Массаж предстательной железы — одна из наиболее известных лечебных процедур, издавна используемых в лечении хронического простатита. Техника массажа, предложенного i.о’уепГе1сi (М. И. Давыдов, В. Х. Битеев, 1993), в разное время описывалась Б. Н. Хольцовым (1927), Г. С. Васильченко (1977), Н. А. Лопаткиным (1982) и другими авторами, что подтверждает непреходящую терапевтическую ценность данной процедуры.
Несмотря на появление новейших терапевтических технологий, этот классический метод до сих пор сохраняет свое значение как в диагностике, так и в лечении простатита. Массаж предстательной железы улучшает кровоснабжение и уменьшает венозный застой в ней, улучшает ее трофику и тканевый обмен, повышает местную иммунологическую резистентность и способствует восстановлению и поддержанию дренажной функции конечных отделов простатических ацинусов.
Однако нужно иметь в виду, что, несмотря на частоту и распространенность применения, массаж простаты, выполняемый шаблонно, а также без учета возможных противопоказаний и осложнений, может представить опасность не только для здоровья, но даже для жизни пациента (имеется в виду его выполнение при раке простаты)
Изучение техники массажа простаты в отличие от всех других видов массажных воздействий, имеет характерную Особенность, так как по понятным причинам ЭТУ нельзя увидеть и соответственно.
Поэтому врачу, желающему хорошо овладеть ею, не остается ничего иного, как, детально ознаковшись с описанием методики, во-первых, почаще проводить пальпаторное исследование простаты и, во-вторых, систематически заниматься массажной практикой, накапливая необходимый опыт.
При овладении навыками массажа простаты (да и в дальнейшее гоже) не следует проводить массаж чересчур энерг0 помня о возможной массажной травме и не забывая о том, что массаж в равной мере является так и процедурой, позволяющей врачу путем анализа получаемых пальпаторных данных не только первично оценить состояние железы, но и постоянно следить за динамикой ее изменений в процессе лечения
Пальпаторно определяемые изменения в простате могут иметь ого вариантов, требующих различной техники массажиых процедур. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся, дигитально определяемые патологические отклонения в структуре предстательной железы.
1. Простата несколько увеличена в размерах, поверхность ее гладкая но при надавливании мягче («пастознее») обычной. После массажа такая железа нередко Уменьшается в размерах, становится вялой, как бы опавшей. 4ассаж в таких случаях может сопровождаться более или менее значительного количества застоявшегося секрета, который нередко имеет гноевидный характер или содержит примесь крови.
Если при такой остаточной постмассажной деформации выделения секрета не наблюдается, то следует иметь в виду возможность его ретроградного затекания (регургитации) в мочевой пузырь при атонии шейки последнего и уменьшении объема простаты в случае расположения опорожнившихся застойных альвеол в ее верхнем отделе.
Описанная пальпаторная картина встречается при конгестивном, или застойном, простатите, когда значительная часть протоков закупорена «пробками» сгустившегося секрета, а сами протоки расширены. Систематический массаж простаты в подобных случаях устраняет застойные явления, восстанавливает нарушенный отток секрета, способствует повышению тонуса мышечных элементов простаты.
Существование ретенционных форм хронического простатита убедительно описано в работах Б. С. Гехмана (1967, 1984), рентгенографически подтвердившего возможность патологического расширения простатических ацинусов.
2. Размеры и форма простаты обычны, но в одной или обеих ее долях имеются плотные участки.
Инфильтрация паренхимы железы может быть воспалительной, опухолевой или рубцовой. Дифференцирование указанных вариантов инфильтрации имеет принципиальное значение, что в первую очередь касается возможности наличия опухолевых узлов. При подозрении на рак простаты необходимо произвести ультразвуковое исследование, пункционную биопсию, рентгенографию костей таза, определить уровень кислой и щелочной фосфатаз и простато-специфического антигена (Б. П. Матвеев и соавт., 1996).
Ориентировочное представление о типе инфильтрата можно получить и при пальпации. Опухолевые узлы обычно бугристы. Они, как и свежие рубцовые инфильтраты, имеют значительную плотность и более четко отграничены от окружающих тканей. Инфильтраты при туберкулезном простатите могут симулировать карциному простаты.
Воспалительные фокусы имеют менее четкие границы вследствие постепенного уменьшения степени отека и инфильтрации в перифокальной зоне. Кроме того, воспалительный и опухолевый инфильтраты обычно возвышаются над поверхностью железы, а рубцовый нередко втянут. Указанные пальпаторные отличия не являются абсолютными, но все же имеют определенную диагностическую ценность.
З. Простата уменьшена в размерах, ткань ее уплотнена и не вполне однородна.
Чаще всего указанные особенности наблюдаются у пациентов, длительно страдающих хроническим воспалением железы. Такой тип патологических изменений обычно соответствует так называемому атрофическому простатиту, или склерозу предстательной железы. Мы, однако, избегаем употребления термина «атрофический» в связи с его психотравмирующим звучанием, способным усугубить имеющийся у многих пациентов ипохондрический синдром. Кстати, нередко пациенты с атрофической железой не предъявляют жалоб на нарушение потенции, которое может быть инициировано указанной формулировкой диагноза. В таких случаях термин «инволютивный простатит» звучит менее безысходно для больного и потому предпочтителен. Из этих же соображений мы стараемся не употреблять слова «импотенция», заменяя ее термином «диспотенция», который менее травмирует психику пациента и, как правило, более соответствует имеющимся копулятивным расстройствам,
поскольку полная импотенция, обусловленная простатитом, встречается нечасто.
4. При надавливании на железу ощущается крепитация находящихся в ней конкрементов.
Столь выраженная степень простатолитиаза встречается нечасто и является относительным противопоказанием к массажу ввиду возможности травмирования паренхимы. Следует все же отметить случаи «выдавливания» камней простаты в уретру в результате массажа. Отдельные конкременты, естественно, не дают крепитации и могут определяться как участки уплотнения, более или менее близко расположенные к капсуле железы.
Дифференцировать камни простаты от тканевых инфильтратов можно при ультразвуковом исследовании по характерной для них лучистой тени.
Перечисленные варианты не исчерпывают всех возможных изменений пальпаторно картины предстательной железы, но могут служить отправными диагностическими ориентирами, которые следует учитывать при ее массаже.
Весьма ценной возможностью, все более доступной в настоящее время, является проверка пальпаторных впечатлений просмотром на экране ультрасонографической картины простаты.
Такой возможностью не следует пренебрегать:
сравнивая свои зрительные и пальпаторные данные, уролог, естественно, приобретает ценнейший опыт достоверной ректальной пальцевой диагностики состояния предстательной железы и семенных пузырьков.
Одним из важных требований к проведению массажа предстательной железы является его атравматичность, особенно при выраженных симптомах воспаления простаты. Между тем болезненным при массаже может быть уже само введение пальца в прямую кишку, если не учитывается естественный рефлекс сокращения анального кольца. Поэтому пёред массажем следует хорошо смазать вазелином палец, вводить его достаточно осторожно, прекращая введение при ощущении сокращения анального сфинктера.
Кстати, смазывающие вещества, применяемые при введении пальца в прямую кишку, могут оказывать определенный лечебный эффект, всасываясь в кровь. Так, П. Г. Морозов рекомендует использовать содержащую цинк и другие микроэлементы мазь «Пергонал». Целесообразно также применение с этой целью 10% цинковой мази, оказывающей также лечебный эффект при повреждении анальной слизистой.
Некоторая потеря времени на «приучение» пациента к процедуре и преодоление его боязни вознаграждается в дальнейшем его доверием, значительно меньшей болезненностью массажа и большей доступностью труднодостигаемых участков простаты. В трудных случаях полезна помощь пациента (разведении ягодиц руками в момент введения пальца и выполнения массажа).
Массаж следует начинать с наиболее труднодоступных участков железы, так как уставшим пальцем сделать это значительно труднее. Соблюдение данного правила, во-первых, позволяет не пропустить расположенных в этой части железы патологически измененных участков, и, во-вторых, дает возможность овладеть техникой массажа семенных пузырьков. Способы достижения дистальных отделов простаты различны. Это и предварительная психологическая подготовка пациента с разъяснением неэффективности массажа при неполном расслаблении анального сфинктера, и постепенное, ненасильственное введение пальца в прямую кишку, и раздвигание свободной рукой ягодиц пациента (можно предложить ему сделать это самому), и, наконец, начало массажа только при максимально глубоком введении пальца. При соблюдении этих правил даже врач с недостаточно длинными («немузыкальными») пальцами способен эффективно выполнять массаж простаты.
В начале массажа осторожно, почти без давления, ощугпывают поверхность и границы железы. Таким образом, определяют степень пальпаторно болезненности органа и допустимую интенсивность процедуры. При следующих сеансах давление массирующего пальца можно постепенно увеличить.
Массажные движения пальца должны быть последовательны направлены ко всем доступным участкам железы. При этом их направленность должна соответствовать расположению протоков, чтобы обеспечить их дренирование, а интенсивность и длительность элементов массажного воздействия определяться пальпируемыми особенностями формы и консистенции простаты и учитывать возможную неравномерность ее плотности.
Массажные движения должны обязательно учитывать направления протоков железы — от периферии к центру, т.е. к междолевой бороздке. Следует представлять, что только в этом случае достигается эффективное опорожнение железы от застоявшегося секрета и предупреждается проникновение инфекции вглубь органа, которое может иметь место при беспорядочном массировании. Этим, кстати, объясняется неприемлемость всяческих массажных приспособлений, нередко предлагаемых для проведения процедуры самим пациентом.
Техника массажа должна меняться в зависимости от особенностей индивидуального строения предстательной железы, патологических изменений в ней и их динамики в течение курса лечения.
Заканчивают массаж поглаживанием междолевой бороздки для выведения секрета, выделившегося в уретру. Продолжительность массажа, как правило, не должна превышать одной минуты. По окончании массажа больной должен помочиться, чтобы удалить из уретры выделившийся секрет, содержащий микрофлору, находившуюся в застойных альвеолах.
Терапевтическое воздействие массажной процедуры многообразно. Под влиянием массажа активизируется кровообращение в железе, улучшается ее трофика, на что указывает увеличение количества лецитиновых зерен в секрете, повышается местная тканевая резистентность.
Можно предположить, что под действием массажа увеличивается выработка простагландинов и других пептидных тканевых медиаторов, на этой основе происходит активирование функции органов, корреспондирующих с простатой (яичек, семенных пузырьков, мочевого пузыря). Реализацией простатотестикулярных взаимоотношений, иллюстрируемых известной схемой Белова, можно объяснить эффект повышения потенции под действием массажа простаты.
Одним из эффектов массажа железы, по-видимому, является активация процесса превращения тестостерона в дигидротестостерон, происходящего, как известно, главным образом в простате, чем в определенной степени можно объяснить потенцирующее воздействие массажных процедур.
Не менее важный терапевтический компонент массажа — восстановление дренажной функции концевых отделов ацинусов, опорожнение их расширенных отделов, обратное развитие имеющихся ретенционных изменений и повышение тонуса мышечных элементов простаты. Следствием массажа являются также усиление секреторной активности предстательной железы и увеличение содержания цитрата и фруктозы в ее секрете, чем можно объяснить нередко наблюдаемое после курса массажа увеличение подвижности сперматозоидов.
Закономерно также повышение под действием массажа остроты оргастических ощущений, что объясняется возрастанием тонуса устьев семявыбрасывающих протоков и связанным с этим более интенсивным раздражением семенного бугорка при семяизвержении. По этой же причине под действием массажа уменьшаются проявления атонической простаторреи.
Практически непременным результатом массажа является уменьшение болезненности простаты (как пальпаторной, так и самостоятельной) благодаря уменьшению ретенции и объема железы и меньшему в связи с этим растяжению капсулы. Этим же объясняются облегчение мочеиспускания и уменьшение поллакиурии.
Особым видом массажной процедуры является массаж железы при введенном в уретру буже (массаж на буже). Для этого используются сплошные (не головчатые) бужи достаточно больших размеров (1\ 22—27 по Шарьеру). Массаж на буже позволяет более энергично воздействовать на расположенные глубоко участки железы. В этом случае можно непосредственно воздействовать также на семенной бугорок и устья семявыбрасывающих протоков, зияние которых служит причиной не только простаторреи, но и стертого оргазма. Массаж на буже рекомендуется при частичном недержании мочи (А. В. Люлько, П. С. Серняк, 1984) вследствие слабости сфинктера после аденомэктомии.
Выполняя массаж на буже, необходимо производить с большой осторожностью массажные движения, чтобы не травмировать железу между массирующим пальцем и находящимся в уретре бужем. Эти повреждения можно нанести при попытке разрушить или выдавить в уретру конкременты простаты. Однако от такого соблазна врача должна удерживать вероятность возникновения при этом осложнений в виде уретроррагии и обострения инфекции. Болезненность этого вида массажа, а также вероятность обострения воспаления могут быть уменьшены благодаря предварительной инстилляционной анестезии 10% раствором лидокаина с антибиотиком и суспензией гидрокортизона с помощью универсальной канюли САМАI.
Наиболее удобной позицией для проведения массажа на буже является положение пациента на правом боку лицом к врачу. Это позволяет врачу, удерживая буж левой рукой, контролировать его положение и соразмерять с движениями массирующего пальца.
Массаж на буже рекомендуется проводить на фоне достаточно активной антибактериальной терапии, чтобы избежать обострения и распространения локального воспалительного процесса.
Сравнительно редким показанием к массажу простаты может быть инкрустирующий шеечный цистит у пациентов, перенесших аденомэктомию, после которой иногда наблюдается задержка ретракции и эпителизации ложа удаленной аденомы. В этом случае фибрин, покрывающий участки с незавершенной эпителизацией, нередко подвергается фосфатной инкрустации, в связи с чем возникает дополнительное раздражение ложа при сокращении сфинктера. Проявлением этого бывают терминальные рези при мочеиспускании, а также выделение кровянистой слизи и характерных «скорлупок». Проведение таким пациентам массажа простаты (с обязательным последующим мочеиспусканием) способствует устранению инкрустации ложа и ускорению его эпителизации.
Нужно иметь в виду, что массаж, проводимый при инкрустирующем шеечном цистите, может вызвать внутрипузырное кровотечение (в наших немногочисленных случаях это осложнение не наблюдалось) и поэтому при амбулаторном выполнении требует наблюдения за больным на протяжении некоторого времени.
Массаж простаты является непременным условием получения секрета простаты для цитологического, бактериоскопического или бактериологического исследования. Здесь необходимо отметить, что как в норме, так и при патологических состояниях секрет не всегда удается получить даже при весьма энергичном массировании. Это может быть следствием сравнительно недавнего посткоитального опорожнения железы либо результатом упомянутого внутрипузырного заброса при атонии шейки мочевого пузыря.
Нужно предостеречь от попыток в таких случаях во что бы то ни стало добиваться получения секрета, так как возможное травмирование железы при чрезмерно энергичном массировании никак не оправдывается необходимостью получения материала для исследования. Косвенную информацию о лейкоцитарном числе можно в таких случаях получить из спермограммы.
Следует также предостеречь от нередко проводимого (чаще по просьбе пациента) контрольного исследования секрета простаты во время или сразу после завершения курса массажа. Лейкоцитарный показатель в таких случаях, как правило, не бывает ниже начального как в связи с дополнительным раздражением железы, так и вследствие улучшившегося альвеолярного дренирования. Значительно более достоверная информация может быть получена через 7—10 дней после окончания курса массажа и других активных местных процедур.
Показания к применению массажа простаты, таким образом, достаточно разнообразны и едва ли могут быть четко сформулированы, поскольку массаж может быть компонентом терапевтических и диагностических программ как при хроническом простатите, так и при ряде других синдромов (копулятивные дисфункции, бесплодие), прямо или косвенно связанных с функционально-морфологическями изменениями в простате. Если еще учесть гигиеническое значение этой процедуры для здоровых мужчин, то следует отказаться от попыток дать исчерпывающий перечень показаний к массажу.
Противопоказания к массажу простаты, напротив, формулируются легче. Это прежде всего рак простаты. Относительным противопоказанием является также аденома, рост которой под влиянием чрезмерно активных массажных процедур может ускоряться.
Массаж противопоказан при остром простатите, в частности при абсцессе простаты, хотя, вероятно, многие урологи припомнят из своей практики случаи целительного прорыва абсцесса в мочевой пузырь под влиянием пальцевого исследования. Можно добавить к этому столь же рискованную возможность дренирования эмпиемы семенного пузырька.
Не может быть сомнений в опасности массажа при определяемой крепитации простатических конкрементов, но, видимо, и здесь требуется индивидуальный подход при столь участившихся случаях ультразвуковой диагностики одиночных простатических конкрементов. Следует упомянуть и об имевшем место в практике автора случае «рождения» после массажа ранее не диагностированных камней простаты.
Сохраняет свою актуальность вопрос о роли массажа в системе терапевтических мероприятий при лечении хронического простатита. Известные сложности в лечении этого заболевания породили шаблонные схемы, в которых массажу простаты принадлежит одно из ведущих мест. Пожалуй, трудно привести конкретный клинический случай простатита, не
леченный посредством массажа, подчас неоднократного. Никоим образом не умаляя ценности данной процедуры в комплексном лечении, хотелось бы поставить следующие вопросы:
Во всех ли случаях хронического простатита показан (и даже допустим) массаж?
Какой должна быть продолжительность курса массажа?
Как часто можно включать массаж в терапевтическую программу?
Рискнем утверждать, что ответ на эти вопросы считается, известным:
Не может быть лечения хронического простатита без массажа.
Продолжительность массажного курса составляет десять процедур.
Курсы массажа могут проводиться один (два) раз в году.
Позволим себе не согласиться с такой регламентацией. Во-первых, в клиническом течении первично-хронического уретропростатита существует начальная ирритативная фаза, включающая в себя задний уретрит, колликулит и катаральное воспаление медиальных отделов простатических ходов, при которой массаж противопоказан.
Клинически эта фаза характеризуется, помимо достаточно малоспецифичной микросимптоматики, длительными неадекватными ночными эрекциями. Эти эрекции связаны с перманентным воспалительным раздражением (ирритацией) семенного бугорка, являющегося, как известно, одной из важнейших зон специфической сексуальной рецепции. Любые активные варианты локальной терапии, проводимые в этой фазе, и, прежде всего массаж простаты, будут увеличивать степень имеющейся ирритации и способствовать развитию следующей фазы — временной эректильной недостаточности вследствие обратимого истощения соответствующего функционального центра. Очевидно, что в таких случаях массаж не следует сразу вводить в комплекс терапевтических мероприятий, а нужно начинать лечение с применения антибактериальной и противовоспалительной терапии, свечей, теплых микроклизм и лишь после устранения явлений колликулита включать массаж в проводимое лечение, постепенно увеличивая интенсивность и продолжительность процедур.
Что касается наиболее часто определяемой продолжительности курса в десять процедур, то такой шаблон в большинстве случаев также нельзя считать оправданным. Как продолжительность курса, так и интенсивность (и длительность) массажной процедуры определяются характером имеющихся в железе изменений и пальпаторно выявляемой их динамикой в процессе лечения. Нередко бывает, что лишь на 10— 12-й процедуре «упорный» инфяльтрат только-только начинает поддаваться терапевтическим усилиям.
Это же можно сказать о периодичности массажа, выполнение которого (ежедневно или через день) зависит от характера патологических изменений в железе, переносимости процедур и их сочетания с другими, параллельно проводимыми местными лечебными воздействиями.Равным образом индивидуально решается вопрос о допустимом в течение года количестве курсов массажных воздействий. Необходимо помнить, что, помимо самостоятельного значения, массаж может играть адьювантную роль, например, при антибактериальной терапии, активизируя микроциркуляцию и проницаемость простатического барьера и тем самым повышая эффективность применяемого лекарственного препарата. В связи с этим нужно признать неоправданной такую регламентацию и проводить массаж,
руководствуясь наличием показаний, при необходимости неоднократно в течение года.
Следует еще раз напомнить, что массажные процедуры позволяют врачу получать объективные данные о состоянии простаты и в соответствии с этим строить дальнейшую терапевтическую программу.
Существует также мнение, что периодически проводимый массаж простаты позволяет предупредить запоздалую диагностику одного из коварнейших заболеваний — рака предстательной железы.
Юридически интересен вопрос о допустимости выполнения гигиенического массажа простаты профессиональными массажистами, не имеющими общего медицинского образования. Не подлежит сомнению, что в связи с опасностью некомпетентного выполнения процедуры при раке простаты массаж может выполняться только после предварительного осмотра больного урологом и под его наблюдением и ответственностью.
Что касается применения массажа при хроническом простатите, то, если учесть, что тактику массажа необходимо варьировать в зависимости от изменений в железе, становится понятно: адекватно следовать ситуации, меняющейся в ходе лечения, может только врач.
Таким образом, индивидуализированный массаж простаты является в большинстве случаев не только эффективнейшей терапевтической процедурой, но и важнейшим условием контроля за одним из основных клинических параметров — пальпаторной картиной состояния предстательной железы.

Оглавление