Мочеполовые свищи.

Ведущей проблемой в современной урогинекологии являются мочеполовые свищи. Это тяжелое и сравнительно частое заболевание возникает преимущественно в результате ранений мочевых органов или трофических расстройств во время патологических родов, акушерских и гинекологических операций. В большинстве случаев эти осложнения не представляют серьезной угрозы для жизни больных, но они обречены на физические и душевные страдания, так как утрачивают способность к профессиональному труду. Постоянно, истекающая из влагалища моча вызывает различные воспалительные изменения как внутренних, так и наружных половых органов. Часто образуются экскориации с отложением солей почти на всей поверхности половой щели. Нередко имеются тяжелые поражения кожи и на внутренних поверхностях бедер: пиодермия, фурункулез, экзематозные очаги, а иногда и настоящие язвы. В связи с этим зуд, жжение и особенно контактные боли никогда не покидают больных. Если добавить, что эта трагедия часто наступает у женщин в молодом возрасте, а моча по раневому каналу прокладывает себе путь наружу преимущественно через влагалище, где трудно или невозможно приспособить мочеприемник, то становится еще более понятным, насколько серьезна эта проблема. Такие женщины обречены на общественный остракизм из-за исходящего от них запаха разлагающейся мочи, который продолжается долго, а порой и всю жизнь.

Консервативные методы лечения эффективны в 8—10% случаев. В основном коррекцию осуществляют оперативным путем. Большое значение для прогноза имеет характер фистулы и опыт хирурга. Пластические операции преследуют цель восстановить произвольное мочеиспускание естественным путем, сохраниванатомические и физиологические взаимоотношения между мочеполовыми органами. Современная оперативная техника позволяет нормализовать функцию мочевых органов у 85—90% больных, страдающих пузырно-влагалищными, мочеточниково-влагалищными и некоторыми другими видами фистул. Серьезной проблемой остаются сложные и пострадиационные мочеполовые свищи. Больные этой патологией многократно и без надлежащего эффекта подвергаются оперативному лечению, что наносит им тяжелый моральный ущерб. Заботой и вниманием медицинского персонала можно облегчить их страдания.

Чрезвычайно трудно из-за отсутствия литературных сведений воссоздать историю этой проблемы. Мочеполовые свищи были, описаны еще в трудах Абу Али ибн Сины (Авиценны).

Наибольший вклад в разработку данной проблемы внес J. F. Dieffenbach (1792—1847). Он долго и настойчиво занимался лечением женщин, страдающих мочеполовыми свищами, но, к сожалению, не добился большого успеха.

Н. И. Пирогов (1837) писал: “Что же касается неудачи с оперативным закрытием свища, то едва ли мне нужно еще указывать, что это не является редкостью, ибо знаменитый J.F. Dieffenbach, который специально занимался этим делом и изобрел такое множество гениальных оперативных методов, тоже не может сообщить о большом количестве счастливых результатов своего лечения”.

Оперативным способом он закрыл только один большой свищ, но зато устранил множество мелких свищей с помощью каленого железа (Савостицкий Г. А., 1963).

Многие врачи пытались избавить больных от этого недуга неоперативным путем, но в результатах лечения пришлось разочароваться. И все же пренебрегать им не следует. Коагулируя фистулу препаратами серебра, Winkel К. (1881) добился успеха у 108 больных, причем некоторые из свищей были значительных размеров и давностью в несколько месяцев.

Более благоприятные исходы получены при оперативном лечении. Однако путь пластической хирургии мочеполовых фистул был нелегок и непрост. Потребовались годы упорного поиска и искусство крупнейших хирургов нескольких поколений. За это время были предложены многочисленные операции, но немногие из них внедрены в повседневную практику. От ряда оперативных методик более раннего периода пришлось отказаться (Volter, 1663; Marchetis, 1666, и др.). Такая же участь постигла эпизиорафию и другие нефизиологические операции. A. I. Jobert de Lambelle (1852) для избавления больных от непроизвольного выделения мочи ушивал наглухо влагалище и формировал влагалищно-ректальную фистулу S. Freud (1926) ушивал маточный зев, а дефект в мочевом пузыре прикрывал телом матки, предварительно вскрыв ее дно. Менструальная функция осуществлялась через мочевой пузырь, а женщин детородного возраста стерилизовали.

Можно ли эти операции считать благоприятным разрешением проблемы?

Женщин лишали детородной функции и возможности жить половой жизнью. При этом многие больные соглашались на такие инвалидизирующие операции, чтобы их не изгоняли из общества. Известны даже случаи самоубийства.

Международную известность получил J. M. Sims, предложивший ложкообразное зеркало и подъемники, позволяющие обнажить влагалище и увеличить операционное поле. Он применил серебряные нити и пластинку, чтобы прочно удерживать края раны. В Нью-Йорке ученый создал “свищевой госпиталь”, где лечились больные из разных стран. После 4 лет бесконечных попыток и неудач J. E. Sims в июне 1849 г. написал: “Наконец-то мои труды увенчались успехом. Я сделал, возможно, одно из наиболее важных открытий времени для избавления человечества от страданий”.

В недавно вышедшей книге “The Harros oi the Half-known life” (“Кошмары малоизвестной жизни”) представлены разоблачающие факты: оперативные методики I. M. Sims разрабатывал на негритянских женщинах, а белых женщин оперировал только апробированными методами.

Ценный вклад в разработку проблемы внесли отечественные ученые. В этом имелась большая необходимость, так как в дореволюционной России был очень высоким интраоперационный травматизм мочеполовой системы. Первую фистулопластику произвел Н. И. Пирогов в 1837 г.

В 1863 г. Г. А. Савостицкий в диссертационной работе на тему “О лечении мочевых свищей у женщин” дал критическую оценку всех известных к тому времени способов лечения мочеполовых фистул. В ней приведены 20 собственных наблюдений. Проведя 39 операций, он добился успеха у 16 больных, у двух остались фистулы, а двое умерли. В настоящее время послеоперационная летальность не превышает 2% (Pergius P., Bourrel P., 1970). Этой теме посвятили свои диссертационные исследования А. К. Лидервальд (1894), И. А. Кунцевич (1896) и др.

Доступ к нижним мочевым путям был только через влагалище. Даже камни из мочевого пузыря удаляли этим доступом. Заметим, что древние индусы камнесечение осуществляли посредством рассечения задней стенки мочеиспускательного канала. J. Emmett (1858), чтобы выполнить литотомию, формировал пузырно-влагалищную фистулу. Искусственную фистулу он также применил для лечения хронического цистита. В. А. Басов (1869) на II съезде русских естествоиспытателей и врачей положительно отзывался об этом доступе.

Среди русских ученых видное место занимает В. С. Груздев (1866—1931), настойчиво призывавший широкие массы врачей оказывать помощь женщинам с мочеполовыми свищами. Его ученик М. С. Малиновский (1916) обобщил опыт Казанской акушерско-гинекологической клиники и представил фундаментальное исследование, в котором дается тщательный анализ 448 случаев мочеполовых фистул. Воспитанники этой школы продолжают славные традиции своих учителей. Они оказывают активную помощь больным, страдающим мочеполовыми свищами, а наряду с этим проводят большую профилактическую работу, направленную на максимальное снижение повреждений мочеполовых органов.

Преодолевая большие трудности, успешно оказывали хирургическую помощь многие врачи второй половины XIX и начала XX столетий. С. И. Спасокукоцкий (1900) расщеплял фистулу, но не удалял рубцовую ткань, а лигатуры накладывал в виде петель.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.