Ректальное пальцевое исследование простаты

Несмотря на обилие классических и новейших диагностических критериев простатита, приходится признать, что наиболее ценными и достаточно достоверными при первичном исследовании больных являются данные непосредственного пальцевого ректального исследования простаты.
Уже при наружном осмотре области заднего прохода могут быть выявлены патологические изменения, указывающие на наличие заболеваний как способствующих возникновению хронического простатита, так и нередко симулирующих его симптоматику. К их числу относятся геморроидальные узлы, трещины и воспалительные инфильтраты (Я. Л. Дунаевский, 1984; Ц. К. Боржиевский и соавт., 1984; А. И. Акулович и А. А. Гресь, 1984; Th. Rhodes, 1997).
Ректальное пальцевое исследование при хроническом простатите остается одним из наиболее объективных методов диагностики и в этом качестве не может быть заменено ни одним из практически применяемых в настоящее время диагностических методов, включая ультрасонографические, особенно если последние проводятся без применения ректального датчика. С развитием современных способов диагностики пальцевое исследование не потеряло своего значения (Д. В. Кан, 1984; 0. Л. Тиктинский, 1984; Sech S. M. And al., 1997).
При пальпации предстательной железы определяются ее размеры, форма, характер и однородность консистенции, состояние поверхности, выраженность срединной бороздки, четкость границ и степень болезненности.
Структура описанного И. Ф. Юндой (1987) «симптома серпа» связана главным образом с изменением консистенции железы в результате ее атонии. При этом простата у ее границ представляется более уплотненной как вследствие меньшей ретенции периферической части ацинусов, так и в связи с фибротизацией ее капсулы, более заметной по окружности доступного пальпации сегмента железы.
Неизмененные семенные пузырьки у больных простатитом, как правило, не прощупываются. Они становятся доступными бимануальному пальпаторному исследованию лишь при значительно выраженных застойном и параллельно протекающем в них воспалительном процессах.
При воспалении куперовых желез их иногда можно определить при обычном ректальном исследовании, соединив кончики указательного и большого пальцев. Железы, находящиеся сзади и выше бульбозного отдела уретры, имеют вид небольших болезненных горошин (А. Е. Горлин, 1941). В норме куперовы железы не прощупываются.
Как уже говорилось, несмотря на существование достаточного числа объективных (в том числе визуальных) методов исследования простаты, пальпация железы, благодаря непосредственному впечатлению, сохраняет ведущее значение как для первичной диагностики простатита, так и в целях постоянного наблюдения за его течением.
В тех случаях, когда исследование производится впервые, необходимо вначале определить границы, форму и размеры простаты, степень ее плотности, равномерность консистенции, наличие участков инфильтрации, болезненность. При пальпации простаты следует учитывать индивидуальную вариабельность ее размеров, формы и консистенции, в связи с чем первичные параметры имеют лишь относительное диагностическое значение.
Тем не менее при конгестивных формах простатита железа представляется несколько увеличенной, гладкая ее поверхность отличается большей, нежели в норме, мягкостью, пастозностью, «тестоватостью». После массажа такая железа нередко уменьшается в объеме, становится вялой, как бы опавшей. Массаж в таких случаях может сопровождаться истечением более или менее значительного количества секрета. Впрочем, нередко при этом секрет вообще не выделяется, несмотря на наличие заметной остаточной постмассажной деформации железы. Это объясняется ретроградным попаданием секрета в мочевой пузырь при снижении тонуса его шейки и несколько большем увеличении объема простаты в нижней части.
Консистенция железы зависит, главным образом, от двух факторов: общего объема расширенных альвеол со скопившимся секретом и тонуса гладкой мускулатуры простаты. Дифференцировать обе причины можно по степени изменения формы и консистенции железы после диагностического массажа; опорожнение альвеол делает железу более мягкой, а тонус мускулатуры несколько возрастает. Таким образом, оба рассмотренных состояния простаты служат показаниями к проведению лечебных массажных процедур.
Инфильтрация простаты может носить рубцовый характер, быть воспалительной или раковой. Проведение массажа в последнем случае способно стимулировать метастазирование опухоли. Следует иметь в виду, что инфильтраты при туберкулезном простатите могут симулировать карциному простаты (Saw K.C. and al., 1993).
Наиболее характерным дифференциально-диагностическим отличием раковых инфильтратов от рубцовых и воспалительных является тугоподвижность пальпируемой железы и их краевая локализация, К этому можно добавить значительно большую плотность опухолевых узлов по сравнению с рубцовыми и воспалительными инфильтратами.
При первичном осмотре определяется также степень выстояния долей простаты в просвет прямой кишки. Равномерное увеличение обеих долей с сохранением их однородной консистенции обычно указывает на наличие аденомы предстательной железы, при которой массаж также противопоказан. Воспали— тельные инфильтраты простаты, напротив, могут явиться преимущественным объектом массажа, хотя и требуют особой техники и одновременного проведения антибактериальной и противовоспалительной терапии.
Проводя ректальное исследование, следует попытаться одновременно определить состояние семенных пузырьков, которые иногда прощупываются у верхних границ долей, так как они также могут быть объектом массажа при выраженных явлениях везикулита. Пальпаторным признаком воспаления семенных пузырьков чаще всего является сама возможность их бимануальной пальпации, поскольку в норме они не определяются.
Состояние куперовых желез можно оценить, ощупав их при ректальном исследовании двумя пальцами между промежностью и передней стенкой прямой кишки. Массаж куперовых желез обычно не производится.
Пальпаторную диагностику простаты и семенных пузырьков следует закончить исследованием прямой кишки, ибо первичное обнаружение ее онкологических заболеваний урологами, как известно, не редкость.
Таким образом, основными признаками простатита, обнаруживаемыми при пальцевом исследовании, являются: изменения размеров и формы железы (в том числе динамика этих признаков в процессе пальпации), характер ее границ, консистенции, в которой оценивается также ее однородность, степень болезненности простаты и иные качества (например, крепитация простатических конкрементов). Наличие постмассажной деформации простаты и изменение ее консистенции достоверно указывают на дивертикулярную форму простатита, даже при отсутствии выделения застоявшегося секрета, который нередко попадает ретроградно в мочевой пузырь.
При катаральной форме простатита железа чаще всего сохраняет нормальные размеры, достаточно четкие границы, гладкую поверхность и однородную эластическую консистенцию.
Фолликулярной форме простатита свойственна не- однородная по консистенции поверхность железы и увеличение отдельных ее участков при сохранении достаточно четких границ, а также проявление постмассажной деформации, свидетельствующей об опорожнении под влиянием массажа ее расширенных и застойных фолликулов.
Паренхиматозная форма простатита характеризуется увеличением размеров простаты, нечеткостью ее границ, бугристостью поверхности, более плотной консистенцией, в том числе связанной с фибротизацией капсулы. Причиной уплотнения капсулы является длительно протекающее паренхиматозное воспаление простаты.
Важный диагностический показатель — количество и качество получаемого при массаже секрета простаты (или «простатического сока», как его чаще называют). Количество выделяющегося секрета отражает степень ретенционных изменений в простате, хотя иногда, несмотря на явное «опорожнение» простаты после пальпаторных воздействий, выделения секрета наружу не происходит. Это, как уже упоминалось, объясняется его ретроградным поступлением в мочевой пузырь при снижении тонуса шейки. Существование такого механизма подтверждается известными случаями вскрытия в мочевой пузырь простатических абсцессов во время их пальпации.
Выделяющийся секрет может иметь видимую глазом примесь гноя или крови. Секрет, выделяющийся в виде сгустков, свидетельствует о наличии дивертикулярной формы простатита, описанной Б. С. Гехманом.
Каждое ректальное исследование простаты, а также каждую массажную процедуру нужно заканчивать
проверкой наличия выделившегося секрета, его качества и объема. Соблюдая это правило, можно получить более полное представление о характере изменений в простате и их динамике под влиянием массажа.
Однако следует помнить, что наличие простатита или иной патологии простаты, в том числе карциномы, не исключается даже при полном отсутствии пальпаторно обнаруживаемых симптомов, в связи с чем никогда не следует ограничиваться только пальпацией предстательной железы, пренебрегая другими методами ее исследования (в частности, ультрасонографическими и лабораторными).


Оглавление