Пузырно-маточные свищи.
Впервые описал эти свищи в начале
XVII века Pecardo в монографии
“De Communidus milierum affecfionifus”. Встречаются
пузырно-маточные свищи сравнительно редко. До 1923 г. было опубликовано
всего 25 наблюдений (Volter, 1924).
Преимущественно они образуются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Извлекая плод из небольшого разреза, матку надрывают, вовлекая заднюю стенку мочевого пузыря.
По данным М. Lacher (1969), в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после операции кесарева сечения.
Формируются такие фистулы и при разрыве матки в родах. Л. С. Персианинов (1952) провел анализ 262 случаев разрыва матки в родах и у 9 (3,5%) больных обнаружил пузырно-маточные свищи. По данным G. Groen (1974), на 16189 родов зарегистрировано 114 разрывов матки (один разрыв на 112 родов) и у 12 (10,5%) женщин образовались пузырно-маточные свищи. Появляются эти свищи при тазовом предлежании плода, в результате медицинских абортов (Пластунов И. Б., Тотродова 3. А., 1969; L. Henriksen, 1980, и др.). Редкой причиной может быть урогенитальный туберкулез или давление на мочевой пузырь кальцинированной фибромы матки (St. Nagyfy et al., 1955)
Процент пузырно-маточных свищей по отношению к остальным больным с мочеполовыми свищами составляет 5,5 (Кан Д. В., Василевский А. И., 1983).
Преимущественно они образуются при кесаревом сечении в нижнем маточном сегменте. Извлекая плод из небольшого разреза, матку надрывают, вовлекая заднюю стенку мочевого пузыря.
По данным М. Lacher (1969), в мировой литературе опубликовано 47 (28,3%) из 166 случаев пузырно-маточных фистул, образовавшихся после операции кесарева сечения.
Формируются такие фистулы и при разрыве матки в родах. Л. С. Персианинов (1952) провел анализ 262 случаев разрыва матки в родах и у 9 (3,5%) больных обнаружил пузырно-маточные свищи. По данным G. Groen (1974), на 16189 родов зарегистрировано 114 разрывов матки (один разрыв на 112 родов) и у 12 (10,5%) женщин образовались пузырно-маточные свищи. Появляются эти свищи при тазовом предлежании плода, в результате медицинских абортов (Пластунов И. Б., Тотродова 3. А., 1969; L. Henriksen, 1980, и др.). Редкой причиной может быть урогенитальный туберкулез или давление на мочевой пузырь кальцинированной фибромы матки (St. Nagyfy et al., 1955)
Процент пузырно-маточных свищей по отношению к остальным больным с мочеполовыми свищами составляет 5,5 (Кан Д. В., Василевский А. И., 1983).
Диагностика.
Пузырно-маточные свищи следует
дифференцировать с эндометриозом
мочевого пузыря, который тоже протекает с циклической гематурией, но
при этом сохраняется нормальная менструация. При эндометриозе мочевого
пузыря возможно сдавление устьев мочеточников, что влечет за собой
гидроуретеронефроз. Цистоскопическая картина зависит от гормональной
фазы цикла. Чаще всего находят темно-красные или багрово-синюшного
цвета пузырьки. Более достоверные сведения дает биопсия. При осмотре
влагалища в зеркалах видно выделение мочи из шейки матки. Если моча не
проникает во влагалище, тогда мочевой пузырь наполняют красящим
раствором, который проникает во влагалище при надавливании надлобковой
области. Если деформированы своды и сужено влагалище, больных обследуют
под наркозом.
Гибкие зонды небольшого диаметра легко проникают через шейку матки в мочевой пузырь. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия, особенно в менструальный период, когда можно увидеть поступление крови из фистулы в мочевой пузырь.
Свищи в основном расположены по средней линии выше треугольника Льето. Форма их разнообразная, но чаще звездчатая. Если заболевание проявляется недержанием мочи перед цистоскопией, тампонируют канал шейки матки.
В целях диагностики показана метросальпингография, но большую информацию о сохранении проходимости канала шейки матки, состоянии матки и мочевого пузыря дает пневмогистерография. Методика исследования: мочевой пузырь заполняют 250 мл кислорода, а в полость матки вводят до 100 мл 50 или 60% раствора рентгеноконтрастного вещества и выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.
Контрастное вещество проходит через канал шейки матки, ее тело в маточные трубы и в брюшную полость. Не менее ценные сведения дает вагинография. Она определяет емкость, форму и положение мочевого пузыря, а также наличие рефлюксов. На рентгенограмме в боковой проекции виден ход свища, соединяющий мочевой пузырь с маткой.
Гибкие зонды небольшого диаметра легко проникают через шейку матки в мочевой пузырь. Важное диагностическое значение имеет цистоскопия, особенно в менструальный период, когда можно увидеть поступление крови из фистулы в мочевой пузырь.
Свищи в основном расположены по средней линии выше треугольника Льето. Форма их разнообразная, но чаще звездчатая. Если заболевание проявляется недержанием мочи перед цистоскопией, тампонируют канал шейки матки.
В целях диагностики показана метросальпингография, но большую информацию о сохранении проходимости канала шейки матки, состоянии матки и мочевого пузыря дает пневмогистерография. Методика исследования: мочевой пузырь заполняют 250 мл кислорода, а в полость матки вводят до 100 мл 50 или 60% раствора рентгеноконтрастного вещества и выполняют снимки в прямой и боковой проекциях.
Контрастное вещество проходит через канал шейки матки, ее тело в маточные трубы и в брюшную полость. Не менее ценные сведения дает вагинография. Она определяет емкость, форму и положение мочевого пузыря, а также наличие рефлюксов. На рентгенограмме в боковой проекции виден ход свища, соединяющий мочевой пузырь с маткой.
Лечение.
Очень редко пузырно-маточные свищи
закрываются самопроизвольно.
Благоприятные исходы после диатермокоагуляции, прижиганий 5% раствором
серебра или в связи с инволюцией матки наблюдали Г. В. Пеньков (1959),
A. Ingelman-Sundberg (1948), W.Moonen (1955) и др.
Ведущим является оперативный метод.
Операцию выполняют из различных доступов. В выборе доступа решающее значение имеет локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточников.
Чрезвлагалищный доступ имеет преимущество в тех случаях, когда фистула расположена вдали от устьев мочеточников. Ему следует отдать предпочтение при ожирении и обширных рубцовых процессах передней брюшной стенки.
A. I. Jobert de Lambelle (1856) ушивал фистулу со стороны канала шейки матки. Ввиду малой эффективности этой операции он предложил гистероклейзис (заднюю губу шейки матки соединяют с нижним краем фистулы). После этой операции недержание мочи прекращается, но менструальная кровь выделяется через мочевой пузырь.
Tillman (1899) выполнял высокий кольпоклейаис, предварительно ампутировав заднюю губу шейки матки. Казалось бы, что в настоящее время надо навсегда расстаться с этой порочной методикой, но ее продолжают еще использовать.
Dominquer (1974) при этих свищах удаляет матку, а затем делает пластику мочевого пузыря. Однако сторонников такой “радикальной” тактики немного.
Во время операции шейку матки освобождают от рубцов, фиксируют шелковой нитью и низводят к выходу половой щели. Полуовальным разрезом рассекают переднюю часть свода влагалища и отделяют мочевой пузырь от матки до появления фистулы. Освобождая слизистую оболочку вокруг фистулы, создают подвижность органов. Затем раздельно ушивают дефекты в мочевом пузыре и в матке. В шейку матки вставляют дренаж для оттока секрета. При обширных разрывах шейки матки производят реконструкцию.
В хирургической коррекции пузырно-маточных фистул предпочтение следует отдать чреспузырному доступу.
Впервые выполнил операцию из этого доступа F. Trendelenburg в 1892 г. Его пропагандировали И. Д. Веревкин (1925), А. К. Шарнин (1936), W. Fancey (1914), Feart и Kaizur (1969), Ljubovic (1970) и др..
Нижнесрединным разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и фиксируют ее двумя провизорными лигатурами. Для лучшей экспозиции операционного поля мочевой пузырь вскрывают в поперечном направлении и в его просвет погружают зеркала. Уточняют топографию фистулы. Если последняя граничит с устьями мочеточников, тогда их катетеризируют. Скальпелем очерчивают разрез на расстоянии 1,5—2 см от краев фистулы. Иссекают рубцовую ткань и отделяют мочевой пузырь от матки. Убедившись, что края раны достаточно подвижны, вначале ушивают дефект тела шейки матки отдельными синтетическими нитями, а затем ушивают дефект мочевого пузыря хромированным кетгутом. При завязывании нитей должна наступить адаптация краев раны. Мочевой пузырь ушивают наглухо, дренируя уретральным катетером Фолея, или операцию завершают эпицистоетомией на 2 нед.
Абдоминальный чрезбрюшинный доступ показан в тех случаях, когда частично утрачена емкость мочевого пузыря, а деформированная шейка матки находится высоко под лобком.
После лапаротом:ии рассекают пузырно-маточную связку и отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от матки до обнажения фистулы. Иссекают рубцово измененные края свища, раздельно ушивают дефекты в матке и в мочевом пузыре.
В. И. Ельцов-Стрелков (1967) между этими органами прокладывает капроновую сетку.
Затем восстанавливают целость брюшины. Брюшную полость закрывают наглухо. Мочу отводят с помощью уретрального катетера, который оставляют на 8—10 сут.
Предложил этот доступ Dittel в 1893 г. Положительно о нем отзывались А. П. Губарев (1915), О. И. Полуйко (1959), Л. К. Савицкая (1966), Hrudy (1970), Cases (1981), утверждая, что он создает физиологические условия для функции мочевого пузыря и матки.
В нашей клинике оперировано 56 больных. После первой операции у 50 наступило выздоровление, а у 6 — после повторной операции. Беременность и роды могут привести к рецидиву фистулы.
У больной 30 лет после патологических родов крупным плодом сформировался пузырно-маточный свищ. Спустя год произведена фистулопластика с хорошим результатом. Свищ рецидивировал в 1974 г. во время беременности на 4 мес. 18.05.78 г. больная была повторно оперирована. И на этот раз фистулопластика была выполнена из трансвезикального доступа. Операция и послеоперационный период протекали гладко. В настоящее время состояние ее хорошее.
После фистулопластики рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 3—4 мес, а затем следует пользоваться противозачаточными средствами. Если наступила беременность и ее решили сохранить, тогда роды следует закончить внебрюшинным кесаревым сечением.
Ведущим является оперативный метод.
Операцию выполняют из различных доступов. В выборе доступа решающее значение имеет локализация свища, его размеры и отношение к устьям мочеточников.
Чрезвлагалищный доступ имеет преимущество в тех случаях, когда фистула расположена вдали от устьев мочеточников. Ему следует отдать предпочтение при ожирении и обширных рубцовых процессах передней брюшной стенки.
A. I. Jobert de Lambelle (1856) ушивал фистулу со стороны канала шейки матки. Ввиду малой эффективности этой операции он предложил гистероклейзис (заднюю губу шейки матки соединяют с нижним краем фистулы). После этой операции недержание мочи прекращается, но менструальная кровь выделяется через мочевой пузырь.
Tillman (1899) выполнял высокий кольпоклейаис, предварительно ампутировав заднюю губу шейки матки. Казалось бы, что в настоящее время надо навсегда расстаться с этой порочной методикой, но ее продолжают еще использовать.
Dominquer (1974) при этих свищах удаляет матку, а затем делает пластику мочевого пузыря. Однако сторонников такой “радикальной” тактики немного.
Во время операции шейку матки освобождают от рубцов, фиксируют шелковой нитью и низводят к выходу половой щели. Полуовальным разрезом рассекают переднюю часть свода влагалища и отделяют мочевой пузырь от матки до появления фистулы. Освобождая слизистую оболочку вокруг фистулы, создают подвижность органов. Затем раздельно ушивают дефекты в мочевом пузыре и в матке. В шейку матки вставляют дренаж для оттока секрета. При обширных разрывах шейки матки производят реконструкцию.
В хирургической коррекции пузырно-маточных фистул предпочтение следует отдать чреспузырному доступу.
Впервые выполнил операцию из этого доступа F. Trendelenburg в 1892 г. Его пропагандировали И. Д. Веревкин (1925), А. К. Шарнин (1936), W. Fancey (1914), Feart и Kaizur (1969), Ljubovic (1970) и др..
Нижнесрединным разрезом обнажают переднюю стенку мочевого пузыря и фиксируют ее двумя провизорными лигатурами. Для лучшей экспозиции операционного поля мочевой пузырь вскрывают в поперечном направлении и в его просвет погружают зеркала. Уточняют топографию фистулы. Если последняя граничит с устьями мочеточников, тогда их катетеризируют. Скальпелем очерчивают разрез на расстоянии 1,5—2 см от краев фистулы. Иссекают рубцовую ткань и отделяют мочевой пузырь от матки. Убедившись, что края раны достаточно подвижны, вначале ушивают дефект тела шейки матки отдельными синтетическими нитями, а затем ушивают дефект мочевого пузыря хромированным кетгутом. При завязывании нитей должна наступить адаптация краев раны. Мочевой пузырь ушивают наглухо, дренируя уретральным катетером Фолея, или операцию завершают эпицистоетомией на 2 нед.
Абдоминальный чрезбрюшинный доступ показан в тех случаях, когда частично утрачена емкость мочевого пузыря, а деформированная шейка матки находится высоко под лобком.
После лапаротом:ии рассекают пузырно-маточную связку и отделяют заднюю стенку мочевого пузыря от матки до обнажения фистулы. Иссекают рубцово измененные края свища, раздельно ушивают дефекты в матке и в мочевом пузыре.
В. И. Ельцов-Стрелков (1967) между этими органами прокладывает капроновую сетку.
Затем восстанавливают целость брюшины. Брюшную полость закрывают наглухо. Мочу отводят с помощью уретрального катетера, который оставляют на 8—10 сут.
Предложил этот доступ Dittel в 1893 г. Положительно о нем отзывались А. П. Губарев (1915), О. И. Полуйко (1959), Л. К. Савицкая (1966), Hrudy (1970), Cases (1981), утверждая, что он создает физиологические условия для функции мочевого пузыря и матки.
В нашей клинике оперировано 56 больных. После первой операции у 50 наступило выздоровление, а у 6 — после повторной операции. Беременность и роды могут привести к рецидиву фистулы.
У больной 30 лет после патологических родов крупным плодом сформировался пузырно-маточный свищ. Спустя год произведена фистулопластика с хорошим результатом. Свищ рецидивировал в 1974 г. во время беременности на 4 мес. 18.05.78 г. больная была повторно оперирована. И на этот раз фистулопластика была выполнена из трансвезикального доступа. Операция и послеоперационный период протекали гладко. В настоящее время состояние ее хорошее.
После фистулопластики рекомендуют воздержаться от половой жизни в течение 3—4 мес, а затем следует пользоваться противозачаточными средствами. Если наступила беременность и ее решили сохранить, тогда роды следует закончить внебрюшинным кесаревым сечением.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление