Аномалии мочеиспускательного канала.

Аномалии мочеиспускательного канала у женщин встречаются редко. Среди них чаще наблюдается гипоспадия, реже—эписпадия и чрезвычайно редко — аплазия и удвоение мочеиспускательного канала.

Аплазия мочеиспускательного канала очень тяжелый порок развития. Вход в мочевой пузырь представлен в виде воронкообразного канала диаметром 1,5—2 см. Мочеиспускательный канал можно сформировать из стенки мочевого пузыря. Очень трудная проблема — это создание сфинктера. Для этой цели используют луковично-губчатые (бульбокавернозные) и седалищно-пещеристые мышцы.

Если данный порок сочетается с недоразвитием тазового кольца, тогда произвольное мочеиспускание восстанавливают трансректальным путем.

Гипоспадия встречается в одном случае на 20 000— 25000 новорожденных и часто сопровождается недержанием мочи.

Гипоспадия может быть 3 типов:

1. частично отсутствует задняя стенка мочеиспускательного канала;
2. влагалище открывается в полностью расщепленный мочеиспускательный канал;
3. влагалище открывается в мочеиспускательный канал проксимальнее девственной плевы.

Женщины удерживают мочу, когда дефект задней стенки распространяется до дистального отдела мочеиспускательного канала. Гипоспадии в связи с недоразвитием сфинктеров мочевого пузыря почти всегда сопутствует недержание мочи.

Распознавание этого порока не представляет затруднений. Обязательно надо исследовать верхние мочевые пути, так как нередко наблюдаются пузырно-мочеточниковые рефлюксы, вызывающие различные изменения в почечной паренхиме.

Для лечения предложено нескольо корригирующих операций.

Сформировать мочеиспускательный канал можно с помощью лоскута из преддверия и передней стенки влагалища. Наиболее эффективная операция— образование мочеиспускательного канала из стенки мочевого пузыря. Операцию производят в положении больной как при вагинальных операциях. Влагалище раскрывают зеркалами и 100 мл 0,25% раствора новокаина инъецируют в паравагинальное пространство. Рассекают переднюю стенку влагалища, начиная от открытого края задней стенки мочевого пузыря вплоть до шейки матки. Осторожно препарируют боковые поверхности мочеиспускательного канала, заднюю и боковые стенки мочевого пузыря. Одновременно выделяют луковично-губчатые мышцы. Из заднебоковой стенки мочевого пузыря выкраивают стебель примерно 2х4 см, держась на безопасном расстоянии от устьев мочеточников. Сначала лоскут сопоставляют с боковыми стенками мочеиспускательного канала. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и баллон его наполняют 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Убедившись, что не будет натяжения, сшивают одиночными кетгутовыми швами боковые поверхности лоскута и мобилизованной стенки мочеиспускательного канала.

Затем позади новообразованного мочеиспускательного канала сшивают луковично-губчатые мышцы. Операцию заканчивают восстановлением целости слизистой оболочки передней стенки влагалища. По данному методу нами оперировано 5 больных.

Эта операция при сохранении тонуса мочевого пузыря всегда дает хорошие результаты.

Эписпадия — редко встречающийся у женщин порок мочевой системы, один раз на 50000 (Ockstein, 1970). Для него характерно отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала, сопровождается также расщеплением клитора, малых губ, незаращением лобкового симфиза.

Эписпадия часто сопутствует аномалии развития верхних мочевых путей и половых органов.

Различают 3 формы эписпадии:

1. клиторная,
2. субсимфизарная и
3. ретросимфизарная.

1. Клиторная форма — мочеиспускательный канал короткий с широким отверстием, открывается ниже сфинктера. Клитор расщеплен, лобковые кости умеренно разделены. Эта форма эписпадии редко сопровождается недержанием мочи.

2. Субсимфизарная форма — вовлечен наружный сфинктер и сопутствует деформация половых органов. Половые губы широко разделены, клитор расщеплен. Мочеиспускательный канал отсутствует. Лобковые кости почти полностью разделены.

3. Ретросимфизарная форма часто сочетается с выпадением мочевого пузыря. Большие половые губы полностью разделены и недоразвиты малые. Лобковые кости также полностью разделены и удерживаются фиброзными тяжами. Отсутствует вся задняя стенка мочеиспускательного канала. В мочевой пузырь можно свободно ввести указательный палец.

Больные второй и третьей формы эписпадии непроизвольно теряют всю мочу.

Если при этой аномалии сохранено произвольное мочеиспускание, тогда производят только вульвопластику — соединяют верхние части больших половых губ и расщепленный клитор.

Недержание мочи устраняют уретросфинктеропластикой.

Многие хирурги, начиная с R. Gersuny (1899), пытались скорригировать мочеиспускание у этих больных, но, пожалуй, наибольших успехов добились Н. Е. Савченко и В. М. Державин (1976), G. Potel (1924), P. I. Groob (1957), Е. С. Muecke, W. Т. Marschall (1968).

Среди оперативных методов лечения такой аномалии заслуживает внимания способ Янга. Он состоит в пластике мочеиспускательного канала и в деривации мочи посредством высокого сечения мочевого пузыря. А. И. Михельсон (1957) предлагает делать пузырно-кишечное соустье. И. Т. Трегуб (1976) разрешает эту проблему многоэтапными операциями, создавая произвольное мочеиспускание. Более оправдано при этой аномалии формировать уретральную трубку за счет мобилизации боковых стенок мочеиспускательного канала, а сфинктер — из широкой фасции бедра, пирамидальных, прямых мышц живота или мышц промежности либо при помощи аллопластических тканей. Операцию осуществляют в один или в два этапа. Положение больной такое же, как при влагалищных операциях. Влагалище широко раскрывают зеркалами. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея и баллон его наполняют 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Острым путем выделяют боковые стенки мочеиспускательного канала и нижнюю его полуокружность, чтобы без натяжения можно было сформировать уретральную трубку. Мобилизованные стенки мочеиспускательного канала сшивают между собой одиночными кетгутовыми нитями. Затем его укрывают двумя встречными стеблями слизистой оболочки малых половых губ, применяя синтетические нити. Конечным этапом операции является уретропексия. Ее выполняют следующим образом: сначала надсекают слизистую оболочку влагалища в боковых ее каналах на протяжении 3—4 см. Затем разрезы такой же длины делают в паховых областях. С помощью промежностного перфоратора проводят лавсановые нити с обеих сторон. Один конец вкалывают у места соединения новообразованного мочеиспускательного канала с мочевым пузырем, а другой у дистального его конца и туго завязывают в позадилобковой области. Раны влагалища ушивают одиночными кетгутовыми нитями, а раны паховых областей — шелковыми швами. При выраженной аномалии приходится использовать лоскут из мочевого пузыря.

Родоразрешение после уретросфинктеропластики осуществляют посредством кесарева сечения.

Аномалии почек и мочевых путей способствуют развитию пиелонефрита. Особенно часто страдает мочевая система при наличии свищей. Поэтому оперировать таких больных целесообразнее в детском или юношеском возрасте, чтобы устранить эстетические неудобства и препятствовать развитию воспалительного процесса в почечной ткани.

Вопрос о беременности как после корригирующих вмешательств, так и без них должен решаться строго индивидуально.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.