, у 113 (60,9%) добился стойкого излечения путем бужирования, улучшение наступило у 40 (23,7%), а у 15 (9,5%) больных лечение оказалось безрезультатным.

Таким образом, систематическое бужирование является весьма эффективным методом. При стенозе дистального отдела уретры вполне оправдала себя электрорезекция. Можно рекомендовать уретротомию по следующей методике: слизистую оболочку рассекают на глубину 2 мм на 12, 3 и 9 часах до прохождения бужей № 22—24 по Шарьеру. Если рубцовые стриктуры расположены глубже, то показаны внутренняя уретротомия или субмукозная латеральная уретротомия [Moormann et al., 1974]. При этом используют оптический уретротом, который позволяет хорошо просмотреть травмированную зону. Разрез делают по задней поверхности до лобково-уретральной связки, включая дистальный отрезок уретры. Затем слизистую оболочку уретры фиксируют к наружному ее отверстию. Эти операции проводят под общей анестезией. Если возникает послеоперационное кровотечение, тогда устанавливают постоянный катетер. Vahlensrieck и соавт. (1975) после операции назначают уростилозон. Хорошие результаты дает наружная уретропластика. Во время операции иссекают парауретральную соединительную ткань. Spall и Weedon (1977), используя эту операцию, констатировали выздоровление у 38 из 40 больных. Восстановить диаметр уретры можно путем анастомоза конец в конец из позадилобкового доступа. Le Guillon и соавт. (1982) по этой методике с хорошими результатами оперировали 6 больных. При распространенных стриктурах уретры отводят мочу путём высокого сечения мочевого пузыря или пункционной эпицистостомии. Таким путем создают лучшие условия для эпителизации уретры.

Весьма положительно об указанных методах лечения стриктур уретры высказываются Deverrett и Halverstadt (1972), М. A. Immergut и соавт. (1973), Т. Е. Muller и соавт. (1980) и др. После операции исчезают остаточная моча, инфекция и в большинстве случаев рефлюксы. Выбор оперативной методики строго индивидуализирован и зависит от вида стриктуры, ее локализации, протяженности и состояния парауретральных тканей.

Кистозные заболевания мочеиспускательного канала у женщин встречаются сравнительно часто. Впервые это заболевание описали Skene и Westbruk в 1880 г. В. Н. Степанов (1974) сообщил о 24 таких больных. Более 30 больных лечились в нашей клинике. Парауретральные кисты, врожденные или приобретенные, образуются из желез Скина, различных эмбриологических компонентов и зародышевых остатков влагалища и уретры, в результате родовой травмы и ятрогенной хирургической травмы. Патологические процессы в железах Скина мало изучены. Как правило, эти железы гипертрофируются во время беременности, а в климактерическом периоде атрофируются. Жалобы больных — на наличие припухлости у наружного отверстия мочеиспускательного канала, гнойные выделения, боли во время половых сношений и расстройства мочеиспускания. Часто сопровождаются клиникой уретрального синдрома. При воспалении кист возникают абсцессы, которые часто вскрываются в мочеиспускательный канал с последующим формированием фистул. Кисты выглядят как опухолевидные образования шарообразной формы, поверхность их напряженная, располагаются преимущественно у наружного отверстия уретры. Размеры колеблются от 2 до 4 см. Они легко прощупываются со стороны влагалища, а при надавливании из уретры выделяется слизистая жидкость. Просвет кист выстлан многослойным плоскоклеточным эпителием. Содержимое их гнойное или казеозное. В кистах могут образовываться конкременты, которые четко пальпируются и хорошо видны на уретрограмме. При цистоскопии уретра оттеснена в противоположную опухоли сторону, а мочевой пузырь у основания деформирован. Достоверный метод диагностики — пункционная кистография. Толстой иглой пунктируют кисту и исследуют ее содержимое. После удаления серозно-гнойной жидкости в кисту вводят от 5 до 30 мл 30—40% контрастного раствора. А. Н. Пермяков (1982) применяет двубаллонную ретроградную уретерографию. Рентгеновские снимки в прямой и в косой проекциях выявляют дефект наполнения мочевого пузыря и парауретральные кисты. Уродинамические исследования показали нарушение функции нижних мочевых путей.

Медикаментозные и физические методы терапии, так же как и электрокоагуляция, не оправдали себя при лечении этого заболевания. Вскрытие кист дает кратковременный эффект.

Единственно правильная тактика — радикальное удаление кист. После их удаления сшивают рассеченную слизистую оболочку влагалища. Во время выделения кисты требуется особая осторожность, чтобы не ранить уретру. В противном случае может развиться уретровлагалищный свищ.

Суть заболевания — частичное или полное выпадение всех слоев уретры из ее наружного отверстия в результате недостаточной фиксации мочевого пузыря и пузырно-уретрального сегмента к лобковому симфизу и брюшной стенке. Это заболевание, известное под названием “пролапс уретры”, встречается в любом возрасте, но в основном у детей и пожилых женщин. А. А. Ануфриев (1911) наблюдал выпадение слизистой оболочки уретры у 88 больных, из них 42 (47,7%) были в возрасте до 15 лет. Под наблюдением А. М. Мажбица (1964) было 49 больных, из них 17 детей.

К. Owen и Morse (1968) сообщили о 57 больных, среди которых 54 были в возрасте до 10 лет, а 3 — старше 65 лет. Опыт Н. Klaus и R. Т. Skein (1973) базируется на 400 больных с этой болезнью. За последние 10 лет работы в нашей клинике мы наблюдали около 50 больных.

Основной причиной выпадения слизистой оболочки мочеиспускательного канала является повышение внутрибрюшного давления, которое бывает при затяжных родах, хронических запорах и поднятии тяжестей, а также у женщин с расслабленным мышечным и связочным аппаратом мочеполовой диафрагмы.

Другими этиологическими факторами могут быть травма уретры во время родоразрешающих операций или длительные приступы кашля при хроническом бронхите. Выпадение уретры изредка встречается у лиц с аплазией влагалища, ведущих половую жизнь per urethram. К предрасполагающим факторам относят также инфекцию мочевых и половых органов. У девочек это заболевание возникает в связи с недостаточным развитием эластической ткани парауретрального пространства.

Основные жалобы — уретроррагия, поллакиурия, инициальная гематурия, болезненное мочеиспускание, императивные позывы на него и недержание мочи. Акт мочеиспускания в результате воспалительных изменений и застоя в лимфатической системе уретры часто затруднен и может наступить острая задержка мочи. Степень дизурии не зависит от величины выпадения. Кроме того, у таких больных имеются боли в уретре во время менструации в связи с гиперестезией выпавшей слизистой оболочки. Эти боли усиливаются от соприкосновения нательного белья и во время половых сношений. Выпавшая слизистая оболочка может быть гиперемированной, а иногда сохраняет обычную окраску. Ее можно вправить, но она быстро возвращается в исходное положение. При так называемом циркулярном выпадении слизистая оболочка выпадает по всей окружности уретры, которая может ущемиться наружным отверстием. При осмотре — отверстие уретры находится в центре этого образования. В таких случаях выпадение приходится дифференцировать с полипом уретры. Полип всегда имеет ножку и ее нетрудно найти, оттянув кпереди верхушку. Кроме того, дифференцирование необходимо с карункулами и кондиломами и с редкими, но все-таки встречающимися случаями, когда уретероцеле (грыжевидное выпячивание устья мочеточника) выпадает в просвет мочеиспускательного канала. Когда слизистая оболочка уретры не воспалена и равномерно выпадает из ее наружного отверстия, диагноз не представляет больших трудностей. Если же слизистая оболочка легко кровоточит и с трудом вправляется, она может симулировать опухоль уретры.

Выпавшая слизистая оболочка часто ущемляется, что приводит к венозному застою и к трофическим изменениям вплоть до ее некроза. В таких случаях она напоминает опухолевидное образование красного или синеватого цвета и для уточнения диагноза приходится прибегать к биопсии. По данным нисходящей цистографии в вертикальном положении дно мочевого пузыря располагается ниже лобкового симфиза.

Лечение выпадения уретры может проводиться оперативными и неоперативными методами. Консервативная терапия заключается во вправлении выпавшей слизистой оболочки и удержании ее в таком положении с помощью катетера большого диаметра в течение 10—12 дней. К этому способу прибегают в неосложненных случаях. У пожилых женщин выпавшую слизистую оболочку уретры перевязывают шелковой лигатурой вокруг уретрального катетера и спустя 5—6 дней он выпадает вместе с некротизированной слизистой оболочкой. Неплохо себя зарекомендовала электрокоагуляция и криодеструкция. Однако после двух последних способов возможен рецидив, а кроме того, иногда развивающиеся рубцы суживают просвет уретры.

Более эффективным методом является оперативное удаление выпавшей слизистой оболочки уретры и соединение ее краев отдельными шелковыми или кетгутовыми швами с оставлением на 3—4 дня катетера Фолея.

При обширном выпадении слизистой оболочки мочеиспускательного канала приходится фиксировать уретру и шейку мочевого пузыря к надлобковой фасции. Для этого поперечным разрезом ib надлобковой области обнажают мочевой пузырь и уретру. Тракцией мочевого пузыря вверх смещают уретру и таким образом устраняют выпадение. Затем уретру фиксируют к лобковому симфизу, а шейку мочевого пузыря к задней поверхности прямых мышц живота.

После этих операций восстанавливаются нормальные анатомические взаимоотношения между мочевыми органами. Наружное отверстие уретры принимает обычную форму и почти не бывает рецидивов.

Впервые это заболевание описал W. Неу в 1786 г. в статье под названием “Скопление гноя во влагалище”.

По данным Д. Н. Атабекова (1963), дивертикулы уретры встречаются редко. За 18 лет он видел всего 13 больных. Таким же числом наблюдений располагают С. D. I. Woodhouse и соавт. (1980). S. P. Dretler и соавт. (1972) в течение 8 лет наблюдали 15 больных. Зато другие авторы отмечают распространенность этого заболевания (3% женщин) (Steinhardt I. F., Landes R. R., 1982) и считают его опасным, особенно во время беременности и родов. Например, А. М. Davis и М. Robinson (1970) за 10 лет оперировали 120 больных с такой патологией. Таким же числом наблюдений располагают Н. D. Adolphs и L. Weibach (1981).

Дивертикулы мочеиспускательного канала чаще бывают одиночными, но могут быть множественными. Размеры их в среднем 2—3 см в диаметре и располагаются они на любом участке уретры, преимущественно на задней ее стенке. По гистологическому строению стенка дивертикула мочеиспускательного канала похожа “а стенку мочевого пузыря. Она имеет мышечную оболочку, а слизистая оболочка покрыта многорядным эпителием.

В редких случаях дивертикулы уретры являются результатом аномалии развития. Они возникают в процессе эмбриогенеза из вольфовых или гартнеровских ходов, а также в связи с дилатацией парауретральных кист или кист влагалищных стенок.

Несравненно чаще дивертикулы уретры образуются вследствие родовой травмы или повреждения при половых сношениях. Возникновению их способствует абсцедирование с последующим дренированием желез мочеиспускательного канала. Вот почему это заболевание встречается преимущественно у рожавших женщин.

Симптоматика этого заболевания разнообразна. Наиболее постоянными являются боли в уретре, во влагалище, поллакиурия, недержание мочи и дизурия. Иногда наблюдаются инициальная гематурия и пиурия, которая возникает при опорожнении инфицированного дивертикула. Мочеиспускание обычно болезненное, может быть также и подтекание мочи после мочеиспускания. Даже умеренная физическая нагрузка вызывает недержание мочи. При больших дивертикулах больные жалуются на затрудненную половую жизнь. Такие же симптомы встречаются при фибромиоме влагалища, масса которой иногда достигает 200 г и более. Мы наблюдали больную 60 лет с такой опухолью, которая занимала всю половую щель.

Дифференцировать дивертикулы уретры следует с околовлагалищными кистами и цистоцеле. В отличие от последних дивертикулы малоподвижны и вправить их невозможно. Если “опухоль” на передней стенке влагалища эластической консистенции и при надавливании из нее выделяется гнойная моча, то можно думать о дивертикуле уретры. Метод пальпации имеет решающее диагностическое значение.

Камни в дивертикулах мочеиспускательного канала встречаются не очень часто, хотя постоянно содержащаяся в них инфицированная моча способствует камнеобразованию. Об этом свидетельствует сборная статистика, составленная Н. М. Ярецким (1918). У 15 из 70 больных, страдавших дивертикулами уретры, были камни. А. И. Михельсон (1948) оперировал больную с дивертикулом уретры, в котором находились 24 конкремента. W. Szendi (1960) сообщил о камне дивертикула уретры массой 76 г. Однако не только камнеобразование осложняет это заболевание.

Sharma и соавт. (1971) сообщили о женщине 26 лет, у которой обнаружили раковую опухоль в дивертикуле уретры. Интересно отметить, что заболевание протекало при наличии только одного симптома — частого мочеиспускания в течение 6 мес. Проведенная операция оказалась успешной. Согласно данным автора, в литературе опубликовано 18 таких наблюдений.

Пальпация дивертикула ценна потому, что в ряде случаев удается получить и исследовать его содержимое, в частности выяснить характер патогенной бактериальной флоры.

Катетеризировать дивертикул уретры удается, если имеется широкая шейка. В таких случаях полезную информацию можно получить с помощью уретроскопии, при проведении которой можно обнаружить камни, папиллярную опухоль, исходящую из дивертикула. Этот метод особенно ценен, когда дивертикулы локализуются в проксимальном и в среднем отделе мочеиспускательного канала, так как в этих случаях виден вход в дивертикул.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.