Единственная почка и беременность.

В понятие “единственная почка” входит не только врожденное отсутствие почки, но также потеря функции одной из почек в результате какого-либо заболевания. Основную группу больных составляют лица с единственной оставшейся почкой. В большинстве случаев почки удаляют по поводу доброкачественных заболеваний: мочекаменная болезнь, гидронефроз, туберкулез. Нефрэктомии по поводу злокачественных заболеваний составляют только 10—12% от общего количества операций.

Врожденное отсутствие одной почки — не очень редкая аномалия— в среднем один случай на 1800—2000 урологических больных. По данным A. I. Dodson (1970),— 1 : 1000, а по данным A. W. Bodekoch (1974),— 1 : 4000. Эндоскопическим и стандартными рентгенорадиологическими методами нетрудно установить этот порок развития.

Наиболее достоверным методом доказательства наличия единственной почки является аорто- и флебография.

Отметим, что при отсутствии патологических процессов во врожденной единственной почке эта аномалия часто остается нераспознанной во время беременности и выявляется в тех случаях, когда почка поражена каким-либо заболеванием.

В клинической практике чаще встречаются женщины с единственно оставшейся почкой. Основными показаниями к нефрэктомии у этих больных явились опухоль почки, пионефроз, туберкулез почки, а также пиелонефрит, сопровождающийся стойкой артериальной гипертонией, после безуспешной консервативной терапии. Реже удаляют почки по поводу нефролитиаза, гидронефроза и травм.

Показания к нефрэктомии всегда должны быть четко аргументированы, так как перенапряжение единственной почки приводит к нарушению ее функции, вследствие чего может возникнуть почечная недостаточность. Хотя количество нефрэктомии в последнее время заметно уменьшилось, но тем не менее женщин молодого возраста с одной почкой еще немало.

Не подлежит сомнению, что удаляют почки только в тех случаях, когда деструктивные процессы в паренхиме уже необратимы. Прогноз оставшейся почки во многом зависит от показаний к операции. Довольно высок риск образования камней и обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Более благоприятен прогноз, когда почку удаляют по поводу травмы.

Вскоре после нефрэктомии наступает компенсаторное увеличение оставшейся почки (75% происходит за счет гипертрофии, 25%—за счет гиперплазии) и нормализуется ее функция.

Полная адаптация наступает при возмещении 85—90% функциональной способности почки. Вместе с тем единственная почка вследствие своего функционального перенапряжения подвержена некоторым заболеваниям, в особенности — хроническому пиелонефриту и нефролитиазу.

В Инструкции Министерства здравоохранения. СССР от 1952 г. “О медицинских показаниях к искусственному прерыванию беременности” указано, что отсутствие одной почки является безоговорочным показанием для искусственного прерывания беременности. Между тем многие женщины с одной почкой вопреки всему в категорической форме отказываются прерывать беременность.

Под нашим наблюдением находится женщина 40 лет с врожденной единственной левой почкой, пораженной мочекаменной болезнью. 15 лет назад ей удалили камень из почки, но вскоре наступил рецидив болезни. Несмотря на такое серьезное почечное заболевание, у нее было 12 беременностей, из них 9 закончились нормальными родами.

Таких поучительных примеров, когда резервные возможности почки берут на себя, казалось бы, невыполнимую нагрузку, немало. Встречаются ситуации, когда при первом обращении в женскую консультацию уже имеется большой срок беременности. Поскольку беременность и роды создают большую нагрузку для единственной почки, которая не бывает абсолютно здоровой, либо резервные способности ее ограничены, на врача в таких случаях возлагается особая ответственность.

По данным С. F. Felding (1969), на 37622 родов было 36 женщин с единственной почкой (0,5%). Shepherd (1890) наблюдал женщину, которая успешно родила спустя 2 года после нефрэктомии. До него в литературе не было подобных публикаций. Н. Fritsh (1892) сообщил о родах доношенным плодом у женщины, перенесшей незадолго до наступления беременности нефрэктомию по поводу свища мочеточника.

В 1894 г. W. J. Israel удалил почку по поводу туберкулеза у женщины на IV мес беременности. Подобные случаи были описаны Д. П. Кузнецовым (1911), Schram (1898), Cova (1903) и др. A. Takahaschi (1913) наблюдал больную, которой удалили почку 20 лет назад по поводу туберкулеза. В общей сложности у нее было 10 беременностей, закончившихся нормальными родами, из них 6 — при одной почке.

В 1909 г. L. Herman обобщил материалы, касающиеся 34 женщин в различные сроки после нефрэктомии. У 31 из них беременность протекала благополучно, и только у 3 произошли выкидыши. В том же году он сообщил о 66 случаях беременности у женщин после нефрэктомии. У 59 беременность развивалась нормально и закончилась благополучно, а у 7 произошли преждевременные роды.

Н. Hartmann (1910) собрал в литературе 74 случая беременности после нефрэктомии. У 72 женщин роды закончились благополучно, а 2 умерли от почечной недостаточности.

И. Я. Ромм (1962) изучал течение беременности при одной почке у 31 женщины, имевшей в общей сложности 63 беременности. Только у 3 женщин имелась врожденная единственная почка, а у остальных нефрэктомия произведена по поводу различных заболеваний. 25 беременностей закончились родами, из них 2 — мертвым плодом. У 7 больных имелись поздний токсикоз, слабость родовой деятельности и преждевременное отхождение околоплодных вод. Самопроизвольные роды были у 19 женщин, кесарево сечение — у 2, наложены щипцы — у 3, произведена вакуум-экстракция плода — у одной. 24 беременности закончились искусственным абортом, а 7 — самопроизвольным выкидышем.

Н. В. Matthews (1967) приводит сведения о 241 женщине после нефрэктомии, родивших в общей сложности 265 детей. При этом 15 родов были осложненными, из них в 2 случаях они закончились летально, но не в связи с почечной недостаточностью.

О беременности и родах при одной почке сообщили еще ряд авторов (Ахундов И. И., 1965; Васильева 3. В., 1968; Шехтман М. М., Иванов И. П., 1971; Пытель А. Я., Гришин М. А., 1973; Трапезникова М. Ф. и соавт., 1975; Люлько А. В., 1982; Turoczi F. et al., 1969, и др.).

Краткий обзор литературы показывает, что беременность и роды при одной почке вполне возможны, но для этого необходим строгий индивидуальный подход.

Беременность и роды при клинически здоровой единственной почке протекают благополучно. При решении вопроса о сохранении беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого сделана нефрэктомия, а равно и давность после этой операции. Для наступления викарной функции в оставшейся почке требуется в среднем 1 1/2— 2 года.

И.Н.Лаусенко (1955) приводит данные о 328 случаях беременности и родов при одной почке, но лишь у 117 были известны причины нефрэктомии.

Благоприятное течение беременности и родов отмечено после удаления почки по поводу нефролитиаза, туберкулеза, гидронефроза (Сафонова В. И., 1969; Мочалова Т. П., Довлатян А. А., 1983, и др.).

Беременность весьма опасна для здоровья женщины, если почка удалена по поводу опухоли. Вместе с тем некоторые авторы не разделяют такую точку зрения. Ch. Ney и соавт. (1971) сообщили о больной, у которой на VIII мес беременности появилась гематурия и при обследовании была обнаружена опухоль почки. Была произведена нефрэктомия, а через месяц родился живой нормальный ребенок. Они же представили обзор литературы, который касается 31 наблюдения опухоли почек во время беременности. Во всех случаях произведена нефрэктомия и не имелось клинических данных о влиянии беременности на рост опухоли.

После удаления почки по поводу раковой опухоли с согласия врачей отдельным женщинам сохраняют детородную функцию (Schaefer G., Markham S., 1968; Anderson G. W., 1975, и др.).

Беременность и роды возможны даже после реконструктивно-пластических операций на мочевых путях при единственной почке, если не истощены ее функциональные резервы.

По данным Giongo (1969), в литературе описано 11 наблюдений, когда после кишечной пластики мочевого пузыря при одной почке наступившая беременность развивалась нормально и закончилась благополучно для матери и плода. Однако следует отметить, что наличие кишечно-пузырного резервуара может привести к почечной недостаточности и тем самым осложнить течение беременности.

Таким образом, беременность после нефрэктомии по истечении в среднем 1 1/2—2 лет практически для женщины безопасна, так как к этому времени завершается компенсаторная перестройка оставшейся почки. Однако акушерский прогноз у таких женщин не всегда благоприятен.

С. F. Felding (1969) наблюдал 19 женщин с одной почкой, имевших 53 беременности. Из родившихся 32 детей 5 умерло, а 9 были недоношенными.

Следует подчеркнуть, что беременность и роды протекают благополучно только при сохраненной функции единственной почки, которая определяется по лабораторным данным и результатам радиоизотопных исследований. Если ставится вопрос о нефрэктомии во время беременности, то ее сохраняют только при нормальной функции контралатеральной почки. Для решения этого вопроса следует иметь полное представление об анатомическом состоянии остающейся почки и мочевых путей.

При заболеваниях единственной почки беременность и роды противопоказаны. Беременность при нефролитиазе единственной почки особенно опасна. Среди различных осложнений в таких случаях наблюдалась, в частности, экскреторная анурия, требующая экстренного оперативного вмешательства. Беременность абсолютно противопоказана и при других заболеваниях единственной почки (туберкулез, гидронефроз и т. д.), особенно в связи с риском пиелонефрита, который часто присоединяется к основному страданию.

На основании приведенного выше можно утверждать, что беременность при единственной почке, пораженной каким-либо заболеванием, не может развиваться нормально. Она приводит к истощению резервных возможностей почки и представляет риск для здоровья и жизни женщины.

Итак, беременность и роды у женщин с клинически здоровой единственной почкой с учетом возраста и ряда других факторов вполне возможна. Однако такие женщины нуждаются в тщательном урологическом и акушерском наблюдении, начиная с 4—6 нед беременности, с периодическим обследованием в условиях стационара.

Желание женщин во чтобы то ни стало сохранить беременность при заболевании единственной почки осуществимо только при полной компенсации ее функции, установленной совершенными тестами. Однако при этом всегда нужно помнить, что единственная почка не в состоянии полностью компенсировать функцию отсутствующего органа.

Прогноз для матери и плода, как правило, хороший, когда беременность наступает не ранее 1 1/2—2 лет после нефрэктомии или даже после операции на единственной почке — удаления камня, резекции по поводу туберкулеза и при отсутствии в течение этого периода времени каких-либо заболеваний в оставшейся почке.

Прогноз сомнителен при хронической почечной недостаточности. Такие женщины в течение всей беременности должны находиться под тщательным наблюдением и при нарастании симптомов почечной недостаточности ее немедленно следует прервать. И, наконец, прогноз для матери и плода несомненно неблагоприятен при поражении или функциональном истощении единственной почки. Таким женщинам категорически следует запретить рожать, а если наступила беременность, то ее следует прервать в первые 10—12 нед.

Итак, большой интерес представляет вопрос о детородной функции при одной почке. Бесспорно, что только при удовлетворительной функции единственной почки и настойчивом желании женщины иметь детей можно решиться на этот шаг.

"Руководство по акушерской и гинекологической урологии" Д.В.Кан - конспект.