Изменения в мочевой системе при опущении и выпадении гениталий.
Выпадение (пролапс) гениталий
— довольно распространенное
заболевание. По данным Н. Kremling и соавт. (1982), от 10 до 20%
больных по поводу этого заболевания постоянно находятся на лечении в
гинекологической клинике. При этом почти у каждой второй больной
развиваются урологические осложнения. Примерно одинаково часто они
встречаются у больных с опущением стенок влагалища и выпадении матки.
У 40 (11,2%) из 357 больных с опущением стенок влагалища была нарушена функция почек и верхних мочевых путей (Klempner А. В., 1952). В этом принимают участие несколько факторов, но, пожалуй, главным является инфекция. В 60—70% случаев в воспалительный процесс вовлекаются верхние и нижние мочевые пути (Elkins I. В. et al., 1974; Scholl H., Haas С., 1975). Большую роль играют также нарушение оттока мочи из почки в результате давления маточной артерии на мочеточник и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся в связи с увеличением внутрипузырного давления и нарушения топографии тазового отдела мочеточника.
Больных с опущением стенок влагалища часто беспокоят дизурические явления. Основная причина — это цистоцеле, которое образуется в результате нарушения “соединительнотканной опоры” (передняя стенка влагалища, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал объединены соединительной тканью).
Такие больные часто страдают поллакиурией, что обусловлено инфекцией нижних мочевых путей.
Изменения в мочевой системе во многом зависят от степени смещения гениталий. При больших цистоцеле, как правило, затруднено мочеиспускание. Это происходит потому, что мочеиспускательный канал и передняя часть цистоцеле образуют острый угол. При этом нарушена функция детрузора и в мочевом пузыре всегда имеется остаточная моча. Ее нетрудно обнаружить перкуссией нижних отделов живота, рентгенорадиологическими методами или путем катетеризации мочевого пузыря. В 35—45% случаев встречается недержание мочи (Francis W. J. А., 1964; Gil-Vernet J. M. et al., 1967; Mattelaer et al., 1968, и др.). Объяснить появление этого симптома можно повреждением периуретральных и паравагинальных “опорных” тканей, в результате чего смещается вниз мочевой пузырь, укорачивается проксимальный отдел мочеиспускательного канала и увеличивается его диаметр. Все это ведет к снижению внутриуретрального давления, которое приравнивается к внутрипузырному.
Обструкцию мочеточников вызывает выпадение матки. Впервые об этих изменениях сообщили Hallan и Tandler в 1907 г. Авторы у 15 из 23 трупов с выпадением матки обнаружили гидроуретеронефроз. Такие же изменения выявили J. Brettauer и Rubin (1923) у 8 из 10 трупов.
В период с 1939 по 1952 г. в литературе на английском языке опубликовано всего 5 работ (205 наблюдений), в которых представлена связь выпадения матки с расстройством функции почек (Racke, 1952). С 1952 г. описано еще 27 случаев (Churchill Н. С. et al., 1980). Однако сведения о частоте нарушений функции почек и верхних мочевых путей при выпадении матки разноречивы. A. Stoeckli и Е. Hochuli (1959) обследовали 300 женщин, страдающих выпадением матки, и обнаружили гидронефроз у 13 (4,3%) из них; Kindermann (1967)—у 27 (10,1%) из 268, S. Parikh и К. Parikh (1967)—у 16 (55%) из 29; G. Molnar (1968) —у 45 (68%) из 78 женщин. Serment и соавт. (1980) наблюдали 600 больных с выпадением матки. 110 больным проведено урологическое обследование перед операцией и у 14 (13,6%) обнаружен гидроуретеронефроз (односторонний— 4, билатеральный—10). При этом у одной из этих больных была выраженная почечная недостаточность, а у 5 — гиперазотемия. Кроме того, 13 (11,8%) больных страдали затруднением мочеиспускания с наличием остаточной мочи (100— 300 мл). Более выраженные урологические осложнения отмечены у больных, когда матка смещалась наружу и появлялась в вульве. При этом матка тянет дно мочевого пузыря и сжимает терминальные отделы мочеточников. Маточные артерии в месте перекреста сжимают их по типу “наложения зажима”, когда мочевой пузырь наполнен мочой (Guilleminn P. et al., 1948). Восстановление функции почек после деривации мочи уретральным катетером подтверждает правильность этой гипотезы.
W. Gregoir и соавт. (1976) роль механической тракции при выпадении матки трактуют следующим образом: затрудненная перистальтика терминальных отделов мочеточников ведет к дилатации. Позднее ротируется интрамуральный отдел мочеточника, образуя перегиб на границе с юкставезикальным отделом, а затем расширяются вышележащие отделы. Авторы у 11 больных нашли изменения в почках, из них у 2 наступила острая почечная недостаточность (ОПН).
Частота изменений в мочевом пузыре варьирует по различным статистикам от 30 до 80% (Everett H. S., Sturgis W. J., 1941; Rache, 1952), по статистике последних лет процент не превышает 10 (Rudin et al., 1974). Наиболее частым симптомом является учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание.
Большинство клиницистов указывают и на недержание мочи при напряжении. Из 328 больных с выпадением гениталий 172 (52,3%) страдали этой формой недержания мочи (Walter S. et al., 1979). Цистоскопия показывает, что в таких случаях треугольник Льето деформирован, смещен кзади и вниз. Чтобы увидеть устья мочеточников, во влагалище вводят тампон или больных укладывают в положение Тренделенбурга. На цистограмме мочевой пузырь определяется в виде “песочных часов”, так как влагалищная часть шейки матки приподнимает дно мочевого пузыря, которое располагается в проекции нижней трети влагалища.
Выпадение матки редко бывает невправимым. Всего опубликовано 9 случаев ущемления выпавшей матки, из них в 5 случаях— вместе с мочевым пузырем при наличии в нем конкремента.
Pranikoff и соавт. (1982) сообщили о больной 74 лет, которая поступила в клинику 12.11.78 г. с жалобами на лихорадку и олигурию. При обследовании было выявлено выпадение матки, билатеральный гидроуретеронефроз и камень мочевого пузыря. После вскрытия выпавшей стенки влагалища и мочевого пузыря камень удалили. Раздельно был ушит мочевой пузырь и слизистая оболочка влагалища. Пролабированная матка с помощью пессария была помещена во влагалище. В послеоперационном периоде у больной сформировался пузырно-влагалищный свищ, который удалось закрыть на уретральном катетере.
Почечная недостаточность в большинстве случаев развивается без ярких клинических симптомов. Churchill и соавт. (1980) обнаружили у 2 больных с полным выпадением матки выраженный билатеральный гидронефроз. Была произведена гистерэктомия влагалищным доступом. Однако гипертензия и почечная недостаточность не исчезли. Поэтому больные, страдающие опущением и выпадением половых органов, нуждаются в урологическом обследовании.
Предупредить эти последствия можно ранней диагностикой и оперативной коррекцией. Уродинамические исследования и кольпоцистоуретрография полезны у больных, страдающих недержанием мочи. С помощью этих исследований дифференцируют различные формы недержания мочи и таким образом избегают терапевтических ошибок. По данным S. Walter и К. Polesen (1982), 303 больных направлены в клинику с диагнозом выпадение гениталий и недержание мочи. Обследование показало, что стрессовым недержанием мочи страдали 127 больных, а у 176 отмечался нестабильный мочевой пузырь. Устранить почечную недостаточность, пузырные и уретральные дисфункции можно оперативной коррекцией. В тех случаях, когда влагалище, шейка матки и наружное отверстие мочеиспускательного канала смещены вниз и при ходьбе располагаются между бедрами, применять пессарии бесполезно. Большинство больных с выпадением половых органов нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, поскольку кожа и слизистые оболочки наружных и внутренних половых органов мацерированы и изъязвлены от постоянного контакта с мочой и одеждой. Выпадение гениталий уменьшают пессарием или тампоном, мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Гистерэктомию осуществляют влагалищным доступом, одновременно фиксируют крестцово-маточные связки.
С целью профилактики повреждений мочеточников до начала операции в их просветы вводят катетеры. У очень пожилых женщин и при наличии сопутствующих заболеваний производят операцию Лефора. После оперативной коррекции нормализуется функция почек и верхних мочевых путей у 95,1% больных через 4—б мес, нижние мочевые пути — у 52% через 4— 10 мес (Каримова Т. А., 1982). Чем меньше продолжался пролапс гениталий, тем быстрее и полностью восстанавливаются функции мочевых органов. При длительном страдании даже после восстановления нормального анатомического положения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у 15—20% больных остаются почечная недостаточность и расстройства мочеиспускания (Sourander et al., 1965; Ruf et al., 1980).
Итак, при опущении и выпадении гениталий от 50 до 85% случаев развивается различной степени гидроуретеронефроз, почти у 20% больных наступает острая или хроническая задержка мочи. Прогноз благоприятен при ранней оперативной коррекции.
У 40 (11,2%) из 357 больных с опущением стенок влагалища была нарушена функция почек и верхних мочевых путей (Klempner А. В., 1952). В этом принимают участие несколько факторов, но, пожалуй, главным является инфекция. В 60—70% случаев в воспалительный процесс вовлекаются верхние и нижние мочевые пути (Elkins I. В. et al., 1974; Scholl H., Haas С., 1975). Большую роль играют также нарушение оттока мочи из почки в результате давления маточной артерии на мочеточник и пузырно-мочеточниковый рефлюкс, развивающийся в связи с увеличением внутрипузырного давления и нарушения топографии тазового отдела мочеточника.
Больных с опущением стенок влагалища часто беспокоят дизурические явления. Основная причина — это цистоцеле, которое образуется в результате нарушения “соединительнотканной опоры” (передняя стенка влагалища, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал объединены соединительной тканью).
Такие больные часто страдают поллакиурией, что обусловлено инфекцией нижних мочевых путей.
Изменения в мочевой системе во многом зависят от степени смещения гениталий. При больших цистоцеле, как правило, затруднено мочеиспускание. Это происходит потому, что мочеиспускательный канал и передняя часть цистоцеле образуют острый угол. При этом нарушена функция детрузора и в мочевом пузыре всегда имеется остаточная моча. Ее нетрудно обнаружить перкуссией нижних отделов живота, рентгенорадиологическими методами или путем катетеризации мочевого пузыря. В 35—45% случаев встречается недержание мочи (Francis W. J. А., 1964; Gil-Vernet J. M. et al., 1967; Mattelaer et al., 1968, и др.). Объяснить появление этого симптома можно повреждением периуретральных и паравагинальных “опорных” тканей, в результате чего смещается вниз мочевой пузырь, укорачивается проксимальный отдел мочеиспускательного канала и увеличивается его диаметр. Все это ведет к снижению внутриуретрального давления, которое приравнивается к внутрипузырному.
Обструкцию мочеточников вызывает выпадение матки. Впервые об этих изменениях сообщили Hallan и Tandler в 1907 г. Авторы у 15 из 23 трупов с выпадением матки обнаружили гидроуретеронефроз. Такие же изменения выявили J. Brettauer и Rubin (1923) у 8 из 10 трупов.
В период с 1939 по 1952 г. в литературе на английском языке опубликовано всего 5 работ (205 наблюдений), в которых представлена связь выпадения матки с расстройством функции почек (Racke, 1952). С 1952 г. описано еще 27 случаев (Churchill Н. С. et al., 1980). Однако сведения о частоте нарушений функции почек и верхних мочевых путей при выпадении матки разноречивы. A. Stoeckli и Е. Hochuli (1959) обследовали 300 женщин, страдающих выпадением матки, и обнаружили гидронефроз у 13 (4,3%) из них; Kindermann (1967)—у 27 (10,1%) из 268, S. Parikh и К. Parikh (1967)—у 16 (55%) из 29; G. Molnar (1968) —у 45 (68%) из 78 женщин. Serment и соавт. (1980) наблюдали 600 больных с выпадением матки. 110 больным проведено урологическое обследование перед операцией и у 14 (13,6%) обнаружен гидроуретеронефроз (односторонний— 4, билатеральный—10). При этом у одной из этих больных была выраженная почечная недостаточность, а у 5 — гиперазотемия. Кроме того, 13 (11,8%) больных страдали затруднением мочеиспускания с наличием остаточной мочи (100— 300 мл). Более выраженные урологические осложнения отмечены у больных, когда матка смещалась наружу и появлялась в вульве. При этом матка тянет дно мочевого пузыря и сжимает терминальные отделы мочеточников. Маточные артерии в месте перекреста сжимают их по типу “наложения зажима”, когда мочевой пузырь наполнен мочой (Guilleminn P. et al., 1948). Восстановление функции почек после деривации мочи уретральным катетером подтверждает правильность этой гипотезы.
W. Gregoir и соавт. (1976) роль механической тракции при выпадении матки трактуют следующим образом: затрудненная перистальтика терминальных отделов мочеточников ведет к дилатации. Позднее ротируется интрамуральный отдел мочеточника, образуя перегиб на границе с юкставезикальным отделом, а затем расширяются вышележащие отделы. Авторы у 11 больных нашли изменения в почках, из них у 2 наступила острая почечная недостаточность (ОПН).
Частота изменений в мочевом пузыре варьирует по различным статистикам от 30 до 80% (Everett H. S., Sturgis W. J., 1941; Rache, 1952), по статистике последних лет процент не превышает 10 (Rudin et al., 1974). Наиболее частым симптомом является учащенное, болезненное и затрудненное мочеиспускание.
Большинство клиницистов указывают и на недержание мочи при напряжении. Из 328 больных с выпадением гениталий 172 (52,3%) страдали этой формой недержания мочи (Walter S. et al., 1979). Цистоскопия показывает, что в таких случаях треугольник Льето деформирован, смещен кзади и вниз. Чтобы увидеть устья мочеточников, во влагалище вводят тампон или больных укладывают в положение Тренделенбурга. На цистограмме мочевой пузырь определяется в виде “песочных часов”, так как влагалищная часть шейки матки приподнимает дно мочевого пузыря, которое располагается в проекции нижней трети влагалища.
Выпадение матки редко бывает невправимым. Всего опубликовано 9 случаев ущемления выпавшей матки, из них в 5 случаях— вместе с мочевым пузырем при наличии в нем конкремента.
Pranikoff и соавт. (1982) сообщили о больной 74 лет, которая поступила в клинику 12.11.78 г. с жалобами на лихорадку и олигурию. При обследовании было выявлено выпадение матки, билатеральный гидроуретеронефроз и камень мочевого пузыря. После вскрытия выпавшей стенки влагалища и мочевого пузыря камень удалили. Раздельно был ушит мочевой пузырь и слизистая оболочка влагалища. Пролабированная матка с помощью пессария была помещена во влагалище. В послеоперационном периоде у больной сформировался пузырно-влагалищный свищ, который удалось закрыть на уретральном катетере.
Почечная недостаточность в большинстве случаев развивается без ярких клинических симптомов. Churchill и соавт. (1980) обнаружили у 2 больных с полным выпадением матки выраженный билатеральный гидронефроз. Была произведена гистерэктомия влагалищным доступом. Однако гипертензия и почечная недостаточность не исчезли. Поэтому больные, страдающие опущением и выпадением половых органов, нуждаются в урологическом обследовании.
Предупредить эти последствия можно ранней диагностикой и оперативной коррекцией. Уродинамические исследования и кольпоцистоуретрография полезны у больных, страдающих недержанием мочи. С помощью этих исследований дифференцируют различные формы недержания мочи и таким образом избегают терапевтических ошибок. По данным S. Walter и К. Polesen (1982), 303 больных направлены в клинику с диагнозом выпадение гениталий и недержание мочи. Обследование показало, что стрессовым недержанием мочи страдали 127 больных, а у 176 отмечался нестабильный мочевой пузырь. Устранить почечную недостаточность, пузырные и уретральные дисфункции можно оперативной коррекцией. В тех случаях, когда влагалище, шейка матки и наружное отверстие мочеиспускательного канала смещены вниз и при ходьбе располагаются между бедрами, применять пессарии бесполезно. Большинство больных с выпадением половых органов нуждаются в тщательной предоперационной подготовке, поскольку кожа и слизистые оболочки наружных и внутренних половых органов мацерированы и изъязвлены от постоянного контакта с мочой и одеждой. Выпадение гениталий уменьшают пессарием или тампоном, мочевой пузырь дренируют уретральным катетером. Гистерэктомию осуществляют влагалищным доступом, одновременно фиксируют крестцово-маточные связки.
С целью профилактики повреждений мочеточников до начала операции в их просветы вводят катетеры. У очень пожилых женщин и при наличии сопутствующих заболеваний производят операцию Лефора. После оперативной коррекции нормализуется функция почек и верхних мочевых путей у 95,1% больных через 4—б мес, нижние мочевые пути — у 52% через 4— 10 мес (Каримова Т. А., 1982). Чем меньше продолжался пролапс гениталий, тем быстрее и полностью восстанавливаются функции мочевых органов. При длительном страдании даже после восстановления нормального анатомического положения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у 15—20% больных остаются почечная недостаточность и расстройства мочеиспускания (Sourander et al., 1965; Ruf et al., 1980).
Итак, при опущении и выпадении гениталий от 50 до 85% случаев развивается различной степени гидроуретеронефроз, почти у 20% больных наступает острая или хроническая задержка мочи. Прогноз благоприятен при ранней оперативной коррекции.
"Руководство по
акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.
Оглавление