Этиология и патогенез.
Научный и практический интерес представляют различные аспекты этой
сложной проблемы, но, пожалуй, первостепенное значение имеют вопросы
этиологии и патогенеза. Они нуждаются в серьезном изучении ввиду
многообразия этиологических факторов и сложности патогенеза.
Преимущественно мочеполовые свищи бывают
По данным R. Couvelaire (1953), из 136 случаев мочеполовых фистул лишь у 7 (5%) больных они не были связаны с акушерскими и гинекологическими операциями. J. Cibert и S. Rigondet наблюдали 126 больных и только у одной фистула развилась после илеоцистопластики. Приведенные статистические материалы полностью совпадают с нашими данными.
Преимущественно мочеполовые свищи бывают
- акушерского или
- гинекологического происхождения.
По данным R. Couvelaire (1953), из 136 случаев мочеполовых фистул лишь у 7 (5%) больных они не были связаны с акушерскими и гинекологическими операциями. J. Cibert и S. Rigondet наблюдали 126 больных и только у одной фистула развилась после илеоцистопластики. Приведенные статистические материалы полностью совпадают с нашими данными.
Главным образом они развиваются в.
результате неквалифицированного
ведения родов. Способствуют их образованию затяжные роды, анатомически
и функционально узкий таз.
Акушерские свищи были известны в глубокой древности. Впервые их описал Абу Али ибн Сина (Авиценна). Затем сообщения о них встречаются в работах J. Plater (1593), Mercatus (1605), Roonhatisen (1663), J. Fatio (1720), H. И. Пирогова (1837), A. I. Jobert de Lambelle (1852). О большом количестве свищей акушерской этиологии свидетельствуют материалы многих клиник. По данным М. А. Афраймовича (1941), в среднем после каждых 15000 родов образуется один мочеполовой свищ. J. Lawson (1962) отмечает, что в отделе акушерства и гинекологии университетского госпиталя в Ибадане (Нигерия) в течение одного только года находятся на лечении до 120 больных с послеродовыми мочеполовыми свищами. По данным N. Nassoudnia (1970), в гинекологической больнице Тавриза (Иран) за 15 мес зарегистрировано 111 случаев мочеполовых фистул акушерской природы. Gray (1970) за 9 лет работы в Эфиопии наблюдал около 1000 больных с акушерскими свищами. Акушерские свищи в Южной Африке составляют 78%, а в Северной Африке —90—95% (Low J. A., 1956; Akkilis M. et al., 1974).
Мочеполовые свищи с примерно одинаковой частотой возникают у перво- и повторнородящих женщин. Основная причина их возникновения — осложнение родового акта. Риск повышается в случае воспалительной и рубцовой деформации тканей родового канала и околопузырной клетчатки.
Основное отклонение от нормального течения родов, ведущее к образованию фистул, — это вторичная слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к некрозу тканей мочевых и половых путей.
Образованию трофических фистул способствует узкий таз, когда имеется несоответствие между головкой плода и емкостью малого таза. A. Asisi (1965) наблюдал 100 случаев мочеполовых фистул, развившихся в результате длительных родов без акушерского вмешательства: у 13 женщин роды длились 2 сут, у 71 — от 3 до 4 сут, а у 16 — более 4 сут.
Аналогичные данные приводит А. А. Назарян (1965), которая сообщила о 108 больных с послеродовыми свищами. Родовая деятельность у них продолжалась от 2,5 до 8 сут, причем в 47 (44%) случаях роды протекали при наполненном мочевом пузыре и при раннем отхождении вод. Следовательно, формированию фистул предшествует длительный безводный период и воспаление мягких тканей родовых путей. И. Ф. Козлов (1925), изучив истории болезни 151 больной с мочеполовыми свищами, отметил, что длительность родового акта у большинства из них исчислялась в среднем 3 сут и была обусловлена диспропорцией между предлежащей частью плода и тазом матери. У 16 больных с пузырно-влагалищными свищами роды продолжались 3 сут и более (Цуканова Е. П., 1962).
О 130 женщинах с мочеполовыми свищами, из которых у 116 (89,2%) свищи были акушерской этиологии, сообщил Г. В. Пеньков (1959). У первородящих роды длились в среднем около 3 сут, а у повторнородящих — 3 сут и более. У 91 (78,4%) больной роды проходили на дому и продолжались от 4 до 8 сут. Основной причиной длительных родов явился суженный таз, в том числе у 87 (75%)—анатомический, а у 29 (25%) — функциональный.
Продолжительность родов у 426 женщин, страдавших кишечно- и мочеполовыми свищами, составляла в среднем 2—6 сут (Мажбиц А. М., 1964). Mahale (1968) лечил 40 больных, из них у 36 причиной возникновения фистул был некроз тканей после длительных родов.
Основной причиной формирования мочеполовых фистул явились продолжительные роды крупным плодом.
Следовательно, главная причина трофических свищей — это отсутствие динамического наблюдения за акушерской ситуацией. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности сопровождается длительным безводным периодом и воспалением тканей родового канала. В результате нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов. Риск образования фистул увеличивается при анатомическоми функциональном узком тазе ввиду ущемления мочевого пузыря между костями таза и головкой плода.
Среди 1819 больных с послеродовыми мочеполовыми свищами у 1102 (60,9%) они возникли в результате акушерских операций (Трдатьян А. А., 1968). Наиболее частой причиной является травма мочевых органов при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. Эти операции нередко выполняют при неблагоприятных условиях или допускают технические погрешности. Не исключено, что причиной является не прямая травма мочевых органов, а длительная ишемия тканей родового канала. Последний фактор может сыграть роль и при нормальных размерах таза, плода и его положении, когда роды затягиваются в связи с недостаточным опытом или неправильно поставленными показаниями к оперативному родоразрешению.
Причиной может быть и поворот плода на ножку, тракция его за тазовый конец и др. Образуются мочеполовые свищи и после кесарева сечения, главным образом после рассечения нижнего маточного сегмента или шейки матки. Особенно неблагоприятные условия создаются, когда операцию делают после акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Кесарево сечение явилось причиной возникновения мочеполовых фистул у 20 больных (Mestwerdt, 1953), у 11 (Рябинский В. С. и др., 1982), у 25 (Prieshof, 1965). Травмируются мочевые органы при этой операции в 2—12% случаев. В. А. Покровский и 3. А. Юмашева (1972) считают главной причиной несоблюдения условий выполнения операции и погрешности в технике, когда гемостаз осуществляют без визуального контроля.
Образование мочеполовых свищей обусловлено еще и тем, что эту операцию выполняют при переполненном мочевом пузыре и при спаечном процессе после предшествующих операций на внутренних половых органах.
Причиной образования фистул может быть удаление травмированной в родах матки. Операция, как правило, протекает в резко измененных топографоанатомических взаимоотношениях органов. По данным литературы, частота образования мочеполовых свищей после этой операции составляет около 4% (Bownan et al., 1964). К числу других этиологических факторов относят плодоразрушающие операции — краниотомию и декантацию. При этих: и подобных им операциях перфоратор проникает через переднюю часть свода влагалища в .мочевой пузырь или краниокласт вместе с головкой плода, захватывает стенку пузыря или мочеиспускательного канала (Игрицкая И. Б., 1939; Шаповал В. И. и др., 1982; Lutzejer W., Melchior H., 1977).
Мочеполовые свищи могут возникнуть в результате травмы мочевых органов во время медицинского аборта. Ее наносят обычно кюреткой или расширителем Гегара (Пластунов М. Б., 1956; Позднякова Т. П., Шакир-Алиев А. Я-, 1968; Люлько А. В., Горев Б. С., 1982, и др.). Большую опасность таят в себе криминальные аборты, когда в уретру вводят различные инструменты. Итак, главная причина возникновения мочеполовых фистул в акушерской практике — это затяжные роды, узкий таз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения и погрешности в их технике.
В дореволюционной России акушерские свищи составляли 95%. За годы Советской власти этот вид травматизма удалось значительно снизить, и можно надеяться, что в будущем он практически полностью исчезнет.
Акушерские свищи были известны в глубокой древности. Впервые их описал Абу Али ибн Сина (Авиценна). Затем сообщения о них встречаются в работах J. Plater (1593), Mercatus (1605), Roonhatisen (1663), J. Fatio (1720), H. И. Пирогова (1837), A. I. Jobert de Lambelle (1852). О большом количестве свищей акушерской этиологии свидетельствуют материалы многих клиник. По данным М. А. Афраймовича (1941), в среднем после каждых 15000 родов образуется один мочеполовой свищ. J. Lawson (1962) отмечает, что в отделе акушерства и гинекологии университетского госпиталя в Ибадане (Нигерия) в течение одного только года находятся на лечении до 120 больных с послеродовыми мочеполовыми свищами. По данным N. Nassoudnia (1970), в гинекологической больнице Тавриза (Иран) за 15 мес зарегистрировано 111 случаев мочеполовых фистул акушерской природы. Gray (1970) за 9 лет работы в Эфиопии наблюдал около 1000 больных с акушерскими свищами. Акушерские свищи в Южной Африке составляют 78%, а в Северной Африке —90—95% (Low J. A., 1956; Akkilis M. et al., 1974).
Мочеполовые свищи с примерно одинаковой частотой возникают у перво- и повторнородящих женщин. Основная причина их возникновения — осложнение родового акта. Риск повышается в случае воспалительной и рубцовой деформации тканей родового канала и околопузырной клетчатки.
Основное отклонение от нормального течения родов, ведущее к образованию фистул, — это вторичная слабость родовой деятельности. В таких случаях мочевой пузырь длительно ущемляется между костями таза и головкой плода, что приводит к некрозу тканей мочевых и половых путей.
Образованию трофических фистул способствует узкий таз, когда имеется несоответствие между головкой плода и емкостью малого таза. A. Asisi (1965) наблюдал 100 случаев мочеполовых фистул, развившихся в результате длительных родов без акушерского вмешательства: у 13 женщин роды длились 2 сут, у 71 — от 3 до 4 сут, а у 16 — более 4 сут.
Аналогичные данные приводит А. А. Назарян (1965), которая сообщила о 108 больных с послеродовыми свищами. Родовая деятельность у них продолжалась от 2,5 до 8 сут, причем в 47 (44%) случаях роды протекали при наполненном мочевом пузыре и при раннем отхождении вод. Следовательно, формированию фистул предшествует длительный безводный период и воспаление мягких тканей родовых путей. И. Ф. Козлов (1925), изучив истории болезни 151 больной с мочеполовыми свищами, отметил, что длительность родового акта у большинства из них исчислялась в среднем 3 сут и была обусловлена диспропорцией между предлежащей частью плода и тазом матери. У 16 больных с пузырно-влагалищными свищами роды продолжались 3 сут и более (Цуканова Е. П., 1962).
О 130 женщинах с мочеполовыми свищами, из которых у 116 (89,2%) свищи были акушерской этиологии, сообщил Г. В. Пеньков (1959). У первородящих роды длились в среднем около 3 сут, а у повторнородящих — 3 сут и более. У 91 (78,4%) больной роды проходили на дому и продолжались от 4 до 8 сут. Основной причиной длительных родов явился суженный таз, в том числе у 87 (75%)—анатомический, а у 29 (25%) — функциональный.
Продолжительность родов у 426 женщин, страдавших кишечно- и мочеполовыми свищами, составляла в среднем 2—6 сут (Мажбиц А. М., 1964). Mahale (1968) лечил 40 больных, из них у 36 причиной возникновения фистул был некроз тканей после длительных родов.
Основной причиной формирования мочеполовых фистул явились продолжительные роды крупным плодом.
Следовательно, главная причина трофических свищей — это отсутствие динамического наблюдения за акушерской ситуацией. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности сопровождается длительным безводным периодом и воспалением тканей родового канала. В результате нарушается крово- и лимфообращение, что вызывает некроз тканей мочевых и половых органов. Риск образования фистул увеличивается при анатомическоми функциональном узком тазе ввиду ущемления мочевого пузыря между костями таза и головкой плода.
Среди 1819 больных с послеродовыми мочеполовыми свищами у 1102 (60,9%) они возникли в результате акушерских операций (Трдатьян А. А., 1968). Наиболее частой причиной является травма мочевых органов при наложении акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. Эти операции нередко выполняют при неблагоприятных условиях или допускают технические погрешности. Не исключено, что причиной является не прямая травма мочевых органов, а длительная ишемия тканей родового канала. Последний фактор может сыграть роль и при нормальных размерах таза, плода и его положении, когда роды затягиваются в связи с недостаточным опытом или неправильно поставленными показаниями к оперативному родоразрешению.
Причиной может быть и поворот плода на ножку, тракция его за тазовый конец и др. Образуются мочеполовые свищи и после кесарева сечения, главным образом после рассечения нижнего маточного сегмента или шейки матки. Особенно неблагоприятные условия создаются, когда операцию делают после акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода. Кесарево сечение явилось причиной возникновения мочеполовых фистул у 20 больных (Mestwerdt, 1953), у 11 (Рябинский В. С. и др., 1982), у 25 (Prieshof, 1965). Травмируются мочевые органы при этой операции в 2—12% случаев. В. А. Покровский и 3. А. Юмашева (1972) считают главной причиной несоблюдения условий выполнения операции и погрешности в технике, когда гемостаз осуществляют без визуального контроля.
Образование мочеполовых свищей обусловлено еще и тем, что эту операцию выполняют при переполненном мочевом пузыре и при спаечном процессе после предшествующих операций на внутренних половых органах.
Причиной образования фистул может быть удаление травмированной в родах матки. Операция, как правило, протекает в резко измененных топографоанатомических взаимоотношениях органов. По данным литературы, частота образования мочеполовых свищей после этой операции составляет около 4% (Bownan et al., 1964). К числу других этиологических факторов относят плодоразрушающие операции — краниотомию и декантацию. При этих: и подобных им операциях перфоратор проникает через переднюю часть свода влагалища в .мочевой пузырь или краниокласт вместе с головкой плода, захватывает стенку пузыря или мочеиспускательного канала (Игрицкая И. Б., 1939; Шаповал В. И. и др., 1982; Lutzejer W., Melchior H., 1977).
Мочеполовые свищи могут возникнуть в результате травмы мочевых органов во время медицинского аборта. Ее наносят обычно кюреткой или расширителем Гегара (Пластунов М. Б., 1956; Позднякова Т. П., Шакир-Алиев А. Я-, 1968; Люлько А. В., Горев Б. С., 1982, и др.). Большую опасность таят в себе криминальные аборты, когда в уретру вводят различные инструменты. Итак, главная причина возникновения мочеполовых фистул в акушерской практике — это затяжные роды, узкий таз, неправильный выбор методов оперативного родоразрешения и погрешности в их технике.
В дореволюционной России акушерские свищи составляли 95%. За годы Советской власти этот вид травматизма удалось значительно снизить, и можно надеяться, что в будущем он практически полностью исчезнет.
Оглавление