Общие принципы предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода при мочеполовых свищах.
Накопленный опыт лечения больных с
мочеполовыми свищами показывает, что
самостоятельное закрытие, к сожалению, наступает нечасто. Если
заживление иногда наступает при акушерских свищах, то свищи,
развившиеся после обширных гинекологических операций и имеющие
каллезные рубцовые края, а также свищи после лучевой терапии
практически никогда не излечиваются под влиянием одной только
консервативной терапии.
Следовательно, результаты консервативного лечения мочеполовых свищей весьма скромны, что зависит прежде всего от рубцевания краев фистулы, при наступлении которого остается практически только один реальный способ избавить больных от непроизвольного отделения мочи из влагалища — это оперативное вмешательство. Размер свища не определяет исхода операции: иногда маленькие свищи окружены плотной рубцовой тканью, труднее ликвидируются, чем большие, но свободные от рубцов.
Итак, наиболее надежный способ избавить больных от непроизвольного выделения мочи — оперативное лечение.
Эффективность пластических операций во многом зависит от подготовки больных и ведения послеоперационного периода. Немаловажное значение имеет установленное хирургом время для ее проведения. На ранней оперативной коррекции (не позднее 2 мес после возникновения свища) настаивают И. И. Яковлев (1952), В. И. Сергеева (1961), Lamini и соавт. (1969) и д.р. Это время считают оптимальным, так как хирурги опасаются развития в дальнейшем рубцовой ткани и прогрессирования воспалительных процессов. Более того, бездействие мочевого пузыря может привести к его контрактуре. Больные всегда стремятся быстрее освободиться от этого недуга, добиваясь ранней оперативной коррекции.
Многие врачи предлагают оперировать таких больных спустя 6 мес и более после травмы (Александров Е. К., 1935; Орлов В. А., 1981; Pedronotto, 1969, и др.).
Прежде чем вплотную коснуться этого вопроса, мы хотим напомнить, что многие женщины с мочеполовыми свищами обречены на длительные страдания и остаются инвалидами порой до конца своих дней. Подтверждением служат наблюдения ряда авторов, в том числе и наши. Из 350 больных с мочеполовыми свищами у 294 (84%) они были до 7 лет (Moir Ch., 1967). По данным Т. Г. Николайшвили (1973), у 37 (33,1%) из 160 больных свищи были свыше 6 лет, а у 8 (15%) —более И лет. У 372 (45,8%) из 811 больных, находящихся под нашим наблюдением, длительность заболевания исчислялась 5 годами и более. При этом почти треть больных ранее безуспешно подвергалась оперативному лечению.
Хотя у большинства больных с мочеполовыми фистулами нет прямой угрозы для жизни, не подлежит сомнению, что это заболевание серьезно инвалидизирует их. Все это свидетельствует о том, что оперативная коррекция должна выполняться своевременно, когда состояние организма и тканей в зоне фистулы дает основание надеяться на получение благоприятных результатов.
Сроки выполнения пластических операций устанавливают индивидуально. Они зависят от многих факторов, в том числе и от овариально-менструальной функции, а у этих больных она часто нарушена. Оптимальные сроки оперативного лечения по поводу пузырных или уретральных свищей травматической или трофической природы — это 4—6 мес с момента их образования. Примерно такие же сроки следует соблюдать в случае рецидива фистул. За это время рассасываются воспалительные инфильтраты вокруг свища и стабилизируется общее состояние больных. Исключением являются больные с мочеточниково-влагалищными свищами. Органосохраняющие операции при таких свищах выполняют спустя 5—6 нед после их образования, пока не исчерпаны возможности пострадавшей почки.
Если состояние этих больных не позволяет осуществить пластическую операцию в указанные сроки, то необходимо в качестве первого этапа дренировать почку. При комбинированных фистулах, т. е. одновременном поражении мочевого пузыря и мочеточника, сроки корригирующих операций сокращаются до 2 1/2—3 мес. Иногда этот срок уменьшается до 2 мес, так как более длительное выжидание представляет угрозу для функции почки.
Пострадиационные свищи оперировать ранее одного года после их формирования не следует. Примерно такое же время требуется и для свищей, вызванных химическими ожогами. За это время исчезают ишемические изменения в тканях таза, и они приобретают необходимые для заживления пластические свойства. Рекомендуемые сроки не являются стабильными. Они могут быть изменены в ту или другую сторону в зависимости от конкретной ситуации. Мы, естественно, не касаемся здесь онкологических фистул, поскольку они не подлежат оперативной коррекции.
Следовательно, результаты консервативного лечения мочеполовых свищей весьма скромны, что зависит прежде всего от рубцевания краев фистулы, при наступлении которого остается практически только один реальный способ избавить больных от непроизвольного отделения мочи из влагалища — это оперативное вмешательство. Размер свища не определяет исхода операции: иногда маленькие свищи окружены плотной рубцовой тканью, труднее ликвидируются, чем большие, но свободные от рубцов.
Итак, наиболее надежный способ избавить больных от непроизвольного выделения мочи — оперативное лечение.
Эффективность пластических операций во многом зависит от подготовки больных и ведения послеоперационного периода. Немаловажное значение имеет установленное хирургом время для ее проведения. На ранней оперативной коррекции (не позднее 2 мес после возникновения свища) настаивают И. И. Яковлев (1952), В. И. Сергеева (1961), Lamini и соавт. (1969) и д.р. Это время считают оптимальным, так как хирурги опасаются развития в дальнейшем рубцовой ткани и прогрессирования воспалительных процессов. Более того, бездействие мочевого пузыря может привести к его контрактуре. Больные всегда стремятся быстрее освободиться от этого недуга, добиваясь ранней оперативной коррекции.
Многие врачи предлагают оперировать таких больных спустя 6 мес и более после травмы (Александров Е. К., 1935; Орлов В. А., 1981; Pedronotto, 1969, и др.).
Прежде чем вплотную коснуться этого вопроса, мы хотим напомнить, что многие женщины с мочеполовыми свищами обречены на длительные страдания и остаются инвалидами порой до конца своих дней. Подтверждением служат наблюдения ряда авторов, в том числе и наши. Из 350 больных с мочеполовыми свищами у 294 (84%) они были до 7 лет (Moir Ch., 1967). По данным Т. Г. Николайшвили (1973), у 37 (33,1%) из 160 больных свищи были свыше 6 лет, а у 8 (15%) —более И лет. У 372 (45,8%) из 811 больных, находящихся под нашим наблюдением, длительность заболевания исчислялась 5 годами и более. При этом почти треть больных ранее безуспешно подвергалась оперативному лечению.
Хотя у большинства больных с мочеполовыми фистулами нет прямой угрозы для жизни, не подлежит сомнению, что это заболевание серьезно инвалидизирует их. Все это свидетельствует о том, что оперативная коррекция должна выполняться своевременно, когда состояние организма и тканей в зоне фистулы дает основание надеяться на получение благоприятных результатов.
Сроки выполнения пластических операций устанавливают индивидуально. Они зависят от многих факторов, в том числе и от овариально-менструальной функции, а у этих больных она часто нарушена. Оптимальные сроки оперативного лечения по поводу пузырных или уретральных свищей травматической или трофической природы — это 4—6 мес с момента их образования. Примерно такие же сроки следует соблюдать в случае рецидива фистул. За это время рассасываются воспалительные инфильтраты вокруг свища и стабилизируется общее состояние больных. Исключением являются больные с мочеточниково-влагалищными свищами. Органосохраняющие операции при таких свищах выполняют спустя 5—6 нед после их образования, пока не исчерпаны возможности пострадавшей почки.
Если состояние этих больных не позволяет осуществить пластическую операцию в указанные сроки, то необходимо в качестве первого этапа дренировать почку. При комбинированных фистулах, т. е. одновременном поражении мочевого пузыря и мочеточника, сроки корригирующих операций сокращаются до 2 1/2—3 мес. Иногда этот срок уменьшается до 2 мес, так как более длительное выжидание представляет угрозу для функции почки.
Пострадиационные свищи оперировать ранее одного года после их формирования не следует. Примерно такое же время требуется и для свищей, вызванных химическими ожогами. За это время исчезают ишемические изменения в тканях таза, и они приобретают необходимые для заживления пластические свойства. Рекомендуемые сроки не являются стабильными. Они могут быть изменены в ту или другую сторону в зависимости от конкретной ситуации. Мы, естественно, не касаемся здесь онкологических фистул, поскольку они не подлежат оперативной коррекции.
Предоперационная подготовка.
Большинство пластических операций на
мочеполовых органах являются
серьезными хирургическими вмешательствами и осуществляют их под
наркозом с применением миорелаксантов или перидуральной анестезией. Это
необходимо для расслабления мышц промежности и тазового дна. Если
учесть, что оперативному лечению часто подвергаются больные с
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек, то
станет понятным, насколько важна тщательная предоперационная подготовка.
Пластической операции нередко предшествует нефростомия, которую производят в связи с острым воспалительным процессом в почечной ткани. Нефростома способствует лучшему заживлению анастомоза. При этом уменьшается возможность просачивания мочи через линию швов при повышении внутрилоханочного давления, вследствие отека в первые дни после операции зоны соустья и функциональной его непроходимости. Таким образом, предоперационную подготовку проводят с учетом сопутствующих заболеваний и характера предстоящей операции. Местная подготовка сводится в первую очередь к устранению воспалительных процессов в мочеполовых органах.
Санации также подлежат кожные покровы в области наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер, а нередко и ягодиц, так как они все время орошаются мочой, вызывающей выраженные воспалительные процессы вплоть до язвенно-некротических поражений.
Перед выполнением пластической операции хирург должен оценить состояние тканей и знать их свойства. Края фистул, как правило, отечны, покрыты некротизированной тканью, что делает их мало или совершенно неподвижными. Рассчитывать на положительный результат оперативного лечения можно только после устранения этих изменений.
Дерматит, постоянно сопутствующий мочеполовым фистулам, вызван тем, что таким больным практически невозможно приспособить мочеприемник. Даже самые совершенные конструкции не могут полностью собирать непроизвольно вытекающую мочу. Чтобы добиться быстрейшего заживления, удаляют волосяной покров с лобка, половых губ и промежности. Ежедневные гигиенические ванны, жидкость Кастеллани, пластубол, паста Лассара, антисептические кремы, облепиховое масло, преднизолоновая мазь и некоторые другие препараты улучшают состояние слизистых и кожных покровов. В предоперационную подготовку входит также тщательная санация влагалища и шейки матки. Особенно трудно поддается терапии язвенно-некротический кольпит. Ежедневными спринцеваниями влагалища перманганатом калия в разведении 1 : 1000, 40% раствором молочной кислоты, а также введением во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, эстрогенной мазью, облепиховым маслом и т. д. устраняют воспалительные процессы. В комплексной подготовке больных большое значение имеют физические факторы: амплипульс, ультразвук, коротковолновые ультрафиолетовые лучи (КУФ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), лечебные грязи и др. Эти средства, а также неспецифические тканевые стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) повышают защитные силы организма, размягчают рубцы вокруг фистулы, устраняют воспалительные процессы, улучшают трофику тканей, оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие.
Подготовка влагалища особенно необходима, когда этот доступ является единственным, например, при реконструкции уретры. В ряде случаев рубцовые процессы уменьшают просвет мочеиспускательного канала, что исключает проведение пластической операции. В связи с этим приходится долго и упорно подготавливать больных, чтобы восстановить эластичность стенок влагалища и мочеиспускательного канала.
Рубцовые и воспалительные изменения в мочевом пузыре, явления инкрустирующего цистита также создают серьезные препятствия к заживлению фистул.
А. А. Назарян (1977) у 130 (80,6%) из 145 больных выявила циститы. При изучении флоры мочи и влагалища нами установлено, что преобладают бактерии кишечной группы.
Воспалительные процессы в мочевой системе устраняют с помощью обильных промываний мочевого пузыря различными антисептическими растворами, подкислением мочи, медикаментозной терапией. Исключают прием щелочных минеральных вод, но при этом обязательно нормализуют водный баланс, поскольку больные резко ограничивают себя в жидкости. Одновременно возникают алиментарные запоры, поскольку пища не содержит физиологических стимуляторов кишечной перистальтики и достаточного количества жидкости. Встречаются очень стойкие циститы. Чтобы устранить инфекцию и уменьшить условия для сморщивания мочевого пузыря, его дренируют через фистулу или накладывают надлобковый мочепузырный свищ. Инсталляцией мочевого пузыря антисептическими средствами устраняют воспалительный процесс. Этот метод недостаточен, когда в патологический процесс вовлечен кишечник. В таких случаях отводят содержимое кишечника путем наложения противоестественного заднего прохода (anus praetornaturalis).Мочеполовые свищи нередко осложняются уролитиазом. Из 292 больных с мочеполовыми свищами, находившихся под наблюдением Л. К. Савицкой и А. Н. Цой (1970) 15 (52%) страдали мочекаменной болезнью. Конкременты располагаются преимущественно в мочевом пузыре и образуются в результате нарушения водного обмена.
Усугубляют течение хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре оставленные на длительный срок лигатуры из нерезорбирующегося шовного материала. Мы наблюдали такие осложнения у 41 больной.
Как правило, конкременты мочевого пузыря сопровождаются диффузным циститом. Пластической операции должна предшествовать цистолитотомия. В большинстве случаев устранить камни мочевого пузыря удается электрогидравлическим методом с помощью аппарата “Урат-1”, содержащим импульсный генератор.
После удаления конкрементов сравнительно быстро прекращается воспалительный процесс в мочевом пузыре и восстанавливается, правда, не всегда полностью, его емкость. Однако если уменьшение емкости мочевого пузыря наступило после лучевой терапии, то возможности ее восстановления утрачены.
Проводя пластические операции, нужно строго учитывать функциональное состояние почек, которое определяют лабораторными, рентгено- и радиологическими методами. Причем выявляют не только глубину и характер поражения почечной паренхимы, но и возможность обратимости этих изменений.
У 73,5% больных с мочеполовыми свищами возникают анатомические и функциональные нарушения почек и верхних мочевых путей (Кан Д. В. и соавт., 1972). Почечная недостаточность в результате обструкции почки оправдывает раннюю коррекцию путем нефро- или уретеростомии. Объективная оценка функции почек позволяет более дифференцированно подойти к выбору хирургической тактики.
Специальная подготовка желудочно-кишечного тракта требуется, когда предстоит операция на кишечнике или планируется отведение мочи в кишечник. Так как регуляция мочеиспускания должна осуществляться сфинктером прямой кишки, надо исследовать его функцию, чтобы не было недержания кала и газов. При наличии воспалительных изменений в кишечнике назначают антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты. Критерием подготовки больных к пластическим операциям является исчезновение воспалительных процессов в мочеполовой системе.
За 3—4 дня до операции назначают диету, которая содержит простоквашу, сметану, бульоны и фруктовые соки. В течение 2 последних дней делают по две очистительные клизмы: одну утром, другую — вечером и обязательно клизму утром в день операции, чтобы освободить кишечник от каловых масс.
С общеукрепляющей целью назначают высококалорийную диету, богатую белками и витаминами. Корригируют кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс крови. Организм насыщают витаминами, участвующими в окислительно-восстановительных процессах (витамины С, В1, В12), а при необходимости эстрогенами, которые способствуют лучшему кровоснабжению мочеполовых органов. При этом особое внимание уделяют строгому соблюдению питьевого режима.
Обычно предоперационную подготовку продолжают 2—3 нед, но у ряда больных ее продлевают до 1 1/2—2 мес. Женщины, соблюдающие гигиену и рациональный питьевой режим, не нуждаются в длительной предоперационной подготовке.
Придавая большое значение психологическому состоянию таких больных, нужно окружить их вниманием и заботой, исключив конфликтные ситуации. Многие из этих больных длительное время проводят в больнице, многократно подвергаясь оперативному лечению. “Психологический стресс” при недержании мочи, а нередко и кала хорошо известен. Постоянное истечение мочи создает очень трудные условия для общения этих женщин в коллективе и семье. Омраченные этим осложнением и обреченные на одиночество, эти женщины почти всегда находятся в состоянии депрессии. Медицинский персонал обязан создать благоприятный психологический климат как в период подготовки к операции, так и после нее.
Следовательно, предоперационная подготовка больных с мочеполовыми свищами заключается в устранении воспалительных изменений мочеполовых органов и прилегающих кожных покровов, в укреплении общего состояния больных, в том числе и нервной системы.
Пластической операции нередко предшествует нефростомия, которую производят в связи с острым воспалительным процессом в почечной ткани. Нефростома способствует лучшему заживлению анастомоза. При этом уменьшается возможность просачивания мочи через линию швов при повышении внутрилоханочного давления, вследствие отека в первые дни после операции зоны соустья и функциональной его непроходимости. Таким образом, предоперационную подготовку проводят с учетом сопутствующих заболеваний и характера предстоящей операции. Местная подготовка сводится в первую очередь к устранению воспалительных процессов в мочеполовых органах.
Санации также подлежат кожные покровы в области наружных половых органов и внутренних поверхностей бедер, а нередко и ягодиц, так как они все время орошаются мочой, вызывающей выраженные воспалительные процессы вплоть до язвенно-некротических поражений.
Перед выполнением пластической операции хирург должен оценить состояние тканей и знать их свойства. Края фистул, как правило, отечны, покрыты некротизированной тканью, что делает их мало или совершенно неподвижными. Рассчитывать на положительный результат оперативного лечения можно только после устранения этих изменений.
Дерматит, постоянно сопутствующий мочеполовым фистулам, вызван тем, что таким больным практически невозможно приспособить мочеприемник. Даже самые совершенные конструкции не могут полностью собирать непроизвольно вытекающую мочу. Чтобы добиться быстрейшего заживления, удаляют волосяной покров с лобка, половых губ и промежности. Ежедневные гигиенические ванны, жидкость Кастеллани, пластубол, паста Лассара, антисептические кремы, облепиховое масло, преднизолоновая мазь и некоторые другие препараты улучшают состояние слизистых и кожных покровов. В предоперационную подготовку входит также тщательная санация влагалища и шейки матки. Особенно трудно поддается терапии язвенно-некротический кольпит. Ежедневными спринцеваниями влагалища перманганатом калия в разведении 1 : 1000, 40% раствором молочной кислоты, а также введением во влагалище тампонов с синтомициновой эмульсией, эстрогенной мазью, облепиховым маслом и т. д. устраняют воспалительные процессы. В комплексной подготовке больных большое значение имеют физические факторы: амплипульс, ультразвук, коротковолновые ультрафиолетовые лучи (КУФ), синусоидально-модулированные токи (СМТ), лечебные грязи и др. Эти средства, а также неспецифические тканевые стимуляторы (алоэ, стекловидное тело) повышают защитные силы организма, размягчают рубцы вокруг фистулы, устраняют воспалительные процессы, улучшают трофику тканей, оказывают противовоспалительное и болеутоляющее действие.
Подготовка влагалища особенно необходима, когда этот доступ является единственным, например, при реконструкции уретры. В ряде случаев рубцовые процессы уменьшают просвет мочеиспускательного канала, что исключает проведение пластической операции. В связи с этим приходится долго и упорно подготавливать больных, чтобы восстановить эластичность стенок влагалища и мочеиспускательного канала.
Рубцовые и воспалительные изменения в мочевом пузыре, явления инкрустирующего цистита также создают серьезные препятствия к заживлению фистул.
А. А. Назарян (1977) у 130 (80,6%) из 145 больных выявила циститы. При изучении флоры мочи и влагалища нами установлено, что преобладают бактерии кишечной группы.
Воспалительные процессы в мочевой системе устраняют с помощью обильных промываний мочевого пузыря различными антисептическими растворами, подкислением мочи, медикаментозной терапией. Исключают прием щелочных минеральных вод, но при этом обязательно нормализуют водный баланс, поскольку больные резко ограничивают себя в жидкости. Одновременно возникают алиментарные запоры, поскольку пища не содержит физиологических стимуляторов кишечной перистальтики и достаточного количества жидкости. Встречаются очень стойкие циститы. Чтобы устранить инфекцию и уменьшить условия для сморщивания мочевого пузыря, его дренируют через фистулу или накладывают надлобковый мочепузырный свищ. Инсталляцией мочевого пузыря антисептическими средствами устраняют воспалительный процесс. Этот метод недостаточен, когда в патологический процесс вовлечен кишечник. В таких случаях отводят содержимое кишечника путем наложения противоестественного заднего прохода (anus praetornaturalis).Мочеполовые свищи нередко осложняются уролитиазом. Из 292 больных с мочеполовыми свищами, находившихся под наблюдением Л. К. Савицкой и А. Н. Цой (1970) 15 (52%) страдали мочекаменной болезнью. Конкременты располагаются преимущественно в мочевом пузыре и образуются в результате нарушения водного обмена.
Усугубляют течение хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре оставленные на длительный срок лигатуры из нерезорбирующегося шовного материала. Мы наблюдали такие осложнения у 41 больной.
Как правило, конкременты мочевого пузыря сопровождаются диффузным циститом. Пластической операции должна предшествовать цистолитотомия. В большинстве случаев устранить камни мочевого пузыря удается электрогидравлическим методом с помощью аппарата “Урат-1”, содержащим импульсный генератор.
После удаления конкрементов сравнительно быстро прекращается воспалительный процесс в мочевом пузыре и восстанавливается, правда, не всегда полностью, его емкость. Однако если уменьшение емкости мочевого пузыря наступило после лучевой терапии, то возможности ее восстановления утрачены.
Проводя пластические операции, нужно строго учитывать функциональное состояние почек, которое определяют лабораторными, рентгено- и радиологическими методами. Причем выявляют не только глубину и характер поражения почечной паренхимы, но и возможность обратимости этих изменений.
У 73,5% больных с мочеполовыми свищами возникают анатомические и функциональные нарушения почек и верхних мочевых путей (Кан Д. В. и соавт., 1972). Почечная недостаточность в результате обструкции почки оправдывает раннюю коррекцию путем нефро- или уретеростомии. Объективная оценка функции почек позволяет более дифференцированно подойти к выбору хирургической тактики.
Специальная подготовка желудочно-кишечного тракта требуется, когда предстоит операция на кишечнике или планируется отведение мочи в кишечник. Так как регуляция мочеиспускания должна осуществляться сфинктером прямой кишки, надо исследовать его функцию, чтобы не было недержания кала и газов. При наличии воспалительных изменений в кишечнике назначают антибиотики, сульфаниламиды и химиопрепараты. Критерием подготовки больных к пластическим операциям является исчезновение воспалительных процессов в мочеполовой системе.
За 3—4 дня до операции назначают диету, которая содержит простоквашу, сметану, бульоны и фруктовые соки. В течение 2 последних дней делают по две очистительные клизмы: одну утром, другую — вечером и обязательно клизму утром в день операции, чтобы освободить кишечник от каловых масс.
С общеукрепляющей целью назначают высококалорийную диету, богатую белками и витаминами. Корригируют кислотно-щелочное состояние и водно-электролитный баланс крови. Организм насыщают витаминами, участвующими в окислительно-восстановительных процессах (витамины С, В1, В12), а при необходимости эстрогенами, которые способствуют лучшему кровоснабжению мочеполовых органов. При этом особое внимание уделяют строгому соблюдению питьевого режима.
Обычно предоперационную подготовку продолжают 2—3 нед, но у ряда больных ее продлевают до 1 1/2—2 мес. Женщины, соблюдающие гигиену и рациональный питьевой режим, не нуждаются в длительной предоперационной подготовке.
Придавая большое значение психологическому состоянию таких больных, нужно окружить их вниманием и заботой, исключив конфликтные ситуации. Многие из этих больных длительное время проводят в больнице, многократно подвергаясь оперативному лечению. “Психологический стресс” при недержании мочи, а нередко и кала хорошо известен. Постоянное истечение мочи создает очень трудные условия для общения этих женщин в коллективе и семье. Омраченные этим осложнением и обреченные на одиночество, эти женщины почти всегда находятся в состоянии депрессии. Медицинский персонал обязан создать благоприятный психологический климат как в период подготовки к операции, так и после нее.
Следовательно, предоперационная подготовка больных с мочеполовыми свищами заключается в устранении воспалительных изменений мочеполовых органов и прилегающих кожных покровов, в укреплении общего состояния больных, в том числе и нервной системы.
Ведение послеоперационного периода.
Успех любой операции, особенно пластической, зависит не только от
тщательной предоперационной подготовки, но и от правильного ведения
послеоперационного периода.
Послеоперационный период после фистулорафии по поводу пузырно-влагалищных, уретровлагалищных и даже мочеточнико-влагалищных фистул, как правило, непродолжительный и легкий. Тяжелое течение обычно наблюдается после таких пластических операций, когда в мочевые пути включают кишечные сегменты или осуществляют мочеиспускание трансректальным путем.
Наиболее серьезными осложнениями являются перитонит и почечная недостаточность. По данным литературы, послеоперационная летальность после фистулопластики составляет 2— 2,5%, а после энтеропластики мочевых путей 8—10%.
Независимо от вида пластических операций большое внимание следует уделять функции катетеров. Им придают правильное положение, чтобы они свободно эвакуировали мочу, ибо малейшая инфильтрация клетчатки мочой в окружности швов вызывает воспалительную реакцию и грозит их расхождением.
После пластики пузырных фистул в течение 5—6 дней назначают диету, состоящую из куриного бульона, клюквенного морса и чая с лимоном. На это время задерживают стул с помощью настойки опия (7—8 капель 3 раза в день).
Проводят комплексные лечебные мероприятия. Антибактериальные препараты назначают в зависимости от чувствительности флоры мочи. Целесообразно проведение физиотерапевтических процедур.
После фистулорафии чрезвлагалищным доступом послеоперационный период обычно протекает спокойно. Больные остаются в постели в течение 5—6 сут в произвольном положении. Как правило, у них с первого дня после операции устанавливается нормальное мочеиспускание. Вначале больные мочатся каждые 30—40 мин, а затем через 2—3 ч. Если наступила задержка мочи, приходится прибегать к катетеризации через каждые 4 — 5 ч с последующим промыванием мочевого пузыря антисептическим раствором (2% раствор борной кислоты, нитрат серебра в разведении 1 :5000, фурацилин 1 :5000 и др.) до восстановления произвольного мочеиспускания. В отдельных случаях устанавливают на 7—8 дней уретральный катетер. Постоянное капельное промывание мочевого пузыря обеспечивает хорошую проходимость катетера благодаря механическому вымыванию слизи и солей.
При чреспузырном доступе ушивания свищей уход за больными более сложен. Иногда их укладывают на живот и в таком положении они находятся в среднем 8—10 дней. Катетер Пеццера обеспечивает свободный отток мочи из пузыря и изолирует линию швов от контакта с ней. Как показал наш опыт, непродолжительное орошение мочой операционной раны не препятствует ее заживлению первичным натяжением. Обильное питье и прием жидких блюд избавляют от промывания мочевого пузыря. Комбинированное дренирование мочевого пузыря (надлобковое и трансуретральное) показано, когда одна трубка не обеспечивает полностью отток мочи. Если наступила закупорка катетера, его промывают каким-нибудь антисептическим раствором. На 10-е сутки больную поднимают с постели и, убедившись в эффективности операции, удаляют катетер.
Заживление надлобкового мочепузырного свища, как правило, осуществляют с помощью надлобковой капсулы, а иногда применяют постоянный уретральный катетер. Эпителизация обычно наступает быстро, и у больных восстанавливается произвольное мочеиспускание естественным путем. Сначала они мочатся через каждые 1 1/2—2 ч, а затем интервалы увеличиваются. Если конституция больных или сопутствующие заболевания не позволяют укладывать их на живот, то в послеоперационном периоде они лежат на спине или на боку.
После пластики мочеточниковых фистул уретеральный катетер удаляют в среднем на 8—10-й день после операции. Дренажные трубки, подведенные к мочеточниково-пузырному анастомозу, оставляют на случай возможного просачивания мочи в рану. Обычно в первые 2—3 дня после операции по дренажам выделяется моча с примесью крови, в последующие дни она становится прозрачной.
По мере заживления раны, начиная примерно с 4—5-го дня, одну за другой удаляют дренажные трубки.
Такая очередность необходима для того, чтобы в случае недостаточного сращения тканей у места мочеточниково-пузырного анастомоза оставшимися дренажными трубками обеспечить эвакуацию мочи или раневого секрета.
В тех случаях, когда пластике мочеточника предшествовала нефростомия, дренажную трубку удаляют (вслед за извлечением трубки — “шины”, введенной в мочеточник), после того как путем красочной пробы и антеградной пиелоуретерографии устанавливают хорошую проходимость мочеточника. Она восстанавливается обычно к концу 3-й недели. Примерно к этому времени больные начинают ходить.
Красочную пробу для определения эвакуации мочи по мочеточнику в мочевой пузырь выполняют следующим образом: в нефростомический дренаж вводят 10—15 мл 1% раствора метиленового синего. Окрашивание в синий цвет мочи, выделенной из пузыря при первом самостоятельном мочеиспускании после введения краски, свидетельствует о полной проходимости мочеточника.
Еще более убедительные, графически зафиксированные данные о динамике новообразованного мочеточника дает рентгеновское исследование — антеградная пиелоуретерография. Для этого лоханку наполняют через нефростомический дренаж 40—45% рентгеноконтрастным раствором. На серии рентгенограмм, сделанных через интервалы 5, 10, 15, 20 мин, можно проследить эвакуацию контрастного вещества из почечной лоханки в мочеточник и в мочевой пузырь. Наряду с восстановлением функции мочеточника по всей его длине на рентгенограммах можно видеть исчезновение или в значительной степени уменьшение пиелоуретероэктазии.
Если по вынужденным обстоятельствам, чаще всего в связи с обтурационной анурией, больным предварительно была сделана нефростомия, катетер из мочеточника извлекают на 7 — 8-й день после операции. Дренажную трубку из почки удаляют после того, как устанавливают свободное опорожнение мочи по мочеточнику, включая и искусственно образованную часть его. Больным в климактерическом и пожилом возрасте после гистерэктомии назначают эстрогены.
Непосредственно после кишечной пластики мочеточника или мочевого пузыря больную укладывают на спину, дренажи опускают раздельно в мочеприемные сосуды и в течение всего послеоперационного периода измеряют диурез. На следующий день после операции приподнимают головной конец кровати и разрешают больным активно поворачиваться в постели.
Антибактериальную терапию назначают согласно чувствительности микрофлоры мочи и проводят ее циклами по 8 — 10 дней. Поскольку после этой операции, как правило, развивается парез желудка и кишечника, в желудок вводят тонкий зонд, который остается до восстановления функции пищеварительного тракта (в среднем 4—5 дней). По нему регулярно вводят жидкий вазелин, чтобы предупредить раздражение слизистых оболочек пищевода и желудка. Следует избегать преждевременного удаления дренажных трубок, которые отводят мочу, попавшую за пределы мочевых органов. На следующий день после операции удаляют только тампоны. Дренажи и катетеры промывают в первые же 48 ч и в последующем несколько раз в день небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с примесью антибиотиков. Такие промывания необходимы для освобождения дренажных трубок от скопившейся в них слизи, иначе могут нарушиться условия для формирования анастомозов.
Через 48—72 ч из околопузырной клетчатки удаляют часть “страховых” дренажных трубок. Интубационную дренажную трубку — “шину” удаляют на 10—12-й день после предварительной проверки проходимости анастомозов пробой с индигокармином, антеградной пиелографией или ретроградной уретерографией. У женщин, как правило, надлобковый мочепузырный свищ не накладывают и отток мочи в течение всего послеоперационного периода обеспечивают с помощью уретрального катетера. Но если была сделана эпицистостомия, то после удаления дренажной трубки из мочевого пузыря (12—14-е сутки) устанавливают уретральный катетер, который обеспечивает быстрое заживление надлобкового мочепузырного свища.
Часто при этих операциях применяют дренирование клетчатки малого таза через запирательное отверстие — способ Буяльского — Мак-Уортера, получивший всеобщее признание. Удаляют дренажную трубку лишь после прекращения выделения по ней мочи.
Нефростомический дренаж извлекают только после полной уверенности в том, что созданы нормальные условия для оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Если в этом возникают сомнения, нефростомическую трубку периодически пережимают и оставляют на 2—3 мес. Швы снимают на 7—9-е сут, у ослабленных больных снятие швов задерживают еще на 3—4 дня. При неосложненном послеоперационном течении к концу 3-й недели состояние больных настолько улучшается, что они начинают ходить. К этому времени обычно восстанавливается пассаж мочи естественным путем.
Кишечный сегмент в первое время активно всасывает продукты азотистого обмена, а постепенно в связи с метаплазией эпителия он теряет эту способность. Поэтому весьма серьезным является вопрос питания больных после энтеропластики. С восстановлением функции кишечника больных начинают кормить. Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, так как при безбелковой или малобелковой диете страдает функция печени. В первые послеоперационные дни назначают внутривенные трансфузии глюкозы с добавлением инсулина, а также комплексное применение витаминов (С, b1, B6, B12), что предупреждает развитие послеоперационного ацидоза. Почти всегда возникает необходимость корригировать водно-солевое равновесие. Хороший эффект дает ахлоридная диета и применение лазикса от 40 до 160 мг.
При осложненном послеоперационном течении большое внимание следует уделить белковому обмену. Заметно выражена гипопротеинемия, когда развивается перитонит. Только ранняя повторная операция, заключающаяся в разгрузочной кишечной стоме и дренировании брюшной полости, может предупредить тяжелые последствия.
Особое внимание следует обратить в послеоперационном периоде на содержание хлоридов в сыворотке крови, поскольку эта операция почти всегда сопровождается гиперхлоремией. При неосложненном течении наблюдается умеренный гиперхлоремический ацидоз, легко поддающийся обычной терапии.
Если осложнен послеоперационный период, то содержание хлоридов в крови значительно увеличивается. Такие осложнения, как перитонит и почечная недостаточность, вызывают стойкий гиперхлоремический ацидоз. Другие осложнения (парез кишечника, нагноения и др.) сопровождаются кратковременной гиперхлоремией с последующей нормализацией показателей хлоридов.
Для лечения гиперхлоремического ацидоза применяют 5% раствор гидрокарбоната натрия (1 мл на 1 кг массы тела) или 10% раствор лактата натрия (3—5 мл на 1 кг массы тела), контролируя рН крови. Обращают большое внимание на режим питания при гиперхлоремическом ацидозе, часто возникающем после пересадки мочеточников в кишку.
Оценивая электролитный баланс крови, следует отметить, что в послеоперационном периоде содержание калия в сыворотке крови, как правило, увеличивается, а натрия — уменьшается. Даже непродолжительное и нерезко выраженное нарушение электролитов крови ухудшает послеоперационное течение, поэтому нужно настойчиво добиваться восстановления их равновесия. Для нормализации содержания в крови ионов натрия и калия вводят глюкозу, переливают сыворотку крови и назначают углеводную диету Борста, которая состоит из 200 г сливочного масла, 200 г сахара, 12 г муки и немного кофе. Она содержит 2600 кал. Известны и другие диеты, в частности диета Джованетти, состоящая из 150 г сахара, 150 г масла, 30 г меда и 6 г белка (куриные яйца). Эти составы вводят больным по желудочному зонду.
В течение нескольких первых дней после операции отмечается повышенное содержание остаточного азота в крови (в среднем до 35,7—42,8 ммоль/л (50—60) мг%)). Гиперазотемия в основном связана с усилением катаболизма и нарушением функции почек. Последняя обычно восстанавливается быстро и содержание остаточного азота крови в среднем через 8—12 дней достигает предоперационного уровня. Всасывание азотистых веществ изолированной кишечной петлей незначительно. Стойкую гиперазотемию после операции следует считать проявлением почечной недостаточности. Терапия направлена в основном на восстановление белкового и водного обмена, нормализацию содержания мочевины крови, выравнивание уровня хлоридов и электролитного баланса крови.
При белковой недостаточности назначают диету, богатую белками, — куриные яйца, творог и др. Недостатки белка в организме можно пополнить введением цельной крови и плазмы. Для нормализации водного баланса в организм больной ежедневно вводят 2,5—3 л жидкостей, не допуская гипергидратации с перегрузкой правого сердца и возможным отеком легкого. Как правило, пользуются внутривенным капельным введением изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При выраженной гипохлоремии вводят только изотонический раствор хлорида натрия. После выписки противовоспалительную терапию продолжают в течение 3—4 мес. Назначают препараты: 5-НОК, невиграмон, уровалидин и др., которые весьма эффективны для лечения инфекции мочевой системы. Рекомендуется воздержаться от половой жизни 3—4 мес.
Послеоперационный период после фистулорафии по поводу пузырно-влагалищных, уретровлагалищных и даже мочеточнико-влагалищных фистул, как правило, непродолжительный и легкий. Тяжелое течение обычно наблюдается после таких пластических операций, когда в мочевые пути включают кишечные сегменты или осуществляют мочеиспускание трансректальным путем.
Наиболее серьезными осложнениями являются перитонит и почечная недостаточность. По данным литературы, послеоперационная летальность после фистулопластики составляет 2— 2,5%, а после энтеропластики мочевых путей 8—10%.
Независимо от вида пластических операций большое внимание следует уделять функции катетеров. Им придают правильное положение, чтобы они свободно эвакуировали мочу, ибо малейшая инфильтрация клетчатки мочой в окружности швов вызывает воспалительную реакцию и грозит их расхождением.
После пластики пузырных фистул в течение 5—6 дней назначают диету, состоящую из куриного бульона, клюквенного морса и чая с лимоном. На это время задерживают стул с помощью настойки опия (7—8 капель 3 раза в день).
Проводят комплексные лечебные мероприятия. Антибактериальные препараты назначают в зависимости от чувствительности флоры мочи. Целесообразно проведение физиотерапевтических процедур.
После фистулорафии чрезвлагалищным доступом послеоперационный период обычно протекает спокойно. Больные остаются в постели в течение 5—6 сут в произвольном положении. Как правило, у них с первого дня после операции устанавливается нормальное мочеиспускание. Вначале больные мочатся каждые 30—40 мин, а затем через 2—3 ч. Если наступила задержка мочи, приходится прибегать к катетеризации через каждые 4 — 5 ч с последующим промыванием мочевого пузыря антисептическим раствором (2% раствор борной кислоты, нитрат серебра в разведении 1 :5000, фурацилин 1 :5000 и др.) до восстановления произвольного мочеиспускания. В отдельных случаях устанавливают на 7—8 дней уретральный катетер. Постоянное капельное промывание мочевого пузыря обеспечивает хорошую проходимость катетера благодаря механическому вымыванию слизи и солей.
При чреспузырном доступе ушивания свищей уход за больными более сложен. Иногда их укладывают на живот и в таком положении они находятся в среднем 8—10 дней. Катетер Пеццера обеспечивает свободный отток мочи из пузыря и изолирует линию швов от контакта с ней. Как показал наш опыт, непродолжительное орошение мочой операционной раны не препятствует ее заживлению первичным натяжением. Обильное питье и прием жидких блюд избавляют от промывания мочевого пузыря. Комбинированное дренирование мочевого пузыря (надлобковое и трансуретральное) показано, когда одна трубка не обеспечивает полностью отток мочи. Если наступила закупорка катетера, его промывают каким-нибудь антисептическим раствором. На 10-е сутки больную поднимают с постели и, убедившись в эффективности операции, удаляют катетер.
Заживление надлобкового мочепузырного свища, как правило, осуществляют с помощью надлобковой капсулы, а иногда применяют постоянный уретральный катетер. Эпителизация обычно наступает быстро, и у больных восстанавливается произвольное мочеиспускание естественным путем. Сначала они мочатся через каждые 1 1/2—2 ч, а затем интервалы увеличиваются. Если конституция больных или сопутствующие заболевания не позволяют укладывать их на живот, то в послеоперационном периоде они лежат на спине или на боку.
После пластики мочеточниковых фистул уретеральный катетер удаляют в среднем на 8—10-й день после операции. Дренажные трубки, подведенные к мочеточниково-пузырному анастомозу, оставляют на случай возможного просачивания мочи в рану. Обычно в первые 2—3 дня после операции по дренажам выделяется моча с примесью крови, в последующие дни она становится прозрачной.
По мере заживления раны, начиная примерно с 4—5-го дня, одну за другой удаляют дренажные трубки.
Такая очередность необходима для того, чтобы в случае недостаточного сращения тканей у места мочеточниково-пузырного анастомоза оставшимися дренажными трубками обеспечить эвакуацию мочи или раневого секрета.
В тех случаях, когда пластике мочеточника предшествовала нефростомия, дренажную трубку удаляют (вслед за извлечением трубки — “шины”, введенной в мочеточник), после того как путем красочной пробы и антеградной пиелоуретерографии устанавливают хорошую проходимость мочеточника. Она восстанавливается обычно к концу 3-й недели. Примерно к этому времени больные начинают ходить.
Красочную пробу для определения эвакуации мочи по мочеточнику в мочевой пузырь выполняют следующим образом: в нефростомический дренаж вводят 10—15 мл 1% раствора метиленового синего. Окрашивание в синий цвет мочи, выделенной из пузыря при первом самостоятельном мочеиспускании после введения краски, свидетельствует о полной проходимости мочеточника.
Еще более убедительные, графически зафиксированные данные о динамике новообразованного мочеточника дает рентгеновское исследование — антеградная пиелоуретерография. Для этого лоханку наполняют через нефростомический дренаж 40—45% рентгеноконтрастным раствором. На серии рентгенограмм, сделанных через интервалы 5, 10, 15, 20 мин, можно проследить эвакуацию контрастного вещества из почечной лоханки в мочеточник и в мочевой пузырь. Наряду с восстановлением функции мочеточника по всей его длине на рентгенограммах можно видеть исчезновение или в значительной степени уменьшение пиелоуретероэктазии.
Если по вынужденным обстоятельствам, чаще всего в связи с обтурационной анурией, больным предварительно была сделана нефростомия, катетер из мочеточника извлекают на 7 — 8-й день после операции. Дренажную трубку из почки удаляют после того, как устанавливают свободное опорожнение мочи по мочеточнику, включая и искусственно образованную часть его. Больным в климактерическом и пожилом возрасте после гистерэктомии назначают эстрогены.
Непосредственно после кишечной пластики мочеточника или мочевого пузыря больную укладывают на спину, дренажи опускают раздельно в мочеприемные сосуды и в течение всего послеоперационного периода измеряют диурез. На следующий день после операции приподнимают головной конец кровати и разрешают больным активно поворачиваться в постели.
Антибактериальную терапию назначают согласно чувствительности микрофлоры мочи и проводят ее циклами по 8 — 10 дней. Поскольку после этой операции, как правило, развивается парез желудка и кишечника, в желудок вводят тонкий зонд, который остается до восстановления функции пищеварительного тракта (в среднем 4—5 дней). По нему регулярно вводят жидкий вазелин, чтобы предупредить раздражение слизистых оболочек пищевода и желудка. Следует избегать преждевременного удаления дренажных трубок, которые отводят мочу, попавшую за пределы мочевых органов. На следующий день после операции удаляют только тампоны. Дренажи и катетеры промывают в первые же 48 ч и в последующем несколько раз в день небольшими порциями изотонического раствора хлорида натрия с примесью антибиотиков. Такие промывания необходимы для освобождения дренажных трубок от скопившейся в них слизи, иначе могут нарушиться условия для формирования анастомозов.
Через 48—72 ч из околопузырной клетчатки удаляют часть “страховых” дренажных трубок. Интубационную дренажную трубку — “шину” удаляют на 10—12-й день после предварительной проверки проходимости анастомозов пробой с индигокармином, антеградной пиелографией или ретроградной уретерографией. У женщин, как правило, надлобковый мочепузырный свищ не накладывают и отток мочи в течение всего послеоперационного периода обеспечивают с помощью уретрального катетера. Но если была сделана эпицистостомия, то после удаления дренажной трубки из мочевого пузыря (12—14-е сутки) устанавливают уретральный катетер, который обеспечивает быстрое заживление надлобкового мочепузырного свища.
Часто при этих операциях применяют дренирование клетчатки малого таза через запирательное отверстие — способ Буяльского — Мак-Уортера, получивший всеобщее признание. Удаляют дренажную трубку лишь после прекращения выделения по ней мочи.
Нефростомический дренаж извлекают только после полной уверенности в том, что созданы нормальные условия для оттока мочи из почки в мочевой пузырь. Если в этом возникают сомнения, нефростомическую трубку периодически пережимают и оставляют на 2—3 мес. Швы снимают на 7—9-е сут, у ослабленных больных снятие швов задерживают еще на 3—4 дня. При неосложненном послеоперационном течении к концу 3-й недели состояние больных настолько улучшается, что они начинают ходить. К этому времени обычно восстанавливается пассаж мочи естественным путем.
Кишечный сегмент в первое время активно всасывает продукты азотистого обмена, а постепенно в связи с метаплазией эпителия он теряет эту способность. Поэтому весьма серьезным является вопрос питания больных после энтеропластики. С восстановлением функции кишечника больных начинают кормить. Питание должно быть полноценным, содержащим повышенное количество белка, так как при безбелковой или малобелковой диете страдает функция печени. В первые послеоперационные дни назначают внутривенные трансфузии глюкозы с добавлением инсулина, а также комплексное применение витаминов (С, b1, B6, B12), что предупреждает развитие послеоперационного ацидоза. Почти всегда возникает необходимость корригировать водно-солевое равновесие. Хороший эффект дает ахлоридная диета и применение лазикса от 40 до 160 мг.
При осложненном послеоперационном течении большое внимание следует уделить белковому обмену. Заметно выражена гипопротеинемия, когда развивается перитонит. Только ранняя повторная операция, заключающаяся в разгрузочной кишечной стоме и дренировании брюшной полости, может предупредить тяжелые последствия.
Особое внимание следует обратить в послеоперационном периоде на содержание хлоридов в сыворотке крови, поскольку эта операция почти всегда сопровождается гиперхлоремией. При неосложненном течении наблюдается умеренный гиперхлоремический ацидоз, легко поддающийся обычной терапии.
Если осложнен послеоперационный период, то содержание хлоридов в крови значительно увеличивается. Такие осложнения, как перитонит и почечная недостаточность, вызывают стойкий гиперхлоремический ацидоз. Другие осложнения (парез кишечника, нагноения и др.) сопровождаются кратковременной гиперхлоремией с последующей нормализацией показателей хлоридов.
Для лечения гиперхлоремического ацидоза применяют 5% раствор гидрокарбоната натрия (1 мл на 1 кг массы тела) или 10% раствор лактата натрия (3—5 мл на 1 кг массы тела), контролируя рН крови. Обращают большое внимание на режим питания при гиперхлоремическом ацидозе, часто возникающем после пересадки мочеточников в кишку.
Оценивая электролитный баланс крови, следует отметить, что в послеоперационном периоде содержание калия в сыворотке крови, как правило, увеличивается, а натрия — уменьшается. Даже непродолжительное и нерезко выраженное нарушение электролитов крови ухудшает послеоперационное течение, поэтому нужно настойчиво добиваться восстановления их равновесия. Для нормализации содержания в крови ионов натрия и калия вводят глюкозу, переливают сыворотку крови и назначают углеводную диету Борста, которая состоит из 200 г сливочного масла, 200 г сахара, 12 г муки и немного кофе. Она содержит 2600 кал. Известны и другие диеты, в частности диета Джованетти, состоящая из 150 г сахара, 150 г масла, 30 г меда и 6 г белка (куриные яйца). Эти составы вводят больным по желудочному зонду.
В течение нескольких первых дней после операции отмечается повышенное содержание остаточного азота в крови (в среднем до 35,7—42,8 ммоль/л (50—60) мг%)). Гиперазотемия в основном связана с усилением катаболизма и нарушением функции почек. Последняя обычно восстанавливается быстро и содержание остаточного азота крови в среднем через 8—12 дней достигает предоперационного уровня. Всасывание азотистых веществ изолированной кишечной петлей незначительно. Стойкую гиперазотемию после операции следует считать проявлением почечной недостаточности. Терапия направлена в основном на восстановление белкового и водного обмена, нормализацию содержания мочевины крови, выравнивание уровня хлоридов и электролитного баланса крови.
При белковой недостаточности назначают диету, богатую белками, — куриные яйца, творог и др. Недостатки белка в организме можно пополнить введением цельной крови и плазмы. Для нормализации водного баланса в организм больной ежедневно вводят 2,5—3 л жидкостей, не допуская гипергидратации с перегрузкой правого сердца и возможным отеком легкого. Как правило, пользуются внутривенным капельным введением изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы. При выраженной гипохлоремии вводят только изотонический раствор хлорида натрия. После выписки противовоспалительную терапию продолжают в течение 3—4 мес. Назначают препараты: 5-НОК, невиграмон, уровалидин и др., которые весьма эффективны для лечения инфекции мочевой системы. Рекомендуется воздержаться от половой жизни 3—4 мес.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление