Оперативное лечение показано больным, страдающим средней и главным образом тяжелой степенью недержания мочи, которым безуспешно проведена консервативная терапия. Оперативное лечение проводят не только молодым, но даже женщинам пожилого возраста. Самой старшей из наших больных было 68 лет. 38 лет она страдала недержанием мочи при напряжении и ранее безуспешно была 6 раз оперирована. По настоянию больной,мы произвели ей пластическую операцию, которая принесла успех. Sarramon и соавт. (1981) оперировали больную в возрасте 79 лет. Для лечения этого заболевания предложено около 200 операций. Эта цифра в определенной степени завышена, так как многие из них представляют лишь модификации той или другой оригинальной операции и порой очень похожи друг на друга.

Первую операцию для коррекции этого недуга произвел Rutenberg в 1875 г. Суть операции заключалась в ушивании наружного отверстия мочеиспускательного канала и в формировании надлобкового мочепузырного свища.

R. Gersuny (1888) перекручивал уретру вокруг продольной оси на 180—360° и фиксировал ее на прежнем месте. При такой мобилизации уретры она легко подвергается некрозу. Эти в многие другие операции в настоящее время не применяют, и они представляют только исторический интерес. В последующие годы разработан ряд операций, позволяющих восстановить функцию сфинктеров мочевого пузыря и уретры.

Многие операции ввиду их малой эффективности и риска повреждений нижних мочевых путей применяют редко. Одна из причин частых рецидивов — это недооценка нейровегетативных и соматических факторов. Прогноз более благоприятен, когда недержание мочи обусловлено нарушением функции сфинктеров мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Плохо поддаются коррекции больные с заболеванием центральной или периферической нервной системы. Подтверждают сказанное данные ряда авторов. В частности, Е. Maseman и соавт. (1978) оперировали 500 больных и лишь у 325 (64,5%) добились благоприятных результатов. Риск для нижних мочевых путей представляет операция, которую применяет R. Schroder (1941). Автор мобилизует уретру на всем протяжении, затем смещает наружное ее отверстие в область клитора, что нередко ведет к трофическим расстройствам.

К. Pawlik (1888), Д. А. Гудим-Левкович (1922) причину недержания мочи видят в чрезмерной дилатации уретры. Для устранения этого фактора они предлагали уменьшить ее диаметр. С. Smith и соавт. (1981) производят уретролиз. В уретру вводят катетер большего диаметра и делают поперечный разрез, отступя на 0,5 см от наружного отверстия уретры, рассекая парауретральные ткани. Разрез углубляют латерально и кзади, чтобы отделить переднюю стенку влагалища от дистальной трети уретры. Расширяя рану кверху, отсепаровывают дистальную треть уретры. При этом сохраняют 2 лоскута периуретральной ткани, которые фиксируют дистальный сегмент уретры.

И. А. Гаврилюк и Н. А. Гаврилюк (1978) сужают просвет уретры и укрепляют сфинктер мочевого пузыря окружающей скелетной мускулатурой. Затем, обнажив шейку и заднюю стенку мочевого пузыря, накладывают 5—6 кетгутовых швов в продольном и 3—4 в поперечном направлении. Эту операцию применяют редко, так как мышечные волокна почти всегда атрофичны. Более того, поперечнополосатая мышца вскоре рубцуется, поэтому невозможно на нее возложить функции гладкой мышцы (Савченко Н. Е., Державин В. М., 1976).

S. G. Berkow (1941) выделяет уретру на всем протяжении и перемещает наружное отверстие в область клитора. Затем сшивает над ней парауретральные ткани и луковично-губчатые мышцы. В результате удлиняется уретра и создается “подушка” на всем ее протяжении. Автор оперировал 67 больных и только у 2 из них остались симптомы недержания мочи.

Операция из-за высокого риска формирования уретральных свищей не привлекла внимания хирургов.

Т. L. Ball и соавт. (1966) делают клиновидную резекцию рубцово-измененной шейки и части передней стенки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры. Затем сшивают края раны, а на шейке формируют складки. По этой методике оперировано 14 больных, из них у 10 наступило выздоровление.

Отдельные клиницисты считают, что недержание мочи наступает в результате давления матки на мочевой пузырь. Для коррекции стрессового недержания мочи предлагают удалять матку и производить пластику диафрагмы тазового дна. Е. Ноchuli и соавт. (1972) оперировали по этой методике 123 больных и у 106 (76%) из них нормализовалась функция мочевого пузыря.

Kalinkov и Buchol (1980) представили обзор о 1003 таких операциях. К преимуществам ее они относят следующее: профилактика рака матки и устранение забот о контрацепции.

И. Л. Брауде (1952) производил интралигаментопексию. В результате этой операции устанавливается правильное анатомическое положение матки и мочевого пузыря, но функция последнего серьезно страдает.

Неправомерны эти и многие другие операции, с помощью которых нелегко устранить недержание мочи. Как самостоятельные операции при данном патологическом состоянии их выполняют редко.

Предложен ряд оригинальных операций, явившихся плодом серьезных научных изысканий, которые можно разделить на следующие группы: 1) операции, восстанавливающие нормальную пузырно-уретральную анатомию чрезвлагалищным доступом; 2) различные варианты позадилобковой уретропексии; 3) операции, корригирующие пузырно-уретральную анатомию и фиксирующие мышечно-связочный аппарат комбинированным доступом; 4) различные модификации так называемых слинговых (петлевых) операций.

Эти операции показаны при выраженном уретро- и цистоцеле и увеличении заднего пузырно-уретралыюго угла свыше 120°.

Одной из наиболее распространенных операций этой группы является передняя кольпорафия. Классическое ее описание сделал Н. A. Kelly в 1913 г.

Рассекают переднюю стенку влагалища и обнажают периуретральное пространство. В области пузырно-уретралыюго сегмента накладывают по два—три кетгутовых шва с каждой стороны уретры и таким образом приподнимают ее кверху. Цистоцеле устраняют, как правило, кисетным кетгутовым швом. Затем сшивают фасцию и заканчивают операцию восстановлением целости влагалища. В мочевой пузырь на несколько дней устанавливают катетер Фолея.

Положительные результаты непосредственно после этой операции получены в 85—90% случаев, Н. Buhrig и соавт. (1975), С. Bogdan и L. Varga (1977), R. Lee (1978), длительно наблюдая за оперированными больными, отметили благоприятные исходы в 52% случаев. R. Beck и S. McCormick (1982) переднюю кольпорафию сочетают с другими оперативными пособиями. Авторы оперировали 105 больных и у 84 (80%) из них получили хорошие результаты.

А. М. Мажбиц (1936) при этой операции укрепляет пузырно-маточные связки. Разрез начинают в 0,5 см от наружного отверстия мочеиспускательного канала и заканчивают его непосредственно над передней губой шейки матки. Слизистую оболочку вместе с фасцией отводят в стороны. Мышцы уретры и область мочепузырного треугольника укрепляют нейлоновыми или капроновыми швами, которые накладывают в поперечном направлении. Затем ушивают фасцию и восстанавливают целость слизистой оболочки влагалища.

Автор с хорошими результатами оперировал 29 больных. В. И. Ельцов-Стрелков и 3. П. Носова (1975) методом дубликатуры с помощью предпузырной фасции восстанавливают анатомию мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря. Оперировано 44 больных, из них у 42 наступило выздоровление.

Эта операция имеет несколько названий: ретросимфизарная уретровезикопексия ((Поляничко М. Ф., 1965); позадилонная уретроцервикопексия (Антонов Г. А., 1966) и др. Ее успешно применяют Г. Д. Сперанский (1957), Г. А. Александрович и Г. А. Антонов (1974), Н. Н. Байков и X. М. Тихане (1983), S. Rar и A. Maggio (1979), J. Kaufman (1981) и др.

Показания к операции: выраженное ротационное опущение шейки мочевого пузыря с увеличением пузырно-уретрального угла.

Для восстановления функции сфинктеров мочевого пузыря используют различные мышцы: луковично-губчатые, седалищно-пещеристые, приводящую или тонкую мышцы бедра (Довженко Г. И., 1952; Фрумкин А. П., 1959; Griff its D. J., 1968, и др.).

А. Г. Бржозовский (1923) для создания сфинктера мочевого пузыря использовал медиальные края мышц, поднимающих задний проход. Стебли перекрещивались под уретрой и таким образом создавалось кольцо вокруг нее. A. Ingelman-Sundberg (1946) для этой цели применял лобково-копчиковые мышцы.

Производят полуовальный разрез ниже наружного отверстия уретры. Переднюю стенку влагалища отделяют от уретры и мочевого пузыря. Полностью выделяют проксимальный отдел уретры. Иссекают в этой области рубцовую ткань, связки мочевого пузыря отводят в латеральные стороны и после устранения уретроцеле соединяют их по средней линии под шейкой и дном мочевого пузыря. Если была гистерэктомия, тогда задний край “плато” фиксируют к крестцово-маточным связкам. Далее пересекают лобково-копчиковые мышцы. Две передние части их фиксируют к лобковым костям, а две задние — к копчику. И, наконец, передние части лобково-копчиковых мышц соединяют вместе, чтобы под фасциальным слоем создать мышечную основу, а заднюю часть фиксируют к седалищно-пещеристым мышцам. A. Obrink (1977) оперировал по этому методу 51 больную и в 84% случаев получил хорошие результаты.

Исходя из концепции, что недержание мочи возникает в результате расслабления лобково-пузырных связок, Д. И. Ширшов еще в 1912 г. предложил фиксировать шейку мочевого пузыря к надкостнице лобковых костей. Эту операцию многократно модифицировали и в настоящее время широко применяют во многих клиниках мира.

Одна из наиболее удачных модификаций принадлежит V. F. Marschall, A. A. Marchetti, К. Е. Krantz (1949). Операция укрепляет лобково-пузырные связки, которые удерживают в нормальном положении мочеиспускательный канал и шейку мочевого пузыря. Для этого накладывают по три кетгутовых шва с каждой стороны уретры и по одному шву с медиальной и латеральной сторон шейки мочевого пузыря. Далее круто изогнутой иглой проводят концы швов через надкостницу с таким расчетом, чтобы при их завязывании шейка мочевого пузыря смещалась кверху и кзади. Дополнительными швами фиксируют нижнелобковые поверхности мочевого пузыря к задней поверхности прямых мышц живота.

Частота рецидивов по этой методике составляет 23,5— 38,5% (Berger, 1975). Для получения более эффективных результатов Л. Я. Литвиненко (1967) фиксирует шейку мочевого пузыря двумя рядами швов. Причем концы второго ряда завязывают над апоневрозом прямых мышц живота.

Чтобы одновременно сузить просвет уретры, Р. А. Цыбина (1980) накладывает швы на парауретральные ткани, перекрещивая их над уретрой, а затем проводит через надкостницу лобковых костей. Автор оперировала 43 больных, из них у 40 получила удовлетворительные результаты.

Если надкостница лобковых костей выражена недостаточно, то ее трудно фиксировать. В таких случаях J. Hutch (1968) проводит лигатуры вокруг лобкового симфиза и фиксирует их на передней поверхности; иначе поступают Gaker и соавт. (1961)—высверливают отверстие в кости и таким образом приближают уретру и шейку мочевого пузыря к нормальным анатомическим условиям.

Эти операции показаны при обратно перевернутом пузырно-уретральном угле или угле наклона уретры от 45 до 120°.

Определенный интерес представляет операция Перейра (1959), которая создает нормальный пузырно-уретральный угол, обеспечивающий удержание мочи. Переднюю стенку влагалища рассекают в продольном направлении. На парауретральные ткани в зоне пузырно-уретрального сегмента накладывают провизорные лигатуры и тупо проникают в ретциевое пространство. Затем в надлобковой области делают послойный разрез длиной 8—10 см и освобождают фасцию прямой мышцы живота. С помощью специально сконструированного клемма извлекают лигатуры в надлобковую рану и завязывают их над апоневрозом прямых мышц живота. Устанавливают цистостомический дренаж и ушивают рану. На 3-й сутки больные начинают периодически пережимать дренаж и после восстановления мочеиспускания удаляют его. Автор несколько раз усовершенствовал операцию. В 1967 г. он предложил завязывать нити раздельно с каждой стороны. Чтобы они не прорезывались, на парауретральные ткани накладывают спиралевидные швы. По этой методике оперировано 49 больных с хорошими результатами. В последние годы для фиксации уретры используют лобково-уретральные связки. У 51 (94,5%) из 54 больных нормализовалась функция мочевого пузыря (Perejra A. J. et al., 19821. Отзывы об этой операции разноречивы. Kurch и соавт. (1972) добились успеха только в 50% случаев. Положительно ее оценивают М. Backer ч R. Probst (1976), У 188 из 199 больных нормализовалась функция мочевого пузыря. Мы с ними солидарны. Однако при выполнении этой операции мы не вскрываем мочевой пузырь, а устанавливаем через уретру катетер Фолея. А. П. Фрумкин (1959) подводит под уретру стебель из широкой фасции бедра, а концы его выводит в надлобковую рану и фиксирует к внутренним краям прямых мышц живота. Заслуживает внимания следующая деталь: мышцы ниже места прикрепления сухожильной пластинки подсекают, что создает добавочное натяжение петли. Степень ее натяжения регулируют путем измерения давления в уретре.

J. H. Ridley (1974) произвел 146 операций по этому методу. В 87% наступило излечение и в 8% улучшение. Следует подчеркнуть, что 132 больных страдали рецидивной формой недержания мочи. R. Beck (1976) применил операцию Фрумкина у 50 больных. Наблюдая за оперированными больными в течение двух лет, он отметил хорошие результаты в 80% случаев. Результаты, безусловно, хорошие, если учесть, что все больные ранее уже подвергались операции по поводу стрессового недержания мочи.

Среди многочисленных операций при стрессовом недержании мочи особенно надежной считается петлевая пластика для устранения недостаточного закрытия сфинктера мочевого пузыря. В результате операции удлиняется уретра, корригируется задний пузырно-уретральный угол, уменьшается угол наклона уретры к лобковому симфизу при одновременном приподнимании шейки мочевого пузыря.

Весьма перспективной и в значительной степени физиологичной является идея создания сфинктера мочевого пузыря из окружающей скелетной мускулатуры. R. Goebel (1910) предложил использовать для этой цели пирамидальные мышцы живота. W. Stoeckel (1917) вместе с этими мышцами брал апоневроз и фасцию. Это весьма существенное дополнение, так как при этом увеличивается прочность и сохраняется иннервация и кровоснабжение мышечно-апоневротических лоскутов. Чрезвлагалищным доступом обнажают шейку мочевого пузыря и его дно, разошедшиеся мышечные волокна сшивают между собой и тем самым укрепляют сфинктер мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Затем переходят в надлобковую область. Выкраивают сухожильно-мышечные пластинки из апоневроза прямых и пирамидальных мышц живота. Войдя в позадилобковое пространство, выделяют шейку мочевого пузыря по всей окружности. Далее рассекают по средней линии мышечно-апоневротическую пластинку и проводят каждую ее половину вокруг шейки мочевого пузыря, сшивая друг с другом над уретрой. Заканчивают операцию ушиванием надлобковой и влагалищной ран.

Авторы рассчитывали, что мышечно-апоневротические стебли возьмут на себя роль внутреннего сфинктера и созданный “жом” будет сдавливать шейку мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры. В 1921 г. W. Stoeckel высказал другую концепцию: эффект операции обусловлен подтягиванием уретры к лобковому симфизу и образованием перегиба мочеиспускательного канала. Не всегда можно выкроить фасциальные лоскуты достаточной длины в связи с различным строением пирамидальных и прямых мышц живота и потерей стабильности передней брюшной стенки. Иногда наступает настолько жесткая фиксация шейки мочевого пузыря, что нарушается подвижность органа.

Операция Гебеля — Штеккеля технически трудна и травматична, и несмотря на это она почти на протяжении четверти века была наиболее популярной. Об успешном ее применении сообщают Т. А. Серова (1965), Spielman и Kuhtil (1962), С. Smith и J. Carderol (1979). Наиболее частые осложнения — это уретро-пузырно-влагалищные свищи (Ларионова Г. А., 1974). Частота рецидивов составляет 10% (Bogdan С., Varga L., 1977).

Известны многочисленные модификации этой операции. Суть их сводится к замене мышц, привлекаемых для укрепления сфинктера мочевого пузыря различными тканями.

A. Aldridge (1946) применил для пластики фасциальные лоскуты из наружных косых мышц живота, L. Маzurek (1952)—поперечные лоскуты из прямых мышц живота, сшивая их с передней стенкой влагалища, предварительно перекрещивая над уретрой. Л. Я. Шницер (1959) выкраивает поперечные лоскуты S-образным разрезом из прямых мышц живота. Последние проводятся под начальной частью уретры и сшиваются над ней в виде кольца.

Для “подвешивания” уретры применяют ткани органической и неорганической природы: кожные лоскуты (Гончар М. А., Тюрин А. И., 1964; Socquet, 1967), сухожилия теленка (Delinotte P., 1952), лоскут из слизистой оболочки влагалища (Кга-atz Н., 1964), кетгутовые нити (Lich R. Jr., Mourer E. J., 1959; Rometti A., 1960), лиофилизированную твердую мозговую оболочку человека (Kremling H. et al., 1974). В последние годы стали применять синтетические ткани: шелковые лигатуры (Тетрадов А. Н., 1961), ленты из летиланлавсана (Давыдов С. Н., Златкин Л. С., 1970) или нейлона (Zoedler D., 1961) или мерсилена (Moir Ch., 1968) и т. д.

В настоящем руководстве подробно описаны 4 наиболее эффективные операции, применяемые для лечения этого заболевания. К такому выводу мы пришли после многолетней кропотливой работы над этой проблемой. Одна из них — фиксация шейки мочевого пузыря и проксимального отдела мочеиспускательного канала к лобковому симфизу (позадилобковая уретропексия), а также операции Лукича, Пускариу и Штеккеля — Краатца в нашей модификации.

В основе операции лежит фиксация шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры к надкостнице лобковых костей и к задней поверхности апоневроза прямых мышц живота.

Операция показана, когда имеются препятствия для проведения вмешательства влагалищным доступом: у женщин, не живших половой жизнью, при сужении влагалища из-за возрастной или рубцовой деформации стенок.

Техника операции описана не в классическом виде, а с некоторыми вариациями, позволяющими устранить одно из самых частых и серьезных осложнений — остеит лобковых костей, которое наступает в результате трофических расстройств и нарушения кровообращения в губчатой ткани лобковых костей. С. Smith (1973) на XVI конгрессе международного общества урологов доложил о 127 оперированных больных, из них у 20 (15%) развился остеит лобковых костей. Это осложнение, как правило, не сказывается на результатах операции, но мучительные и продолжительные боли в области лобкового симфиза значительно омрачают судьбу больных.

Больную укладывают на спину с разведенными ногами и придают положение Тренделенбурга. Под крестец и ягодицы подкладывают валик, чтобы приподнять таз.

Обрабатывают операционное поле. В мочевой пузырь через уретру вводят катетер Фолея № 18—20 по шкале Шарьера и наполняют баллон 5—10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Наполненный баллон помогает контурировать шейку мочевого пузыря. Нижнесрединным разрезом обнажают позадилобковое пространство и широко вскрывают его. В тех случаях, когда больные были ранее оперированы в этой области, или при чрезмерно развитой подкожной жировой клетчатке применяют поперечный надлобковый разрез с пересечением апоневроза прямых мышц живота, а мышцы тупо разводят по средней линии. Острым и частично тупым путем мочевой пузырь и проксимальный отдел мочеиспускательного канала отделяют от лобкового симфиза, при этом возможно венозное кровотечение. Осуществляют тщательный гемостаз, чтобы предупредить образование гематомы, нагноение околопузырной клетчатки и тромбофлебит, так как это ведет к фиброзу, к неподвижности мочевого пузыря и плохому функциональному результату. Отводят мочевой пузырь кверху и удерживают его в таком положении.

На переднюю стенку уретры, на парауретральные ткани накладывают 3—4 поперечные тонкие кетгутовые лигатуры для сужения ее просвета. Последняя из них находится на расстоянии примерно 1 см от наружного отверстия уретры. Подтягивая уретральный катетер, прошивают околоуретральную клетчатку с каждой стороны симметрично двумя толстыми кетгутовыми нитями. Ассистент, введя 2 пальца во влагалище, следит за тем, чтобы швы не проникали в просвет влагалища. Затем все 4 нити проводят через надкостницу лобковых костей, а лигатуру, расположенную на шейке мочевого пузыря, через прямые мышцы живота. У тучных женщин нити проводят через хрящ лобкового симфиза, так как у них надкостница не является достаточно плотной. После освобождения позадилобкового пространства от крови лигатуры подтягивают таким образом, чтобы влагалище и уретра находились в тесном контакте с лобковыми костями, и одновременно их завязывают. В результате этого мочеиспускательный канал и мочевой пузырь смещаются кпереди и кверху, прилегая к задней поверхности лобковых костей, что обеспечивает правильное положение оси “мочеиспукательный канал — мочевой пузырь”, так как удлиняется уретра и суживается ее просвет.

В позадилобковое пространство вводят марлевый тампон, который удаляют через 24 ч. Рану послойно ушивают. В конце операции объем баллона катетера Фолея уменьшают до 5 мл. Катетер обычно удаляют через 5—6 дней. Описанную выше операцию следует признать оправданной, так как восстанавливается топографоанатомическое взаимоотношение мочеполовых органов, удлиняется уретра и создается задний пузырно-уретральный угол.

В 1968 г. D. Lukic предложил следующую операцию: из передней стенки влагалища выкраивают прямоугольный лоскут размером 5х1,5 см, который складывают вдвое слизистой оболочкой, обращенной кнаружи. Свободный край лоскута фиксируют ко дну мочевого пузыря, а боковые стороны — к парауретральной ткани. Затем восстанавливают целость передней стенки влагалища. В результате мочеиспускательный канал оказывается расположенным в эластическом “гамаке”. В нашей модификации операцию выполняют следующим образом.

Из передней стенки влагалища выкраивают прямоугольный лоскут размером 7x2 см. Для облегчения отсепаровки стенки влагалища под слизистую оболочку предварительно вводят 100 мл 0,25% раствора новокаина. Разрезы проводят от наружного отверстия мочеиспускательного канала к шейке матки, где их соединяют между собой. На свободный конец лоскута накладывают две провизорные лигатуры и осторожными мягкими движениями частично острым, частично тупым путем отделяют его от задней стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Затем лоскут складывают вдвое с расчетом, чтобы слизистая оболочка оказалась снаружи. На боковые стенки мочеиспускательного канала и заднюю стенку мочевого пузыря накладывают в поперечном направлении 4—5 нерассасывающихся шва (хромированный перлон или лавсан). Благодаря им уменьшается диаметр мочеиспускательного канала на всем протяжении и устраняется уретро- и цистоцеле.

Следующий этап заключается в образовании угла между шейкой мочевого пузыря и мочеиспускательным каналом. Угол создают путем фиксации свободного конца лоскута к задней полуокружности мочевого пузыря. Далее мобилизуют с обеих сторон луковично-губчатые мышцы и с помощью одиночных кетгутовых лигатур сшивают их над лоскутом. Таким образом, уретра удерживается в нормальном анатомическом положении. При наличии ректоцеле производят заднюю кольпорафию и перинеолеваторопластику. Завершают операцию восстановлением целости стенки влагалища.

В результате такой операции сужается просвет мочеиспускательного канала, укрепляются разорванные или гипотоничные мышцы в области сфинктера мочевого пузыря, восстанавливаются нормальные анатомические соотношения мочеиспускательного канала и мочевого пузыря и создается эластическая опора для них.

Обязательным условием для ее выполнения является сохраненная функциональная способность мышц промежности.

При необходимости производят леваторопластику.

Зажимами Кохера фиксируют кожу у места перехода малых половых губ в большие — будущая граница между влагалищем и промежностью. Слизистую оболочку влагалища захватывают по средней линии у верхней границы выпавшей ее части. На границе кожи и слизистой оболочки делают разрез и, войдя между стенкой влагалища и прямокишечно-влагалищной перегородкой, иссекают треугольной формы лоскут слизистой оболочки влагалища, а вслед за этим ушивают ее стенку. Захватив мышцы, поднимающие задний проход, ушивают их 2— 3 толстыми кетгутовыми швами, следя, чтобы они не проникли глубже пара ректального пространства. Укрепляя эти мышцы, тем самым восстанавливают функциональную способность промежности, играющей важную роль в удержании мочи, а затем ушивают кожу промежности.

При разрыве промежности III степени реконструкции подлежит не только дистальная часть влагалища, по и прямая кишка вместе со сфинктером. Кожу на границе между влагалищем и прямой кишкой рассекают, затем сшивают мышцы тазового дна, создавая границу между этими органами. Кишку ушивают отдельными узловыми кетгутовыми швами до границы кожи и слизистой оболочки, а затем укрепляют сфинктер.

Операция требует точного сопоставления тканей. От этого зависит не только заживление раны, но и последующее восстановление функции мышц промежности.

Вернуть мышцам полную функциональную способность невозможно. Однако при бережном к ним отношении, орошая во время операции ткани теплым изотоническим раствором хлорида натрия и не применяя кровоостанавливающих зажимов, удается максимально восстановить их функцию.

Puskariu в 1958 г. предложил комбинированную пластику, которая состоит из следующих этапов:

1) уретроцистоцервикопексии — исправления уретропузырной оси и уменьшения диаметра шейки мочевого пузыря;
2) гистеролигаментопексии — фиксации матки, восстановления анатомического положения дна мочевого пузыря и стенок влагалища;
3) задней перинеорафии с леваторопластикой.

В эту операцию нами внесены некоторые изменения и существенное дополнение, которое заключается в фиксации шейки мочевого пузыря и проксимального отдела уретры к апоневрозу внутренней поверхности прямых мышц живота.

Операцию выполняют одномоментно в два этапа, используя на первом этапе чрезвлагалищный, а на втором этапе —надлобковый доступ.

Первый этап. Больной придают положение для влагалищных операций, но с высоко приподнятыми ногами. Обрабатывают операционное поле. Малые половые губы пришивают к коже бедра.

Во влагалище вводят влагалищное зеркало, и ассистент оттесняет заднюю стенку влагалища книзу. Затем вставляют подъемник, и этот же ассистент оттягивает кверху переднюю стенку влагалища и дистальный отдел мочеиспускательного канала. Второй ассистент марлевыми шариками все время вытирает рану. В подслизистое пространство передней стенки влагалища вводят 0,25% раствор новокаина в количестве 100 мл.

Введение новокаина облегчает препаровку тканей, особенно тогда, когда в зоне операции имеется рубцовая ткань, развившаяся на почве воспалительных процессов или после предшествующих восстановительных операций на половых органах, а также предупреждает травму задней стенки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

После введения новокаина переднюю стенку влагалища рассекают продольно по средней линии. Разрез начинают отступя на 1 см книзу oт наружного отверстия Мочеиспускательного канала и проводят его почти до передней губы шейки матки.

Наиболее опасным местом является средняя и нижняя трети влагалища, где располагается дно мочевого пузыря.

Стенки влагалища широко обнажают вместе с разошедшимися мышцами. Вскрыв пузырно-влагалищную перегородку, попадают в пузырно-шеечное, а далее в пузырно-маточное пространство, сохраняя связки матки.

Отсепаровывают заднюю и боковые стенки мочеиспускательного канала и заднюю стенку мочевого пузыря, которая наподобие мешка выбухает в рану. Осторожно выделяют расположенные вдоль уретры луковично-губчатые мышцы. Особой тщательности требует препаровка тканей у перехода мочеиспускательного канала в мочевой пузырь. Следует полностью удалить рубцовую ткань. Коррекции в первую очередь подлежит ось “мочеиспускательный канал — мочевой пузырь”. Во время операции необходимо изолировать уретру и обеспечить сохранение достаточной ее длины.

Имеющееся у больных уретроцеле устраняют (если оно диаметром не более 8—10 мм) при помощи отдельных тонких кетгутовых швов, наложенных в продольном направлении с интервалом 0,6—0,7 см на заднюю стенку мочеиспускательного канала без захвата слизистой оболочки (шов Болла). Сначала швы накладывают на проксимальный, а затем на дистальный отдел уретры и завязывают. В результате этого уменьшается калибр уретры, и она удлиняется на 10—15 мм.

В связи с тем что нет четкой границы между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом, а изменения мышц наступают не только в шейке, но и в мочепузырном треугольнике, швы накладывают и на стенку мочевого пузыря, соединяя разорванные мышечные и фасциальные слои. Важной частью операции является формирование пузырно-уретрального угла.

При помощи трех поперечных кетгутовых швов создают угол в месте соединения мочеиспускательного канала с мочевым пузырем. Таким образом образуют дупликатуру на месте сфинктера и тем самым уменьшают его диаметр. Для устранения цистоцеле накладывают кисетный кетгутовый шов. Оттесняя мочевой пузырь внутрь, захватывают его мышечную оболочку, а если она истончена, то берут околовлагалищную клетчатку и проводят лигатуру по кругу с промежутками около 1 см. Перед завязыванием кисетного шва мочевой пузырь пинцетом погружают внутрь. Опору для него создают путем ушивания пузырно-маточной связки. Ее усиливают дополнительными швами на пузырно-шеечную перегородку и сохраненные мышечно-соединительнотканные волокна. Если матка опущена, ее фиксируют к передней стенке влагалища, что вполне достаточно для восстановления нормального положения. Вряд ли оправдана фиксация свода влагалища или матки к крестцовому мысу (Delaere К. P. J. et al., 1981).

Таким образом матку подтягивают к мочевому пузырю, при этом внутрибрюшное давление распространяется на ее заднюю стенку. В результате создается прочная опора для задней стенки мочевого пузыря, сохраняется его физиологическая подвижность и понижается внутрипузырное давление.

Следующий, не менее важный, этап операции — укрепление внутреннего сфинктера мочевого пузыря, который состоит главным образом из мышечных волокон, сосредоточенных в области мочепузырного треугольника и переходящих непосредственно в гладкую мускулатуру мочеиспускательного канала.

С этой целью на всем протяжении сшивают очень удобные для транспозиции луковично-губчатые мышцы, которые сжимают сфинктер мочевого пузыря по окружности. В результате уретра погружается в “гамак”, приподнимается и приближается к лобковому симфизу, вместе с этим более очерченным становится пузырно-уретральный угол.

В итоге мочеиспускательный канал принимает вертикальное направление с вогнутостью, обращенной кпереди, и увеличивается его функциональная длина.

Второй этап. Переход ко второму этапу не представляет затруднений, так как положение больной на операционном столе не меняется.

В мочевой пузырь вводят катетер Фолея № 18—20 по Шарьеру и наполняют баллон 20 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Можно установить резиновую трубку такого же диаметра с “окном” на проксимальном конце, но ее следует фиксировать к наружному отверстию уретры. В надлобковой области с обеих сторон делают два одинаковых, не более 3 см, разреза, которые проникают до апоневроза дистальных отделов прямых мышц живота.

С помощью сконструированных нами промежностных перфораторов, скользя по задней поверхности лобковых костей, проводят сбоку справа от шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала в позадилобковое пространство лавсановую нить.

При этом движения обеих рук должны быть согласованы, чтобы концы перфораторов вместе с нитью (одна длинная нить монтируется в два перфоратора) выколоть наружу через прямые мышцы живота на уровне верхнего и нижнего края разреза, и над ними ее завязывают, а затем одиночными шелковыми швами ушивают надлобковую рану.

Контроль за высотой стояния мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря осуществляют с помощью указательного пальца, введенного во влагалище. Некоторую помощь в этом оказывает ранее установленный уретральный катетер.

Точно таким же образом проводят нить на противоположной стороне.

При подозрении на перфорацию мочевого пузыря надо сделать цистоскопию.

Так достигается более высокое расположение шейки мочевого пузыря по отношению к лобковому симфизу, а мочеиспускательный канал не укорачивается, когда женщина занимает вертикальное положение. Считаем необходимым подчеркнуть, что такое расположение нитей предупреждает развитие тяжелых осложнений: мочеполовых фистул и остеита лобковых костей. Следовательно, промежностные перфораторы намного упрощают операцию и сокращают ее продолжительность.

Кроме того, устранены ряд осложнений, которые наблюдаются при выполнении этого этапа операции, и, в частности, гематомы околопузырного пространства. Все это, очевидно, позволит приблизить операцию к более широкой практике.

Заканчивают операцию ушиванием передней стенки влагалища одиночными кетгутовыми швами типа Донати, позволяющими добиться максимальной пластичности тканей. При показаниях производят пластику задней стенки влагалища, промежности и сближение мышц, поднимающих задний проход.

Эта операция нами модифицирована. В качестве пластического петлевого материала мы тоже используем кожный стебель, но в комбинации с пластинкой из передней стенки влагалища.

Техника операции следующая. Больную укладывают в положение для абдоминальных операций. В нижней части живота берется кожный трансплантат размером 2X20 см. Стебель освобождают от подкожной жировой клетчатки и в течение 15 мин обрабатывают в растворе антибиотиков. Апоневроз вскрывается по средней линии. При первичных вмешательствах тупым путем освобождается околопузырное и околовлагалищное пространство. При наличии рубцовой ткани этот этап операции осуществляют острым путем. Затем больную укладывают в положение для влагалищных операций. Параллельными продольными разрезами на передней стенке влагалища выкраивают лоскут размером 1,5x7 см с основанием у наружного отверстия мочеиспускательного канала. На заднюю стенку уретры и мочевого пузыря с интервалом в 1 см накладывают в поперечном направлении тонкие синтетические швы, не проникающие в просвет органов. Это очень важно, так как длина уретры у больных с недержанием мочи, как правило, не превышает 30 мм. Это критическая длина, когда исчезает граница между удержанием и недержанием мочи. При этом диаметр уретры примерно в 1 1/2—2 раза превышает норму. Одновременно устраняют и цистоцеле, поскольку в “грыже” мочевого пузыря постоянно задерживается моча. Влагалищный лоскут складывают вдвое таким образом, чтобы слизистая оболочка находилась снаружи, и боковые края сшивают несколькими нитями. Через образованную дубликатуру проводят кожный стебель, направляя концы в околопузырное пространство и через прямые мышцы живота, где их под апоневрозом сшивают между собой. Тем самым достигается усиление жома шейки мочевого пузыря. Одновременно корригируется задний пузырно-уретральный угол, а также мышечные и апоневротические структуры передней брюшной стенки.

Для измерения давления, создаваемого трансплантатом, мы используем катетер Фолея № 18—20 по Шарьеру, оставляя его в мочевом пузыре на 48—72 ч. Затем ушивают дефект передней стенки влагалища, одновременно укрепляя мочеполовую диафрагму. В околопузырное пространство “а сутки устанавливают резиновые дренажи. Рану брюшной стенки послойно ушивают.

Переходя к общей оценке этой операции, считаем необходимым отметить, что она отвечает главному требованию, предъявляемому к корригирующим операциям —создает правильное топографическое расположение

Послеоперационный период обычно протекает легко. Катетер удаляют на 4—5-е сутки, если нет необходимости в более длительном дренировании мочевого пузыря. Применяя постоянный уретральный катетер, одновременно назначают тонизирующие и антибактериальные средства. Все это время больные соблюдают постельный режим. Питание ограничивают двумя стаканами бульона и несколькими стаканами чая. Как правило, 2 раза в сутки мочевой пузырь промывают дезинфицирующим раствором. Проводят антибактериальную терапию. Не следует применять влагалищных спринцеваний, ограничиваясь туалетом наружных половых органов. У всех больных наблюдалось хорошее заживление операционной раны в надлобковой и влагалищной областях.

После удаления уретрального катетера вскоре восстанавливается произвольное мочеиспускание. Средняя длительность послеоперационного периода составляет 10—12 дней. В редких случаях наблюдается кратковременная задержка мочи, полная или частичная. Обычно эти расстройства исчезают к 7—10-му дню после операции. Иногда они остаются более продолжительное время, что связано с механическим препятствием или нарушением способности детрузора к сокращению. Такие больные нуждаются в систематической катетеризации. Об этом свидетельствуют рентгенологические и сфинктерометрические показатели. Среди других осложнений после операции можно отметить цистит, но после противовоспалительной терапии дизурия исчезает. Результаты подтверждены функциональными и рентгенологическими исследованиями. Возможность объективно судить об эффективности проведенной операции дает рентгеновское исследование.

Уродинамические исследования показали увеличение максимальной объемной скорости тока мочи по сравнению с исходными до 27,6 мл/с, что связано с гипотонией сфинктеров. Внутрипузырное давление повышалось на 8—10%. Объемная скорость тока мочи в раннем послеоперационном периоде снижалась до 3—5 мл/с. Тонус детрузора нормализуется спустя 4— 6 мес.

Возникает ли инфравезикальная обструкция и уменьшается ли она со временем, дает информацию урофлоуметрия. Даже при благоприятном исходе операции максимальное внутриуретральное давление не достигает нормальных значений (в покое—-24,8, при напряжении — 34,6 см вод. ст.). Давление в период наполнения мочевого пузыря остается низким (9—13 см вод. ст.), а начинает повышаться при его наполнении 200— 250 мл мочи. Позыв к мочеиспусканию ощущается, когда давление поднимается на 30—40 см вод. ст. В процессе мочеиспускания кривая постепенно опускается и в конце микции не превышает 5 см вод. ст. Эти критерии остаются стабильными при наблюдении за больными в течение ряда лет.

О результатах оперативной коррекции можно судить только при динамическом наблюдении за больными. Т. Toulous и соавт. (1982) по поводу стрессового недержания мочи оперировали 100 женщин. Через 6 нед после операции наблюдали хорошие результаты в 93% случаев, спустя год —в 80%, между 2 и 5 годами — в 76%, 5 и 10 годами — в 72%, а свыше 10 лет — в 70% случаев.

В руководимой нами клинике по разным методикам оперировано более 300 больных, при этом многих по поводу рецидива болезни. Контрольное обследование проводили через каждые 6 мес в течение двух лет после операции. Удовлетворительные результаты получены в 85% случаев. Некоторые хирурги называют еще более высокий процент — 98,2 (Greco F. и Anllo, 19611.

Следует подчеркнуть, что после пластических операций по поводу недержания мочи при напряжении может наступить стойкая задержка мочи (Баскаков В. П., 1967).

Ведущая роль в профилактике недержания мочи при напряжении принадлежит правильному ведению родов. В первую очередь имеется в виду защита промежности от разрыва. В осложненных случаях профилактически делают перинео- и эпизиотомию.

Большое значение имеют регулярные гимнастические упражнения во время беременности и после родов. В случае разрыва промежности ее следует своевременно и правильно зашить, чтобы предупредить опущение или выпадение стенок влагалища и матки. Этим обеспечивается в последующем нормальная функция промежности. В послеродовом периоде, особенно если была травмирована промежность, нельзя допускать физических перегрузок. В профилактике этого заболевания немаловажное значение имеет своевременное устранение последствий старых послеродовых разрывов.

Предупреждать травму сфинктеров мочевого пузыря следует также при гинекологических операциях, особенно при гистерэктомии, которую выполняют чрезвлагалищным доступом. Избежать этого заболевания можно и при правильной терапии в климактерическом периоде. Когда появляются первые симптомы недержания мочи, назначают специальные гимнастические упражнения, которые укрепляют мускулатуру тазового дна и мышц промежности. И, наконец, таким женщинам не рекомендуют выполнять тяжелую физическую работу.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.