У женщин с мочеполовыми свищами редко наступает беременность. Во-первых, по этическим соображениям они не живут половой жизнью. Во-вторых, дисфункция яичников часто препятствует наступлению беременности.

Однако у женщин репродуктивного возраста имеются реальные возможности для наступления беременности. При неосложненных мочеполовых фистулах она может развиваться нормально и даже закончиться произвольными родами. Однако большинство больных не сохраняют беременность.

По данным J. Koerner (1927), беременность наступила у 34 женщин, страдавших мочеполовыми свищами. У 13 из них она закончилась нормальными родами, а у 21 была прервана.

У 16 из 126 больных, которых наблюдал Т. Г. Николайшвили (1973), наступила беременность при наличии фистул: 3 женщины сохранили беременность и рожали через естественные родовые пути, а остальные прервали ее в ранние сроки.

Беременность противопоказана при выраженных нарушениях функции почек и воспалительных изменениях в мочеполовой системе.

Дискуссионным остается вопрос о родах после успешного консервативного или оперативного лечения. Вскоре после закрытия фистул устанавливается нормальная менструальная функция и нормализуется функция почек и печени. Многими убедительными примерами доказано, что беременность у них может развиваться нормально.

А. М. Мажбиц (1964) наблюдал 21 больную, у которых после фистулорафии наступила беременность, причем у 16 она закончилась нормальными родами.

Aimakhi (1974) сообщил, что 48 женщин после успешной фистулопластики имели 65 беременностей. Роды естественным путем произошли у 8 женщин, путем кесаревого сечения — у 49. Средняя масса детей 2950 г. Только 5 беременностей закончились абортом. Изучая у 5 женщин детородную функцию после фистулопластики, 3. А. Юмашева (1977) отметила, что у двух — родоразрешение осуществлено через естественные родовые пути, у двух — корпоральное кесарево сечение, а у одной — беременность прервана в ранние сроки.

Вопрос о родоразрешении — произвольном или оперативном— должен решаться индивидуально в каждом отдельном случае.

Показания к кесареву сечению: рубцовые изменения мягких родовых путей, препятствующие естественным родам. Наложение щипцов связано с опасностью рецидива фистулы. Родоразрешение посредством кесаревого сечения осуществляют после фистулопластики при обширном разрушении дна мочевого пузыря, уретровлагалищных, пузырно-маточных фистул, а также после реконструкции уретры.

Что же касается сложных мочеполовых свищей, то большинство хирургов при наличии детей стерилизуют женщин. Однако не во всех случаях следует так поступать.

Нам известен ряд наблюдений, когда наступившая после пластической операции по поводу сложных мочеполовых свищей беременность развивалась нормально и закончилась благополучно, причем даже у женщин с трансректальным мочеиспусканием. По данным I. Lattimer (1954), у 39 женщин после предпринятой по поводу экстрофии мочевого пузыря пересадки мочеточников в кишку наступила беременность. Родоразрешение осуществлено посредством кесарева сечения.

Величайшее внимание акушеров должно быть за родовой деятельностью женщин, перенесших пластические операции. В противном случае возможен рецидив фистулы. В подтверждение этого приводим следующее наблюдение.

Больная 42 лет, в анамнезе 6 беременностей — 3 родов и 3 медицинских аборта. Первые роды в 1952 г. осложнились упорной слабостью родовой деятельности при наличии крупного плода (масса 4000 г), дородовым отхождением вод — безводный период превышал 2 сут, гнойным кольпитом и эндометритом. Роды закончены наложением акушерских щипцов на мертвый плод и ручным отделением последа, что привело к образованию пузырно-маточного свища, который удалось закрыть оперативным путем. Спустя 2 года наступила беременность, которая завершилась срочными родами через естественные пути (масса ребенка 3200 г). В последующие годы было еще 4 беременности, из них 3 закончились медицинскими абортами. Последние роды в 1961 г. осложнились предлежанием ручки, дородовым отхождением вод и эндометритом. В течение всего первого периода родов (16 ч) во влагалище оставлся кольпейринтер. Родился ребенок массой 3500 г. Непосредственно после родов рецидивировался мочеполовой свищ.

Профилактику урологических осложнений при родах, акушерских и гинекологических операциях следует осуществлять несколькими путями.

Правильная организация родовспоможения, строгий учет беременных с отягощенным акушерским анамнезом, а также их своевременное обследование и динамическое наблюдение.
Знание топографоанатомических взаимоотношений мочевых и половых органов.
Тщательное обследование мочевой системы до родов и перед гинекологическими операциями.
Диспансерному наблюдению подлежат все беременные с анатомически узким тазом, неправильным положением плода или крупным плодом. В отдельных случаях они нуждаются в стационарном наблюдении.

Акушер во время родов обязан заботиться о состоянии не только половой, но и мочевой системы.

Предупредить травму мочевой системы можно только запланированным кесаревым сечением, которое является методом выбора при уродствах плода и аномалии развития половых органов.

Перечисленные меры профилактики помогут намного снизить травму органов мочевой системы в акушерской практике и избежать рецидива фистулы.

Оперируя на внутренних половых органах, хирург должен сосредоточить внимание на мочевой системе, которая, как известно, очень часто изменяется при воспалительных, а тем более опухолевых процессах.

Профилактика заключается в тщательном гинекологическом и урологическом обследовании больных до операции, что уже является правилом многих современных клиник.

В известной мере снизится процент таких осложнений, если плановые операции проводить в первой фазе менструального цикла, когда тонус сосудов выше и меньше выражен отек тканей и венозный стаз, то есть если учитывать особенности кровоснабжения женского организма. В трудных случаях, когда рубцово-воспалительные или опухолевые процессы нарушают топографию тазовых органов, перед операцией следует катетеризировать мочеточники и опорожнять мочевой пузырь. Необходимо следить, чтобы мочеточниковые и уретральные катетеры, оставленные в послеоперационном периоде, эвакуировали мочу. И, наконец, требуется бережное отношение с верхними и нижними мочевыми путями.

Гемостаз нужно осуществлять только визуально!

Имея достаточный объем урологических знаний, акушер-гинеколог сумеет своевременно распознать травму мочевых органов, правильно оценить ее характер и выбрать адекватную операцию. При этом следует всегда стремиться обеспечить морфологическое и функциональное восстановление поврежденных мочевых органов.

Клинически успешно апробированы ряд органосохраняющих операций, с которыми должен быть хорошо знаком хирург, оперирующий на органах таза. Более того, необходимо в динамике проводить контроль за мочевой системой. P. Held (1974) настаивает, чтобы не позднее 6 нед после радикальной операции по поводу рака матки была проведена экскреторная урография.

Не менее важное значение в предупреждении урологических осложнений имеет и своевременное гинекологическое обследование, особенно выявление ранних форм злокачественных новообразований. Проводя профилактические осмотры, используя современные методы диагностики — кольпоскопию, биопсию, цитологическое исследование, можно распознать начальные стадии заболевания и не допустить сдавления мочеточников и мочевого пузыря, образования фистул, которые возникают на почве распада раковой опухоли, проросшей в мочевой пузырь.

Наряду с этим имеет значение организация кабинетов детской гинекологии и патологического климакса.

Из приведенного выше правомерно вытекает вывод: мочевая система при заболеваниях женских половых органов заслуживает серьезного внимания. Наилучшей мерой профилактики является повышение урологической подготовки акушеров-гинекологов, которые должны быть хорошо знакомы не только с вопросами физиологического акушерства, а также с нормальной и патологической анатомией мочеполовой системы.

Только таким образом можно снизить число больных с мочеполовыми свищами.

Подводя итоги, можно сказать, что лечение этого крайне тяжелого контингента больных представляет непростую проблему. Она требует большого упорства и терпения.

В результате консервативного и оперативного лечения около 90% больных возвращаются к трудовой и общественной деятельности.

Согласно данным литературы и на основании собственного опыта, у 1/3 больных с обширными мочеполовыми свищами не удается восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем. При таких разрушениях мочеполовых органов приходится отводить мочу в кишку, выполняют гистеро-, кольпо-или зпизиоклейзис. Эти операции не отвечают высоким требованиям, предъявляемым к современной пластической хирургии. После таких операций серьезно страдают мочеполовые органы и, очевидно, их не следует применять в урогинекологической практике. Против операций, уродующих женщин, выступали выдающиеся представители отечественной и зарубежной медицины. В какой-то степени они оправданы, если свищи возникли в связи с расстройством трофики под влиянием лучевой терапии. Как известно, такие фистулы весьма обширны, окружающие их ткани ригидны и склерозированы, поэтому типовыми операциями трудно добиться успеха.

Благоприятный исход операции зависит от правильного установления сроков операции; тщательной подготовки больных к операции (отсутствие воспалительных изменений в мочеполовых органах); выбора операционного доступа, свободно обеспечивающего расслоение тканей и иссечение рубцов в области свища.

Успешный результат операции зависит не только от метода, но и от техники ее выполнения. Необходимо максимальное щажение тканей, которое достигается применением съемных, изогнутых под различным углом скальпелей; фиксацией тканей только анатомическими пинцетами; использованием медленно рассасывающихся швов (атравматические иглы с хромированным кетгутом) при ушивании стенки мочевого пузыря. Этот шовный материал обладает достаточной прочностью для заживления ран, т. е. гарантирует надежную герметизацию швов. Кроме того, он полностью рассасывается, не вызывая воспалительных изменений.

Расположение линий швов на мочевом пузыре и влагалище должно быть в разных направлениях, а края раны должны сопоставляться без натяжения.

Большое значение имеет правильное проведение послеоперационного периода, в частности, тщательный подбор антибиотиков в зависимости от характера микрофлоры.

Малейшая небрежность отрицательно сказывается на результатах лечения. По данным P. Pergius и P. Bourrel (1970), W. Fischer и D. Lamm (1970) и других авторов, послеоперационная летальность колеблется от 2 до 7,4%.

Обобщая эту главу, можно сказать, что в последние годы благодаря хорошо организованной акушерско-гинекологической помощи населению уменьшилось число больных с мочеполовыми свищами, а оперативная коррекция их стала более успешной.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.