Эндоуретральная аспирационная и инстилляционная терапия

На современном уровне развития урологии возник ее новый раздел — эндоурология, обозначающий «закрытые контролируемые вмешательства, проводимые на мочевом тракте» (Н. А. Лопаткин, А. Г. Мартов, 1997). Помимо классических эндоскопических манипуляций, к эндоурологии относятся современные аппаратные и инструментальные диагностические и лечебные вмешательства на почках, верхних и нижних мочевых путях и предстательной железе. К этой же категории принадлежат диагностические и терапевтические манипуляции, выполняемые при эндоуретральном применении универсальной шприцевой канюли CANAR
К числу трудностей, которые испытывает успешно развивающаяся лекарственная терапия, можно отнести проникновение медикаментозных препаратов к органам и клеткам-мишеням. В этом смысле одно из решений проблемы заключается в использовании инстилляционных методик.
Известно, что одним из патогенетических факторов в развитии простатита является уретропростатический рефлюкс (Person B.E., Ronqust G., 1996), что позволяет использовать данный фактор в качестве лечебного при эндоуретральной инстилляции.B различных лекарственных композиций.
Следует отметить, что в настоящее время использование общей антибактериальной терапии значительно сократило применение местных, в частности инстилляционных, методов лечения, ранее широко распространенных в венерологической и урологической практике, а также в других отраслях медицины. Этому в определенной мере способствовали возросшие
требования к асептичности использовавшихся инструментов (спринцовки Тарновского, шприца Жане), трудности их повторной стерилизации, особенно при большом числе выполняемых процедур и отсутствии специальных одноразовых инструментов для этой цели.
Вместе с тем снижение эффективности антибактериальных средств ввиду увеличения числа резистентных форм микроорганизмов, а также сложность достижения действенных локальных концентраций некоторых препаратов при пероральном или парентеральном применении заставляют снова обращаться к методике инстилляций в лечении ряда заболеваний и патологических состояний, встречающихся в урологической, андрологической, репродуктологической практике и других областях клинической медицины.
Особенности анатомического строения предстательной железы, альвеолярные ходы которой открываются непосредственно в заднюю уретру, создают предпосылки к восстановлению проходимости железистых протоков, в случае их обтурации «пробками» сгустившегося секрета и к аспирации содержимого расширенных альвеол при посредстве отрицательного давления, создаваемого в простатическом отделе мочеиспускательного канала. Аспирация осуществляется при помощи зондов специальной конструкции, создающих в простатической части уретры неглубокое, примерно 0,3—0,4 атм., разрежение и одновременно препятствующих спадению ее стенок. Время такого воздействия индивидуально и определяется переносимостью процедур и их результативностью, составляя в среднем 1—З мин.
Однако следует иметь в виду существование обратного, присасывающего, эффекта, возникающего после прекращения аспирации, в связи с чем уретральная флора может дополнительно попадать в
простатические ходы, увеличивая зону инфицирования железы. Снизить вероятность такого осложнения можно предварительным промыванием задней уретры растворами антисептиков и одновременным проведением общей антибактериальной терапии, но все же многократную в течение одного сеанса аспирацию по этой причине рекомендовать нельзя.
Указанный присасывающий эффект, однако, можно использовать в лечебных целях, вводя в простатические ходы различные лекарственные препараты — антибиотики, кортикостероиды, протеолитические ферменты, лидазу и пр. Это позволяет оказывать на простату местное медикаментозное воздействие, имеющее в сравнении с общим важное преимущество:
возможность достигать высоких и, следовательно, гораздо более действенных (хотя и сравнительно кратковременные) концентраций лекарств. Впрочем, продолжительность действия вводимых препаратов можно значительно увеличить, если применять их в депонирующихся вариантах (например, используя медленно рассасывающуюся суспензию гидрокортизона) или совместно с препаратами, которые усиливают адгезию медикаментов к стенкам ацинусов. Этими свойствами обладают карбоксиметилцеллюлоза в виде ее натриевой соли, а также желатин.
Инстилляция противотуберкулезных препаратов в заднюю уретру, проводимая на протяжении 6—8 недель, рекомендуется при лечении туберкулеза предстательной железы (И. С. Камышан и др., 1986).
Вполне реально использование инстилляционной методики в лечении везикулитов и связанных с ними экскреторных вариантов мужского бесплодия.
Эффект лечения можно также усилить предварительным назначением препаратов, понижающих тонус гладкомышечного пузырного жома (прозерина, калимана, убретида), и последующим массажем простаты.
Применяя этот метод, необходимо контролировать степень местного разрежения, чтобы предупредить возможные (хотя и не очень опасные) гипобаротравматические повреждения (в виде отека слизистой или незначительных уретроррагий) и не превышать рекомендованных времени и степени эндоуретрального разрежения.
В качестве источников отрицательного давления могут быть использованы достаточно широко распространенные аппараты для фаллодекомпрессии (ЛОД-терапии) или обычные шприцы.
На высокую терапевтическую активность введения в заднюю уретру смеси гидрокортизона и антибиотиков широкого спектра действия указывает Boneff А. . (цит. по В. Н. Ткачуку и соавт.). Целесообразность эндоуретральных воздействий подтверждается выявляемым на простатограммах зиявших простатических альвеол, что в некоторых случаях обеспечивает углубленное медикаментозное воздействие практически на всю предстательную железу. Наличие в моче плавающих «нитей» также говорит о возможном проникновении в их опустевшие ложа растворов вводимых в уретру лекарственных препаратов.
Эндоуретральная инстилляция композиций антибактериального и противовоспалительного действия с добавлением димексида успешно использовалась нами перед выполнением трансуретральной резекции аденомы простаты с целью профилактики послеоперационных воспалительных осложнений.
Инстилляционную терапию можно также производить без предварительной декомпрессии. В этом случае медикаменты вводят через наружное отверстие уретры обычным шприцем с конической одноразовой канюлей СААХ или спринцовкой Тарновского.
Оптимальный объем эндоуретрально вводимой лекарственной смеси составляет около 5 мл.
В момент введения целесообразно рекомендовать пациенту имитировать мочеиспускание (мочевой пузырь перед процедурой должен быть пустым). В этом случае излишки вводимого раствора попадают в мочевой пузырь, а также предупреждается болезненное перерастяжение уретры и нарушение в связи с этим целостности сосудов ее слизистой.
Прижатие головки пальцами или специальным зажимом предотвращает обратное вытекание раствора после отнятия кончика канюли или спринцовки. Осторожное поглаживание{е заполненной уретры пальцами свободной руки по направлению к промежности способствует проникновению раствора в проксимальный отдел и простату (разумеется, при атонии ее ходов или при дивертикулярной форме простатита).
По понятным причинам после произведенной инстилляции больному не следует немедленно мочиться, несмотря на позывы, вызванные процедурой.
Обучение пациента в отдельных случаях выполнению этой, в общем-то несложной манипуляции дома перед сном позволит добиться максимально возможного эффекта.
В качестве инстиллируемых препаратов может быть применено большинство медикаментов, используемых парэнтерально или же путем введения в полости.
Выбор препаратов обусловлен целью их применения: для протеолиза используются трипсин, химопсин; противовоспалительное действие оказывает суспензия гидрокортизона; антибактериальный эффект дают антибиотики, растворы марганцевокислого калия, препараты серебра; обезболивающий — растворы лидокаина, диметилсульфоксю4д (помимо собственного антибактериального и противовоспалительного действия, последний обладает свойством эли

минировать приобретенную устойчивость микрофлоры к антибактериальным препаратам); для стимуляции регенерации используется метилурацил; для осмотерапии — 30% раствор полиэтиленоксида-400, 25% раствор магния сульфата, 10% раствор натрия хлорида.
И. И. Мавров (1994) указывает на целесообразность использования уретральных инстилляционных композиций, включающих мирамистин (антисептик, местный иммуномодулятор), дибунол (антиоксидант), инсулин и 2% желатин. Наши наблюдения также подтверждают высокую регенерирующую способность инсулина при его местном применении.
Для лечения уретрального кандидоза рекомендуются инстилляции 1% раствора клотримазола (М. Д. Машковский, 1993).
Вообще эндоуретральная инстилляционная терапия простатита позволяет использовать разнообразные лекарственные препараты, выбор которых зависит от характера данной патогенетической ситуации, а также от совместимости вводимых препаратов.
Локальное применение медикаментов позволяет избежать их общетоксического действия и делает возможным комбинацию нескольких совместимых, но обладающих повышенной токсичностью антибактериальных средств, например, гентамицина в инъекции и стрептомицина эндоуретрально (Б. А. Самура и А. В. Дралкин, 1996).
Эндоуретральная терапия особенно показана в случаях снижения фертильности, обусловленной воспалительными изменениями в простате и семенных пузырьках, так как обычное применение большинства антибактериальных средств оказывает выраженный сперматотоксический эффект, продолжительность которого при местном медикаментозном лечении гораздо меньше.
Следует, однако, предостеречь от введения масляных композиций (даже с использованием весьма популярного облепихового масла) в связи с опасностью жировой эмболии, возможной при нарушении целости сосудов уретры при ее чрезмерном расширении в момент введения.
Как указывалось, продлить действие применяемых композиций можно посредством добавки до 1% концентрации натрийкарбоксиметилцеллюлозы (1аКМЦ), подобно тому, как это делается в отношении глазных капель; 1’4аКМЦ увеличивает адгезию лекарственной смеси в тканях, что позволяет существенно пролонгировать ее терапевтическое действие. Использование для этой цели желатина не столь рационально, так как он может послужить дополнительной питательной средой для находящейся в мочеиспускательном канале микрофлоры и, кроме того, стать субстратом, нейтрализующим действие протеолитических ферментов в инстиллируемых композициях.
Некогда широко применявшаяся уретральная инстилляционная терапия сейчас значительно утратила свое значение в связи с не вполне оправдавшимися надеждами на высокую эффективность сульфаниламидов и антибиотиков, а также из-за возросших требований к стерильности инструментов. Распространение одноразовых инструментов для этой цели позволяет надеяться на ее возрождение, ведь новое — это хорошо забытое старое.

Инстилляционный массаж
предстательной железы
Предлагаемый нами инстилляционный массаж представляет собой комплексную терапевтическую процедуру, объединяющую улучшение дренирования простатических альвеол с освобождением их от застойного содержимого, а также стимуляцию кровообращения и местной тканевой резистентности паренхимы простаты с многопрофильным локальным же медикаментозным воздействием (антибактериальным, противовоспалительным, регенерирующим, обезболивающим и т.д.), что делает инстилляционный массах весьма ценной для лечения хронического воспаления простаты терапевтически поливалентной процедурой.
Дополнительной стороной действия инстилляционного массажа является защита слизистой задней уретры от выделяющегося простатического секрета, а также санация уретрита и предупреждение дальнейшего восходящего аутоинфицирования простаты и семенных пузырьков. Помимо этого, массаж простаты позволяет врачу осуществлять постоянное наблюдение за состоянием железы.
Инстилляционный массах может выполняться с произвольной периодичностью, от ежедневной до еженедельной, в зависимости от необходимости. Учитывая наличие морфофункциональных изменений в железе в случае хронического ее воспаления, эффективность массажа простаты можно существенно повысить, одновременно заполняя расширенные железистые альвеолы различными лекарственными композициями.
В этом случае появляется недостижимая при иных методах лечения возможность создавать непосредственно в альвеолах высокие медикаментозные концентрации, обеспечивающие продолжительный лечебный эффект благодаря постепенной диффузии препарата в паренхиму.
Сама идея инстилляционного массажа не является новой. В частности, И. Ф. Юнда (1987) описывает массах простаты на специальном перфорированном резиновом катетере, через который в уретру вводится раствор антибиотика. Автор указывает, что таким образом достигается более высокая концентрация препарата в тканях простаты, а также предупреждается инфицирование задней уретры и семенного бугорка, О. В. Проскура (1970) указывает на желательность введения антисептических растворов в мочевой пузырь перед массажем простаты с последующим мочеиспусканием после окончания процедуры.
Важным моментом инстилляционного массажа простаты является введение в уретру 5—7 мл лекарственной композиции. Это обеспечивает частичное непосредственное проникновение ее и в мочевой пузырь, благодаря чему может достигаться более продолжительный лечебный эффект.
По окончании введения в уретру лекарственной смеси пациент сжимает пальцами половой член у головки (или уретру в области венечной борозды сдавливают специальным зажимом), после чего выполняют массах предстательной железы по обычной методике.
В процессе инстилляционного массажа количество лекарственной композиции и ее давление в задней уретре, а также степень проникновения лечебной смеси в простату можно регулировать, поглаживая промежность пальцами левой руки в направлении массирующего пальца. Через несколько минут после массажной процедуры сжатие уретры прекращают и остаток введенной композиции промокают салфеткой.

После процедуры инстилляционного массажа следует некоторое время воздержаться от мочеиспускания.
При наличии конкрементов простаты может наблюдаться окрашивание кровью выделяющихся из уретры остатков инстиллированной смеси. Это явление вполне объяснимо и подтверждает наличие сообщения между уретрой и ацинусом, содержащим камень. В случае присутствия в лекарственной композиции антибактериального и противовоспалительного компонентов, такая уретроррагия (простаторрагия?) не опасна, однако о ее возможности следует заранее предупредить пациента. Кроме того, в подобных случаях появляется вероятность проведения инстилляционного простатолитолиза.
Возможным вариантом инстилляционного массажа является повторное введение лекарственной композиции в уретру по окончании массажной процедуры. Этот вариант следует использовать в тех случаях, когда после массажа изменяются тонус и конфигурация железы, что свидетельствует об освобождении застойных альвеол от их содержимого.
Рецептура лекарственных композиций, применяемых для инстилляционного массажа, может быть различной и зависит от патогенетических особенностей, определяющих данную фазу заболевания, и связанных с ними конкретных терапевтических задач. Необходимые условия — отсутствие эффекта раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала вводимой лекарственной смесью, а также взаимная совместимость входящих в нее компонентов. Одним из признаков (к сожалению, не абсолютных) допустимости местного применения медикамента является его использование для подкожного или внутримышечного введения, так как растворы для внутривенного применения могут иметь более высокие концентрации и реакцию, значительно отличающуюся от нейтральной. Применение для уретральных инстилляций масляных растворов нежелательно, поскольку повреждение венозных сосудов слизистой при ее растяжении создает опасность жировой эмболии. Это не относится к масляным смесям, свободно, без повышения давления вводимым в уретру.
В качестве составных частей инстилляционных композиций могут применяться те же препараты, что и для безмассажной инстилляции:
1) противомикробные (в широком смысле) препараты различных групп (в частности, для лечения трихомоноза могут использоваться уретральные инстилляции 1% раствора трихомонацида, для лечения кандидоза — 1% раствора клотримазола);
2) протеолитики (химопсин, химотрипсин);
3) осмотическая активные вещества (полиэтиленоксяд-400 до общей 30% концентрации);
4) стимуляторы регенерации (метилурацил — 0,5— 1,0 г на одну инстилляцию, инсулин, куриозин);
5) противовоспалительные средства (суспензия гидрокортизона, депомедрол);
б) антиоксиданты (дибунол);
7) вегетотропные препараты: симпатикотропные (атропин, платифиллин) —для повышения и парасимпатикотропные (прозерин) — для снижения тонуса гладкой мускулатуры простаты и устьев семявыбрасывающих протоков;
8) пептидные биорегуляторы-цитомедины (простатилен);
9) растворы литолитиков (трилон. Б, лимонная кислота).
Муколитиком местного действия является мистаброн (международное наименование — Mesna), или натриевая соль 2-меркаптоэтан-сульфоновой кислоты, выпускающаяся в ампулах З мл (600 мг); в упаковке б ампул. Мистаброн применяется в ингаляциях

при лечении бронхитов с затрудненным отделением мокроты, что дает определенные основания к его использованию для эндоуретральных инстилляций при лечении дивертикулярных форм простатитов.
Муколитическим и противовоспалительным действием обладает также ацетилцистеин, применяемый эндобронхиально для ингаляции в виде 20% раствора
в ампулах по 5 и 10 мл. Смешивание ацетилцистеина и мистаброна с другими компонентами не рекомендуется в связи с их взаимной инактивацией.
Необходимо иметь в виду, что, поскольку в последующем значительная часть инстиллируемых препаратов выделяется с мочой, их дозы могут быть несколько выше предназначенных для введения внутрь.
Периодичность инстилляционного применения антибактериальных препаратов компенсируется их высокими локальными концентрациями, что в совокупности с другими компонентами комплексного лечения может быть охарактеризовано как интервальная антимикробная терапия.
Естественно, что при составлении лекарственных композиций необходимо учитывать совместимость применяемых медикаментов.
Помимо перечисленных групп лекарственных препаратов, в композиции могут входить и медикаменты с широкими фармакодинамическими свойствами. Среди них прежде всего нужно отметить диметилсульфоксид (димексид), обладающий комплексом полезных в данном случае качеств: противовоспалительным, анальгезирующим, слабым антибактериальным. Важной особенностью димексида является его уже упоминавшаяся способность восстанавливать чувствительность к лекарственным препаратам у флоры с выработанной во время предшествующего лечения устойчивостью к ним.
Это качество дямексида значительно повышает эффективность антибактериальной терапии и существенно уменьшает ее зависимость от достоверности бактериологической диагностики и антибиотикограммы.
достоинством димексида является также его повышенная способность всасываться, помогающая более глубокому проникновению других вводимых вместе с ним медикаментов.
Общая концентрация димексида в смеси не должна превышать 10—15%.
добавление к инстилляционной композиции лидазы также повышает проницаемость стенок альвеол и облегчает поступление лекарственных веществ в межтканевое пространство.
В качестве перспективной составной части уретрально инстиллируемых композиций следует отметить мирамистин — препарат, обладающий антибактериальным эффектом, оказывающий ингибирующее действие на хламидии, а также имеющий местные иммунокорригирующие свойства. Поверхностно-активные качества, облегчающие проникновение мирамистина в выводные протоки ацинусов, делают его особенно ценным в лечении простатита. М. И. Ухаль и соавт. (1997) рекомендуют проводить массаж простаты и семенных пузырьков при хламидиозе после предварительной инстилляцяи в уретру 0,01% раствора мирамистина.
добавление в лекарственную композицию ампульного раствора желатина или натрийкарбоксиметилцеллюлозы повышает адгезию смеси и удлиняет время ее действия.
По-видимому, имеет определенную перспективу и использование при инстилляционном массаже липосом фосфолипидов — как адъювантов, повышающих эффективность применяемых медикаментов, пролонгирующих их действие и обладающих собственным муколитическим, противовоспалительным и эуметаболическим свойством.
Помимо вышеперечисленных, для инстилляционного массажа могут использоваться и другие лекарственные средства, допустимые для парентерального применения. При этом следует использовать препараты, эффективные при местном применении. Так, использование для эндоуретральных инстилляций определенных препаратов иммуномодулирующего действия может оказаться неэффективным в связи с центральным механизмом реализации их терапевтического эффекта.
Применяя эндоуретральные инстилляции, следует помнить о возможности раздражения слизистой уретры (вплоть до ее ожогов и последующего развития стриктур) при использовании препаратов в высоких концентрациях, а также медикаментов, обладающих крайними значениями рН и другими агрессивными свойствами. Такими качествами, в частности, обладает доксициклин, концентрации которого выше 1 мг/мл не рекомендуются даже для внутривенного капельного введения (внутримышечно этот препарат вообще не применяется).
Для предупреждения таких осложнений рекомендуется в сомнительных случаях пользоваться пробным введением в уретру минимальных количеств раствора или иными способами проверки степени его раздражающего действия.
Чрезмерно длительное местное применение кортикостероидов снижает степень противовоспалительной активности тканей, поскольку уровень кортикостероидов в крови значительно ниже. Поэтому в течение инстилляционного цикла желательно постепенно уменьшать количество гидрокортизона в эндоуретрально вводимой композиции.
Применяя для разведения инстиллируемых препаратов местные анестетики (новокаин, лидокаин), нужно помнить о кратковременности достигаемого при этом обезболиваюшего эффекта, а также о возможности их аллергизирующего действия и использовать эти препараты только в случае, если действительно необходимо улучшить переносимость определенных лекарств.
для эндоуретральных инстилляций (инстилляционных массажей) могут использоваться следующие композиции и препараты.
Основная, к которой могут добавляться специфические ингредиенты:
Димексид 0,5
Далацин Ц 0,3
Гентамицин 4% — 0,5%
Депо-медрол 40 мг
Лидаза 64 УЕ
Р-р натрия хлорида 0,9% — до 5 мл
Данная композиция обладает собственным местным (потенцированные — широкий антибактериальный, противовоспалительный и обезболивающий эффекты) и общим (элиминация приобретенной устойчивости микрофлоры) действием.
Подобное же, но несколько менее широкое антибактериальное действие и меньшую проникающую способность имеет смесь следующего состава:
димексид 0,5
Гентамицин 4% —0,5
Гидрокортизон (сусп.) 5 мг
Р-р натрия хлорида 0,9% — до 5мл
К этой основной композиции добавляют компоненты:
2—3 мл 1% раствора трихомонацида — при наличии трихомоноза;
простатилен — оказывает эупростатотрофный эффект, а также стимулирует внутритканевое лимфатическое дренирование;
1 мл 1% раствора тиотриазолина — для регенерирующего и мембранопротекторного эффекта;
леворин — оказывает сочетанное антимикотическое и трихомонацидное действие;
инсулин (20—40 ЕД) — стимулирует регенерацию тканей;
трилон Б (3—4 мл 4% раствора) — оказывает простатолитолитическое действие;
1—2 мл 2% раствора желатина или 1% раствора натрий карбоксиметилцеллюлозы — для пролонгирования действия композиции благодаря повышению ее адгезии (это не относится к литолитическим смесям);
димексид (до общей 10% концентрация) — улучшает внутритканевое проникновение препаратов, оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, способствует элимянации приобретенной устойчивости микрофлоры.
Порядок действий при инстилляционном массаже:
1) составить в шприце необходимую лекарственную композицию;
2) ввести в уретру шприцем с одноразовой универсальной канюлей CANAR пряготовленяую лекарственную смесь; наложить зажим на половой член или прижать его пальцами в области головки (перед инстилляцией и наложением зажима головку нужно обнажить, а крайнюю плоты оттянуть к корню члена);
З) выполнить массаж по обычной методике, периодически поглаживая промежность левой рукой по направлению к массирующему пальцу;
4) постмассажная экспозиция в течение 5—10 минут с последующим снятием зажима.
Перед инстилляционным массажем пациент должен освободить мочевой пузырь, а после процедуры по возможности дольше не мочиться.
Эффективность инстилляционного массажа может быть повышена, если сочетать его с процедурами, стимулирующими кровообращение в предстательной железе и оказывающими влияние на проницаемость ее клеточных мембран для медикаментов. В первую очередь это относится к фаллодекомпрессии (ЛОД-терапии), достаточно широко применяемой в андрологии и, как известно, оказывающей на простату выраженное рефлекторное действие.
В связи с декомпрессионным увеличением объема полового члена и последующим его возвращением к нормальным размерам улучшается также проникновение введенных лекарственных веществ в литтреевские железы уретры, что дополнительно способствует санации сопутствующего уретрита и уменьшает степень трансуретрального суперинфицирования предстательной железы.
Параллельное воздёйствие в проекции простаты низкоивтенсивным лазерным излучением активизирует микроциркуляцию в зоне облучения, увеличивает концентрацию находящихся в простате лекарственных компонентов и пролонгирует их действие.
Комбинация указанных воздействий может производиться в следующем порядке:
1) фаллодекомпрессия до достижения максимального объема полового члена;
2) эндоуретральная инстилляция с наложением зажима на половой член;
3) массаж простаты;
4) лазерное воздействие на простату;
5) снятие зажима.
Синергизм составляющих данного терапевтического комплекса существённо увеличивает суммарный лечебный эффект.

Сравнительная эффективность классического и инстилляционного вариантов массажа простаты у одного и того же пациента особенно заметна при переходе от обычной методики к вышеописанной в течение одного и того же массажного курса.


Оглавление