Пластические операции на мочевых органах и беременность.

В последние десятилетия широкое распространение получили органосохраняющие операции на мочевых органах. После корригирующих операций часто нормализуется функция мочевых органов, поэтому женщин для предотвращения беременности в последующем подвергают стерилизации только при сложных мочеполовых свищах, когда имеются серьезные препятствия к родовому акту.

Показаниями к пластическим операциям на мочевых органах являются пороки развития (гидронефроз, мегауретер и др.), а также приобретенные заболевания, например недержание мочи при напряжении, стриктуры или облитерация мочеточников и др.

Чаще всего реконструктивные операции выполняют по поводу гидронефроза. Это заболевание развивается в результате длительной обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Данная патология встречается у женщин почти в 2 раза чаще, чем у мужчин. Основные этиологические факторы: врожденная гиперплазия мышц, высокое отхождение мочеточника, клапан между лоханкой и мочеточником и добавочные нижнеполярные сосуды почки. Нарушения уро- и гемодинамики в почках примерно в 50% случаев способствуют развитию пиелонефрита. Больных часто беспокоят боли в результате повышения внутрипочечного давления или при наличии камней. Они обращаются к врачу по поводу инфекции мочевых путей, гематурии и повышения артериального давления. Клинически выраженные изменения в сосудах паренхимы проявляются симптомами ХПН, которая часто встречается при билатеральном процессе или единственной почке. Беременность у больных с гидронефрозом не всегда развивается нормально. В первую очередь ей препятствуют боли, которые наблюдаются почти у 80% больных. Встречаются, правда крайне редко, разрывы почки.

Прежде чем решить вопрос о сохранении или возможности беременности, следует определить суммарную и раздельную функцию почек. Особенно ценные сведения дает ангиография, которая устанавливает количество сохранившейся почечной ткани. Однако более простым и безопасным исследованием, по данным Я. Б. Елигулашвили (1982) является сканирование почек.

Компенсаторно-приспособительные возможности почечной паренхимы часто позволяют сохранить беременность при одностороннем гидронефрозе, протекающем малосимптомно и без нарушений почечной функции. Однако лучше решать этот вопрос после пластической операции. Предложены многочисленные реконструктивные операции, но предпочтение следует отдать резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с уретеропиелоанастомозом.

Беременность благоприятно развивается после пластической операции по прошествии 1 1/2—2 лет при отсутствии болей и купирования воспалительного процесса, уменьшении объема чашечно-лоханочной системы до нормальных или близких к нормальным размеров.

Показаниями к пластическим операциям на мочеточнике являются стриктуры и облитерации. Они возникают в результате различных воспалительных процессов специфической и неспецифической природы. Другой причиной является травма во время оперативных вмешательств, в первую очередь акушерско-гинекологических.

В реконструктивной хирургии мочеточников в основном применяют: уретеролиз, уретероуретероанастомоз, уретероцистоанастомоз, операцию Боари, кишечную пластику мочеточника, пересадку мочеточников в кишку и некоторые другие.

Показания к этим операциям зависят в первую очередь от локализации и протяженности поражения мочеточника. Важный фактор, определяющий успех оперативного лечения,— это анатомофункциональное их состояние.

Освобождение мочеточника от окружающих и деформирующих его рубцовых спаек составляет сущность операции уретеролиза. Как самостоятельная операция она применяется редко. К ней приходится прибегать при осуществлении других пластических операций. В отдельных случаях, когда имеется выраженный периуретеральный воспалительный процесс, в основном в верхней половине, уретеролиз оказывается довольно эффективной операцией.

Уретероуретероанастомоз применяют при изолированной обструкции мочеточника, на различных его уровнях, за исключением юкставезикального отдела. Эту операцию выполняют как при острой травме, так и при стенозах различной этиологии.

Уретероцистоанастомоз показан при обструкции юкставезикального отдела мочеточника. Это наиболее распространенная из всех пластических операций на мочеточниках, так как их дистальные отделы чаще всего страдают в акушерско-гинекологической практике. Показанием к операции являются также аномалии развития мочеточников — эктопия устья, дивертикул, уретероцеле и др.

Операция Боари показана при более распространенном (6— 10 см) поражении тазового отдела мочеточника. При разрушении мочеточника на более значительном протяжении производят его пластику изолированным кишечным сегментом. В подобных случаях производят аутотрансплантацию почки с наложением анастомозов между почечными и внутренними подвздошными сосудами.

Современная техника сосудистого шва позволяет соединить сосуды, обеспечив приток артериальной и отток венозной крови. Почку пересаживают в область таза, почечную артерию сшивают с внутренней подвздошной артерией конец в конец, а почечную вену — с внутренней подвздошной веной конец в бок. Мочу отводят в мочевой пузырь посредством пересадки в него мочеточника. Эта операция несомненно является прогрессивной, поскольку при аутотрансплантации почки нет проблемы биологической несовместимости. Так же как после успешных пластических операций на лоханочно-мочеточниковом сегменте, функция почек после перечисленных операций на мочеточниках становится вполне удовлетворительной, уменьшается эктазия чашечно-лоханочной системы и мочеточников, исчезают клинические симптомы.

Приведенное выше дает право считать, что успешные пластические операции на верхних мочевых путях устраняют опасность гибели почечной ткани и создают условия для нормального течения беременности и родов. Об этом свидетельствуют данные литературы и наш опыт.

Совершенно особое место среди восстановительных операций занимает пересадка мочеточников в кишку. Она является тяжелой и опасной, но в ряде случаев только с ее помощью можно избавить больных от непроизвольного выделения мочи.

Основным показанием для этой операции в урогинекологической практике являются обширные разрушения мочеполовых органов. В настоящее время ее применяют главным образом при экстрофии и при обширных опухолях мочевого пузыря. Однако после такой операции функция почек в большинстве случаев страдает, что связано с сопутствующим пиелонефритом.

С. Р. Миротворцев (1931) на основании большого клинического опыта писал: “Восходящая инфекция следует за этой операцией, как за человеком его тень” и, далее, что “больные, хорошо перенесшие операцию, всегда находятся в положении живущих на вулкане, под угрозой восходящей инфекции и тяжелого пиелонефрита”. Тем не менее описаны случаи беременности и нормальных родов после пересадки мочеточников в кишку. Результаты этой операции лучше, когда ее выполняют у детей или женщин молодого возраста.

I. Lattimer (1954) сообщил о благоприятных результатах кесарева сечения у 39 беременных с экстрофией мочевого пузыря, которым ранее производилась трансплантация мочеточников в кишку. Имеются также сообщения о беременности и родах после этой операции, предпринятой по поводу мочеполовых свищей (Мирзоева А. Б., 1952; Мажбиц А. М., 1964; Pedlow P., 1961, и др.).

Беременность и роды естественным путем, как правило, не повреждают мочеточниково-кишечные анастомозы и сфинктер прямой кишки. Все же целесообразнее родоразрешение осуществлять путем кесарева сечения.

Более совершенным способом реконструкции мочевых органов является создание резервуара для мочи с помощью изолированного кишечного сегмента — кишечная пластика мочевого пузыря. Для этой цели лучше использовать сигмовидную ободочную кишку, так как она лежит вблизи от задней стенки мочевого пузыря, что позволяет расположить сегмент кишки внебрюшинно. Реже в качестве резервуара для мочи используют тонкий кишечник, поскольку он обладает меньшей сократительной способностью и в то же время большей всасываемостью мочи и слизи.

После этих операций функция почек страдает мало, что позволяет сохранить беременность и даже рассчитывать на самопроизвольные роды (Еганов Е. П. и соавт., 1979; Cibert J. et al., 1959; Gil-Vernet H., 1960; Goodwin D. C. et al. 1962; Perkovic S. et al., 1968, и др.).

В 1967 г. Ch. Moir и соавт. сообщили о самопроизвольных родах у больной с единственной почкой после кишечной пластики мочевого пузыря.

Следовательно, кишечная пластика мочевого пузыря, применяемая при крайне тяжелых разрушениях нижних мочевых путей, мало угрожает функции почек. Беременность после этих операций не противопоказана, а роды возможны естественным путем.

Очевидно, правильно поступают хирурги, сохраняющие женщинам детородную функцию.

К счастью, процент больных с мочеполовыми свищами, которым показаны такие серьезные операции, как пересадка мочеточников в кишку или кишечная пластика мочевого пузыря, не превышает 10—12. В 82% случаев после пластических операций на мочевых органах функция почек остается стабильно удовлетворительной (Лоран О. Б., 1973).

После успешной фистулорафии нормализуется менструальная функция и часто у таких женщин наступает беременность. При отсутствии акушерских осложнений роды через 1 1/2—2 года после пластической операции могут протекать естественным путем.

Пластические операции также часто производят по поводу недержания мочи при напряжении. Смысл этих операций заключается в удлинении мочеиспускательного канала, уменьшении его диаметра и укреплении сфинктеров мочевого пузыря и уретры. Благоприятный исход после реконструктивных операций наблюдается в 80—85% случаев.

Большинство из этих операций не нарушают менструальную и детородную функцию. Родоразрешение возможно естественным путем, но показания должны быть строго обоснованы. При крупном плоде, опасении функционально узкого таза в родах и многоплодии показано родоразрешение посредством кесарева сечения.

В последние десятилетия во всем мире, в том числе и в Советском Союзе, достигнуты значительные успехи в трансплантации почки. Показаниями являются терминальные стадии почечной недостаточности, которая развивается у больных, страдающих хроническим гломерулонефритом, пиелонефритом, нефролитиазом, поликистозом почек и некоторыми системными заболеваниями. В нашей стране ее успешно осуществляют коллективы, возглавляемые Б. В. Петровским, Н. А. Лопаткиным, В. И. Шумаковым и др.

Это чрезвычайно актуальная и несомненно перспективная проблема. Однако потребуется еще немало усилий, пока трансплантация почки станет широко распространенной операцией и будет всегда давать хорошие результаты. Во всем мире произведено около 60000 пересадок почки (Dreikorn К., 1981). После успешной пересадки почки не только восстанавливалась работоспособность, но в отдельных случаях вынашивалась беременность. Роды были нормальными, отклонений у новорожденных не было, несмотря на применение иммунодепрессивной терапии в период беременности (Савченко Н. Е. и др., 1980; Hume. 1966; Kaufman J. J. et al., 1967; Scholz D. C. et al., 1983, и др.). Более того, эти авторы считают, что беременность создает благоприятный иммунологический фон и повышает толерантность к трансплантату.

Отчеты Института по регистрации органов в Чикаго показали, что у 62 женщин наступила беременность после почечной трансплантации. Родоразрешение в ряде случаев проведено путем кесарева сечения из-за обструкции родового канала пересаженной почкой. При этом умерли 2 женщины: одна от сепсиса, другая от инсульта (Barnes R. et al., 1974).

Согласно статистическим исследованиям W. Fassbinder и U. Frei (1980) до 1978 г. зарегистрировано 400 случаев беременности после пересадки почки. В 345 наблюдениях беременность закончилась рождением живых детей; у 16 — выявлены уродства. Материнская летальность не была повышенной, но дети часто рождались недоношенными — масса ниже 2500 г. Авторы делают следующий вывод: прогноз благоприятен, когда трансплантат хорошо функционирует в течение 2 лет, отсутствует гипертония и протеинурия.

И все-таки, по их мнению, с беременностью следует воздержаться, так как после родов часто происходит отторжение трансплантата. I. Penn и соавт. (1980) сообщили, что в период с 1962 по 1979 г. 697 больным произвели 910 пересадок почек. У 40 женщин родились дети. В 45% случаев роды наступили до 37-й недели беременности. Роды не оказывают существенного механического воздействия на почку, но они опасны для самой женщины и для ребенка. Если у женщин с пересаженной почкой наступила беременность, то их надо вести как больных с высокой степенью риска.

Итак, достижения современной науки позволили более широко применять органосохраняющие и различные реконструктивно-пластические операции на мочевых органах при их заболеваниях и повреждениях. После успешной пластической операции, когда обеспечивается относительно удовлетворительная функция почек, наступившая беременность может развиваться благополучно без риска для матери и ребенка. Однако такие больные нуждаются в тщательном клиническом обследовании. Ведение родов требует большого внимания, чтобы не допустить активизации мочевой инфекции. В неосложненных случаях родоразрешение возможно естественным путем, а ведение родов — соответственно акушерской ситуации. Если имеются деструктивные изменения мягких родовых путей, показано кесарево сечение.

При неудовлетворительных результатах пластической операции своевременно решают вопрос о прерывании беременности.

Показанием к стерилизации является настойчивое желание женщины и наличие у нее детей. В таких случаях все виды пластических операций, выполняемые абдоминальным путем, могут сочетаться со стерилизацией.

Когда пластические операции на мочевых органах производят в период беременности, то ее можно сохранить, если нет акушерских и экстрагенитальных противопоказаний. Большинство пластических операций, создавая свободный отток мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь, оберегают почки от дальнейшего разрушения и способствуют сохранению детородной функции.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.