Формируются эти свищи в результате ранений мочеиспускательного канала при родоразрешающих или гинекологических операциях. Из 100 больных со свищами такой локализации у 89 они образовались вследствие гинекологических операций (Falk H., Tancer M., 1969). Уретровлагалищные свищи встречались очень часто, когда камни из мочевого пузыря удаляли трансвагинальным доступом.

Свищи мочеиспускательного канала составляют 10—12% от общего числа больных с мочеполовыми свищами.

Удаление низко расположенных миом матки, растущих по направлению к влагалищу, сопряжено с травмой уретры. Однако чаще свищи развиваются при передней кольпорафии, удалении кист влагалища, расположенных в передней части свода, парауретральных кист или дивертикулов уретры, локализующихся в области внутреннего сфинктера.

Такие тяжелые осложнения отмечены у 9 больных после уретросфинктеропластики по методу Гебеля — Штеккеля (Кан Д. В. и др., 1982). В единичных случаях они были связаны с бытовой травмой.

Абсцессы желез мочеиспускательного канала и больших желез преддверия влагалища, актиномикоз мочеиспускательного канала также могут привести к образованию уретральных свищей. Свищи могут располагаться по ходу всего мочеиспускательного канала, но чаще в проксимальном отделе.

Клинические признаки зависят от размера и локализации фистул. Когда фистула располагается в дистальном отделе, больные удерживают мочу, но при мочеиспускании она выделяется через свищевое отверстие. Если фистула находится в среднем или проксимальном отделе, моча непроизвольно выделяется, когда женщины находятся не только в вертикальном, но и в горизонтальном положении.

Распознавание уретральных свищей не сопряжено с трудностями, так как часто они отчетливо видны при осмотре в зеркалах. Пальпаторно определяют только большие свищи. Вполне достаточно для их распознавания осмотра влагалища в зеркалах и катетеризации мочеиспускательного канала. Но следует оговориться, что такая возможность имеется при больших дефектах. Фистулы, расположенные под лобковой дугой и деформирующие влагалище, в значительной мере затрудняют их обнаружение.

Один из самых простых и распространенных способов диагностики — это появление какой-либо окрашенной жидкости во влагалище. Мочевой пузырь наполняют теплым (температура 37 °С) изотоническим раствором хлорида натрия, интенсивно окрашенным метиленовым синим, молоком, фуксином или индигокармином. Обнажив влагалище зеркалами и создав хорошее освещение, наблюдают за поступлением раствора через фистулу. Этот прием позволяет обнаружить даже точечные свищи, не говоря уже о больших дефектах.

В ряде случаев приходится уточнять диагноз путем осмотра больных под наркозом. Следует отметить, что часто при этих свищах рубцуется дистальный отдел уретры и предварительно ее бужируют. При точечных свищах этой локализации лучшими диагностическими методами являются уретроцистоскопия и вагинография. Заметим, что у этих больных почти всегда нормально функционируют почки и верхние мочевые пути.

Пластика уретральных свищей представляет определенные трудности, поскольку всегда имеется дефицит тканей. Самопроизвольно они закрываются очень редко.

Как и для всех мочеполовых фистул общепринятым является метод расщепления.

Более удобно оперировать, когда больные находятся в положении для влагалищных операций, хотя отдельные хирурги предпочитают положение коленно-локтевое.

Зеркалами широко обнажают стенку влагалища. Производят продольный разрез по передней стенке влагалища, начиная немного ниже наружного отверстия уретры, и продолжают его к шейке матки. Затем отслаивают уретру от лобковой кости. В зоне фистулы удаляют рубцовую ткань, обеспечивая максимальную подвижность ее краев. Затем края неизмененной стенки мочеиспускательного канала сближают в продольном направлении узловыми кетгутовыми швами, проведенными через периуретральную ткань. После закрытия дефекта мочеиспускательного канала его укрывают передней стенкой влагалища, применяя синтетические нити. Мочу отводят с помощью уретрального катетера.

Когда фистула расположена в проксимальном отделе уретры, задача заключается в закрытии дефекта и восстановлении функции сфинктеров.

При обширных свищах широко обнажают влагалище зеркалами и продольно рассекают его переднюю стенку. Разрез начинают от наружного отверстия мочеиспускательного канала и заканчивают непосредственно у передней губы шейки матки. В зоне дефекта разрез окаймляет его, отступя от краев на 1 см. Как правило, ткани рубцово-изменены, причем нередко они фиксированы к боковым стенкам таза, что препятствует их мобилизации. Особенно выражена рубцовая ткань у больных с рецидивными свищами. Чтобы создать максимальную подвижность уретры и мочевого пузыря, делают разрез, позволяющий полностью удалить рубцы и сделать ткани более подвижными.

Большую помощь при выделении краев фистулы оказывает катетер Фолея. Его вводят в мочевой пузырь через свищ, раздувают баллон и подтягивают книзу. Во избежание травм мочеточников их предварительно катетеризируют.

Закрывают дефект собственными тканями мочеиспускательного канала или мочевого пузыря. Большие свищи закрывают лоскутами из слизистой оболочки влагалища, который отсепаровывают на достаточно большом протяжении, чтобы без натяжения сопоставить края раны. Завязывая лигатуры, края раны вворачивают внутрь, при этом однородные поверхности соприкасаются, что способствует хорошему срастанию. Для лучшей эпителизации раны ее прикрывают луковично-губчатой мышцей. Л. К. Савицкая (1972) с этой целью применяет протезы из фторлона или лавсана.

Когда дефект стенки уретры сочетается с укорочением ее длины, тогда сначала выполняют фистулорафию, а затем удлиняют уретру. Нами в 92% случаев получены удовлетворительные результаты.

 
При этих свищах в патологический процесс вовлечены несколько отделов мочевой системы. Чаще встречаются мочеточниково-пузырно-влагалищные свищи, реже одновременно вовлекается и кишечник. Комбинированные свищи развиваются в результате трофических расстройств во время гистерэктомии по поводу злокачественных и доброкачественных опухолей.

По отношению ко всем больным с мочеполовыми свищами они составляют 5,4% (Кан Д. В. и соавт., 1980).

Эти свищи не имеют патогномоничных симптомов, что затрудняет своевременное распознавание и отражается на результатах лечения.

Основные жалобы: недержание мочи и боли в поясничной области, временами принимающие характер почечной колики. В результате нарушения оттока мочи часто страдает функция почек. Аналогичные изменения наступают и при пузырно-почечных рефлюксах. Развивается ХПН и даже ОПН, которая сопровождается гиперазотемией, гиперкалиемией, ацидозом и анурией.

Диагностика комбинированных мочеполовых свищей трудна.

Влагалищное исследование, пробы с красящими растворами не позволяют установить комбинированный характер поражения мочеполовых органов. Чтобы распознать такие фистулы, требуется комплексное обследование.

Весьма ценную информацию дает эндоскопическое исследование. Фистулы почти всегда располагаются в зоне мочепу-зырного треугольника, нередко захватывая устья мочеточников. Катетеризация таких мочеточников невозможна. Мочеточниковые устья иногда располагаются в фистуле, что подтверждается визуально с помощью индигокармина, введенного внутривенно. Можно попытаться зондировать фистулу со стороны влагалища и устья поврежденного мочеточника. Соприкосновение зондов подтверждает диагноз.

Определенное диагностическое значение имеют экскреторная урография и изотопная ренография.

При таких свищах часто наблюдается гидроуретеронефроз и даже “урографически” немая почка.

Ценным методом диагностики является вагинография, при которой рентгеноконтрастный раствор проникает в мочевой пузырь и в чашечно-лоханочную систему.

При этой патологии в моче имеется примесь фекалий. Чаще в патологический процесс вовлекается сигмовидная ободочная, реже тонкая или слепая кишка, что отчетливо видно при цистоскопии и на вагинограммах. Кишечные газы, постоянно циркулируя в мочевом пузыре, вызывают дискомфорт, а попадающие в него оформленные каловые массы значительно усиливают болевой феномен. В связи с этим боли в области мочевого пузыря являются постоянным симптомом у этих больных, и характер их зависит от интенсивности поражения стенки мочевого пузыря. Ввиду того что многие больные по понятным соображениям резко ограничивают прием жидкости, они тем самым поддерживают воспалительный процесс в мочевом пузыре

Оперативная коррекция представляет определенные трудности. Преимущественно формируются пузырно-кишечные свищи Для их закрытия используют большой сальник или брюшину Предварительно накладывают противоестественный задний проход, но иногда и без него можно осуществить фистулорафию. Хирургическая тактика при мочеточниково-кишечных свищах такая же, как и при мочеточниково-влагалищных. При тонкокишечно-пузырных свищах часть кишки резецируют.

Таким образом, для распознавания комбинированных свищей требуется комплексное обследование. Излечение возможно только оперативной коррекцией.

Труднее всего поддаются реконструкции сложные мочеполовые свищи с обширным разрушением мочеполовых органов и особенно когда в патологический процесс вовлечен кишечный тракт. Процент таких повреждений по отношению к общему числу больных со свищами составляет примерно 20.

Наружное отверстие фистулы может располагаться в различных органах и тканях, но преимущественно во влагалище. Довольно часто такие обширные повреждения встречаются у больных со злокачественными поражениями внутренних половых органов. Имеются все основания утверждать, что в этиологии этих свищей определенную роль играют осложнения, наступающие вследствие многократных безуспешно проведенных пластических операций. Больные со сложными мочеполовыми свищами теряют всю мочу. Как правило, она резко инфицирована, с примесью крови и даже кала. Кожа и слизистые оболочки вокруг наружного отверстия свища мацерированы. Часто развиваются пузырно-почечные рефлюксы, которые вызывают боли и разрушение почечной паренхимы. В далеко зашедших случаях появляются симптомы ХПН.

Обследование в большинстве случаев затруднено. Обширные рубцовые процессы деформируют половые органы и переднюю брюшную стенку. Влагалищное исследование и цистоскопию довольно часто приходится выполнять под наркозом.

Консерватиные методы лечения совершенно неэффективны, особенно если свищи возникли под влиянием лучевой терапии.

Имеются известные пределы оперативного лечения при столь обширных разрушениях мочевой системы. Развившиеся рубцы часто простираются до костей таза, что затрудняет выделение мочевых органов. Всегда надо стремиться восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем. Многие хирурги эти свищи причисляют к иноперабельным, что дает им моральное право осуществлять у больных трансректальное отведение мочи. Терапия строго дифференцирована. Хорошо себя зарекомендовали некоторые пластические операции, однако трудно отдать предпочтение той или другой методике. Прогноз во многом определяется предшествующими попытками восстановить целость мочевых органов.

Обширные разрушения мочеполовой диафрагмы закрывают кожным стеблем, который переносят с ягодиц, бедер или половых губ. Применяют также различные синтетические ткани. В связи с неудовлетворительными результатами выполняют гистероклейзис — облитерируют влагалище непосредственно под свищом; эпизиоклейзис — сшивают большие половые губы, или производят интерпозицию шейки матки. Терапия сложных мочеполовых свищей настолько трудна, что Georgescu и Noica (1970) вначале делают операцию Бриккера, затем закрывают пузырно-влагалищную фистулу и на последнем этапе накладывают анастомоз тонкой кишки с мочевым пузырем. После закрытия обширных фистул нередко приходится увеличивать емкость мочевого пузыря, так как склеротические процессы ведут к микроцистису.

С целью создания искусственного резервуара для мочи были использованы различные ткани. Например, Е. Schmiedt и соавт. (1974) предлагают замещать мочевой пузырь твердой мозговой оболочкой человека, S. Orikasa и L. Fsuji (1970)—желатиновым губчатым протезом. Были и другие предложения.

Реальнее использовать сегмент тонкой или толстой кишки, поскольку емкость мочевого пузыря небольшая и потеряна эластичность стенок. Это не новая операция, но у больных с мочеполовыми свищами ее выполняют редко.

О возможности использовать в пластической хирургии мочевого пузыря кишечных трансплантатов указали на основании экспериментальных и клинических работ Н. Tizzoni и A. Foggi (1888), М. Rutkowski (1898) и др.

Показанием к кишечной пластике являются обширные разрушения пузырно-влагалищной перегородки, так же как и значительное уменьшение емкости мочевого пузыря под влиянием интерстициального или лучевого цистита.

Мочевой пузырь формируют из слепой кишки (Bates С. Р. et al., 1970). Для этой цели предпочтительнее брать илеоцекальный отдел кишечника. Мочеточник анастомозируют с подвздошной кишкой, а слепую кишку соединяют с шейкой мочевого пузыря. Эта методика заслуживает внимания, так как илеоцекальная заслонка предупреждает развитие рефлюксов.

Большинство хирургов используют для замещения мочевого пузыря изолированные сегменты сигмовидной ободочной или тонкой кишки. Однако для коррекции мочеполовых свищей удобнее и проще применять подвздошную кишку. В урогинекологической практике эта операция еще не нашла должного места.

Положение больной на операционном столе такое же, как при фистулопластике чреспузырным доступом. Нижнесрединным разрезом вскрывают брюшную полость. Намечают участок подвздошной кишки для резекции длиной 25—30 см с таким расчетом, чтобы он свободно перемещался в малый таз. Длина отрезка кишки не должна быть избыточной, иначе увеличивается адсорбция. Кишку резецируют, отступя от илеоцекального угла на 35—40 см. Непрерывность кишечного тракта восстанавливают при помощи анастомоза конец в конец или бок в бок. После восстановления непрерывности кишечного тракта изолированный кишечный сегмент экстраперитонизируют. Вслед за этим обрабатывают кишечную петлю раствором фурацилина в разведении 1:5000 и антибиотиками и на этом заканчивают первый этап операции.

Затем обнажают переднюю стенку мочевого пузыря, который часто оказывается как бы “замурованным” в рубцовый панцирь. В этих случаях по уретре в мочевой пузырь вводят буж и над ним вскрывают пузырь, а далее выделяют его заднюю стенку до свища. Осматривают зону повреждения и, если возможно, то катетеризируют устья мочеточников и по принятой методике производят фистулопластику.

В случае вовлечения мочеточников в патологический процесс их выделяют и пересекают ближе к мочевому пузырю, интубируют эластическими катетерами и таким же образом ушивают пузырно-влагалищный свищ.

Когда в патологический процесс вовлечены мочепузырный треугольник и устья мочеточников, тогда осуществить реконструктивную операцию можно несколькими вариантами. Поскольку все эти операции преследуют цель увеличить емкость мочевого пузыря, более оптимальной является U-образная или прямая вертикальная пластика. Таким же путем включают изолированную кишечную петлю в мочевой пузырь, когда рубцовые края свища препятствуют выполнению обычной фистулорафии. В этом случае дефект закрывают и одновременно увеличивают емкость мочевого пузыря посредством распластанной петли.

Кишечный сегмент желательно устанавливать в изоперистальтическом направлении.

После ушивания фистулы соединяют кишечный трансплантат с мочевым пузырем конец в бок или бок в бок и наглухо зашивают проксимальные концы. Для укрепления линии швов в области анастомоза между мочевым пузырем и кишкой можно использовать большой сальник.

Последний этап операции — это имплантация мочеточников в кишку конец в конец или конец в бок. При сигмоцистопластике целесообразно закончить операцию наложением цекостомы.

Во избежание мочевых затеков к анастомозам подводят марлевые салфетки и резиновые трубки. Рану послойно ушивают.

Восстановить емкость мочевого пузыря можно с помощью прямой кишки. Резецируют 15—18 см прямой кишки и ректосигмоидальный отдел, сохраняя сосудистую ножку. Целость кишечника восстанавливают анастомозом конец в конец. В проксимальной отдел изолированного сегмента прямой кишки имплантируют мочеточники конец в бок или конец в конец в зависимости от их диаметра. Дистальный его отдел ушивают на катетере № 20—22 по Шарьеру на протяжении 5—6 см и вытягивают через уретру, фиксируя к тканям преддверия. Такая операция в большинстве случаев дает хороший функциональный результат.

Такое отведение мочи имеет преимущества перед пересадкой мочеточников в кишечник на протяжении. После этой операции почти не наблюдается гиперхлоремического ацидоза с характерной клинической картиной, а если он бывает, то, как правило, кратковременно. Такие больные хорошо удерживают мочу днем и ночью, ощущают позыв на мочеиспускание. Емкость новообразованного резервуара для мочи равняется 200— 250 мл. Этому способствует сохраненный в кишечной петле сосудистый, лимфатический и нервный аппарат.

Операционная летальность при пластике мочевого пузыря изолированным кишечным сегментом составляет 4—5%.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.