Пузырно-влагалищные свищи, используемый инструментарий и шовный материал.

Пузырно-влагалищные свищи чаще всего возникают вследствие ишемии, вызванной прижатием стенки мочевого пузыря головкой плода. Формируются они не только в результате затяжных патологических родов, но и при оперативном родоразрешении — наложении акушерских щипцов, вакуум-экстракции плода, кранио- и эмбриотомии. Могут появиться при кесаревом сечении, а также при удалении травмированной в родах матки.

В гинекологической практике свищи возникают в результате ранений или трофических расстройств стенок мочевого пузыря. Определенный риск представляют операции, выполненные как абдоминальным, так и влагалищным доступом.

По нашим данным, у 217 больных пузырно-влагалищные свищи образовались после гистерэктомии по поводу больших опухолей матки или придатков, резко нарушающих топографоанатомические взаимоотношения мочевых и половых органов. Известны и другие причины, ведущие к формированию таких фистул, например, огнестрельные или колотые ранения мочевого пузыря.

По статистическим данным, пузырно-влагалищные свищи являются наиболее распространенными из всех мочепузырных свищей. Частота их распространения представлена в табл.1.

В хирургии мочеполовых свищей необходим специальный инструментарий. Широко используют зеркала, которые позволяют обнажить мочевой пузырь и влагалище.

Для уточнения локализации фистул применяют зонды и катетеры разнообразного калибра. Препаровку тканей ведут съемными скальпелями различной формы на удлиненной рукоятке и специальными остроконечными и изогнутыми под углом ножницами. Режущий инструментарий должен быть тщательно заточен, чтобы не допускать размозжения краев раны.

При уретросфинктеропластикс употребляют промежностный перфоратор, напоминающий буж с кривизной Диттеля № 12—14 по Шарьеру, на остром его конце имеется “окно” для нити диаметром 1 — 1 1/4 см.

Нужны иглодержатели, позволяющие ушить в глубине расположенную фистулу. При этом они должны плотно удерживать иглу, что обеспечивает щадящее ее проведение. Очень удобны некоторые другие инструменты, входящие в комплект “сосудистого набора”, в первую очередь пинцеты, так как у них правильно сопоставляются зубцы, что позволяет удерживать ткани. Немаловажное значение имеет шовный материал, гарантирующий надежность соединения тканей. Он должен быть прочным, не вызывать воспаления и деструкции тканей. “Идеального” шовного материала пока еще нет. Как правило, используют кетгут, так как на нем не кристаллизуются соли.

При операциях на мочеточниках и мочеиспускательном канале используют кетгут № 4/0, № 3/0, № 2/0; на мочевом пузыре— № 2/0, № 1 и № 2. В большинстве случаев применяют хромированный кетгут, который почти не обладает раздражающим действием на ткани организма. К тому же он достаточно прочен, что обеспечивает хорошее заживление ран. И, наконец, хромированный кетгут со временем полностью рассасывается и не способствует образованию конкрементов. Более благоприятные условия создаются, когда нити вмонтированы в атравматические иглы. Стенку влагалища в основном ушивают нерассасывающимися съемными швами— синтетическими нитями из нейлона, лавсана, капрона или перлона, которые прочны и эластичны. Эти швы, если и.меется необходимость, можно оставлять на 2—3 нед и более. Способствует герметизации пузырно-влагалищной перегородки цианокрилатный клей МК-8.

Для фиксации фистулы пользуются катетером Фолея. Mobil1о и соавт. (1977) предлагают инструмент, состоящий из двух металлических шаров диаметром 3 см и осевого отверстия, через которое можно ввести катетер. При пластике мочеточников большую роль отводят катетерам и дренажным трубкам, используемым в качестве так называемых шин. Они должны быть мягкими, небольшого диаметра, чтобы не повлечь за собой ишемию ткани. Отвечают этим требованиям поливинилхлоридные и силиконовые трубки. Они прочны, эластичны и главное индифферентны. Весьма удобны лобные рефлекторы, концентрирующие пучок света в глубине раны.

Основным симптомом мочеполовых фистул, независимо от их вида, является непроизвольное выделение мочи, поскольку в процесс образования свища она, как правило, прокладывает себе “дорогу” к стенке влагалища. Симптомы свища, возникшего в результате травмы, появляются в первые дни после операции, а при трофических нарушениях стенки мочевого пузыря — в более поздние сроки. Количество теряемой мочи главным образом зависит от калибра свища. При небольших фистулах мочеиспускание естественным путем может быть сохранено, а при обширных дефектах вся моча непроизвольно вытекает наружу. Имеет значение также форма фистул, которая может быть разнообразной. Например, когда фистулы извитые, воронкообразные или напоминают клапан, больные в определенных положениях способны частично удерживать мочу. Немаловажную роль в клинической картине играет локализация фистул. Больные удерживают мочу в вертикальном положении, если свищи точечные и находятся у верхушки мочевого пузыря. При расположении свищей в шейке мочевого пузыря больные не теряют мочу, если находятся в горизонтальном положении, но стоит им подняться на ноги, как вся моча начинает вытекать наружу. Такие свищи надо дифференцировать со стрессовым недержанием мочи. У этих больных моча непроизвольно выделяется из уретры только при напряжении.

Таким образом, по характеру непроизвольного выделения мочи можно в некоторой степени судить о величине и локализации фистулы. Очень часто у этих больных имеется цистит, что связано не только с внедрением инфекции, но и с ограничением приема жидкости, а также и другими факторами. В зоне фистулы нередко осаждаются соли и со временем образуются камни, вызывающие значительные боли в области мочевого пузыря и влагалища. Причем боли подчас настолько интенсивны, что больные не могут даже сидеть.

Распознавание пузырно-влагалищных свищей в большинстве случаев не представляет больших трудностей. В некоторой степени сложна дифференцировка их видов, которая имеет важное значение для выбора адекватного оперативного лечения. Применяют следующие методы: осмотр, пальпацию, лабораторные, эндоскопические, рентгенорадиологические исследования. В большинстве своем они относительно просты и безопасны. С помощью этих методов устанавливают количество свищей, их расположение, форму и размеры.

В основном фистулы одиночные, но могут быть и множественными. Форма их разнообразная: круглая, овальная, в виде полумесяца и т. д. Размеры варьируют от точечных до полного разрушения пузырно-влагалищной перегородки. Большие свищи распознать легко, но обнаружить точечный свищ, который теряется в складках слизистой оболочки влагалища, особенно, если он расположен в боковых рубцово-сморщенных сводах или в куполе влагалища, трудно.

Влагалищное исследование позволяет установить расположение, форму и состояние краев больших фистул. Для некротических фистул характерно большое количество рубцовой ткани. После удаления инкрустирующих налетов она кровоточит. Прощупать маленькие фистулы, расположенные в плотных Рубцовых и фиксированных к краям таза тканях, невозможно. Бимануальное исследование позволяет выявить взаимоотношение свища с окружающими органами, но это трудно осуществить при неподвижной матке.

Обширные свищи отчетливо видны; когда влагалище не воспалено и не склерозировано.

Предварительно создав хорошее освещение, во влагалище вводят зеркало и подъемник. Для удобства фиксируют шейку матки, которая при акушерских свищах часто деформирована — оторвана одна из губ или разрушена вся шейка. Промывая окрашенной жидкостью мочевой пузырь, можно убедиться в наличии фистулы. Если фистулы точечные, мочевой пузырь наполняют раствором метиленового синего, а во влагалище укладывают тампон, который окрашивается, когда достигается определенная степень наполнения пузыря и больные меняют положение.

Пузырно-влагалищные свищи, как правило, располагаются на передней стенке влагалища или в его культе, причем почти всегда по средней линии или вблизи 6т нее.

При обширных, чаще послеродовых, свищах слизистая оболочка мочевого пузыря пролабирует во влагалище и нередко по краю фистулы видны устья мочеточников.

После экстирпации матки свищи почти всегда располагаются в культе влагалища, позади лобковой дуги, и рассмотреть их, даже широко обнажив влагалище и хорошо осветив, не всегда удается.

Следующий прием позволяет подтвердить диагноз: через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводят металлический катетер, а через фистулу зонд. При их соприкосновении появляется металлический звук.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.