Камни мочеточника.

1. Где в мочевыводящих путях затруднено прохождение камней?
2. Какие факторы влияют на самопроизвольное отхождение камней по мочеточнику?
3. Что такое Steinstrasse?
4. Каким образом камень приводит к появлению болезненных симптомов?
5. Опишите симптомы, характер которых зависит от локализации конкрементов.
6. Каковы показания к госпитализации пациента с камнем мочеточника?
7. Где образуются камни мочеточника?
8. Из чего состоят камни мочеточника?
9. Как быстро следует начинать лечение при камнях мочеточника?
10. Что такое флеболиты? Как их отличить от камней мочеточника?
11. Опишите вероятную тактику при камне мочеточника.
12. Каковы показания к хирургическому вмешательству?
13. Опишите возможности инвазивного лечения пациентов с камнями мочеточника.
14. В каких случаях применяют хемолиз?

Размеры и локализация камня являются двумя наиболее важными показателями, которые необходимо учесть при планировании лечения. 90 % камней в дистальном отделе мочеточника размерами менее 4 мм выйдут самостоятельно, тогда как при диаметре 4-5,9 мм этот показатель равен 50 %. Лишь 20 % камней размерами более 6 мм выйдут без хирургического вмешательства. Камни в проксимальных отделах имеют меньшую вероятность самопроизвольного выхода по сравнению с камнями в диета льных отделах.

Steinstrasse — это термин, означающий "каменная дорожка", он описывает фрагменты камней, которые образовались после экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии, застряли и вызвали обструкцию мочеточника. В некоторых случаях наблюдается самопроизвольное отхождение, в других — требуется вмешательство.

Камень мочеточника приводит к появлению симптомов в тех случаях, когда он застревает в сегменте верхних мочевыводящих путей. Для мочеточниковой боли (или колики) характерна высокая интенсивность, внезапное начало и приступообразный характер Боль и обусловленные ею симптомы часто связаны с локализацией камня в мочеточнике.

Камни чашечки. Маленькие камни в чашечках часто бессимптомны, их выявляют на рентгенограммах случайно или при обследовании по поводу макрогематурии. Эти камни могут служить источниками инфекции мочевых путей, персистирующей гематурии или болей в боку в тех случаях, когда их размеры достаточно велики, чтобы вызвать обструкцию шейки чашечки.

Камни почечной лоханки. Небольшие камни почечной лоханки обычно не приводят к появлению симптоматики. Если камни застревают в лоханочно-мочеточ-никовом сегменте или в проксимальной части мочеточника, они становятся причиной обструкции, что проявляется в виде боли в боку или болезненности при пальпации в костовертебральном углу. При присоединении инфекции мочевых путей у больного может развиться пиелонефрит и даже сепсис.

Камни в проксимальной части мочеточника. У больных появляется острая, спастического характера боль, которая начинается внезапно и сопровождается макрогематурией. По мере того, как камень проходит дистально к верхнему краю входа в таз, боль может иррадиировать в проекцию боковых отделов живота.

Камни в дисталъной части мочеточника. После того, как камень входит в дистальную часть мочеточника, боль часто иррадиирует вдоль пахового канала в область паха и наружные половые органы на соответствующей стороне. Камень, расположенный в пузырно-мочеточниковом сегменте, вызывает появление ирритативных симптомов мочевого пузыря, включая позывы к мочеиспусканию и учащенное мочеиспускание.

1. Камень единственной почки.
2. Лихорадка, лейкоцитоз или бактериурия.
3. Азотемия.
4. Колика и связанная с ней тошнота и рвота, которые выражены так сильно, что не позволяют оставить пациента на амбулаторном лечении.
5. Некупирующиеся боли, требующие парентерального введения анальгетиков.

Камни мочеточника образуются в почечной лоханке и проходят в мочеточник, где часто застревают. Первичное образование камней в мочеточнике встречается редко. К состояниям, при которых камни могут образоваться в мочеточнике, относятся уретероцеле, новообразования, эктопические мочеточники, стриктуры мочеточника и инородные тела, например лигатура мочеточника. Камни мочеточника слева и справа выявляют с одинаковой частотой.

Так как-большинство камней мочеточника образуются в почках, они имеют такой же состав, как и камни почек. Чаще всего встречаются камни из оксалатов кальция.

Если выше уровня обструкции развивается инфекция, обструкцию необходимо ликвидировать как можно быстрее. Если инфекции нет и дискомфорт минимален, действия врача зависят от состояния больного. При полной обструкции (в экспериментах на собаках) повреждение почки развивается в течение 18-24 ч. В период от 5 дней до 2 нед происходят необратимые изменения функции почек. После 16 нед обструкции наблюдается лишь частичное восстановление почечной функции. При неполной обструкции, естественно, показатели несколько иные. Тем не менее, установлено, что хроническая частичная обструкция приводит к существенному повреждению почки, а следовательно, рекомендуется раннее вмешательство.

Флеболиты — это кальцификаты в тазовых венах. Отличия их от камней мочеточников состоят в том, что они имеют округлую форму, их тени расположены латеральнее хода мочеточника, а в центре они рентгенонеконтрастны.

Большинство камней размерами менее 5 мм выйдут самостоятельно. Возможно назначение водной нагрузки, анальгетиков. Необходимо периодически раз в 1-2 нед выполнять обзорные урограммы для выявления динамики прохождения конкремента. Больные должны процеживать всю выделяющуюся мочу, чтобы сохранить конкременты для анализа. Их также следует попросить отмечать признаки лихорадки, инфекции мочевых путей, появление болей, не купирующихся пероральным приемом лекарств, а также тошноты или рвоты.

• Инфекции, не поддающиеся антибактериальной терапии
• Тяжелая колика, не купирующаяся при пероральном приеме препаратов
• Полная обструкция единственной почки
• Непродвигающийся конкремент

Возможности инвазивного лечения пациентов с камнями мочеточника включают экстракорпоральную ударно-волновую литотрипсию, эндоурологическое извлечение камня и открытое хирургическое вмешательство. Нет ни одной методики, которая обладала бы преимуществом перед другими для лечения всех камней мочеточника. Выбор лечения должен быть индивидуализирован в зависимости от пациента и опыта хирурга.

Экстракорпоралъная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ). После того, как с 1980 г. ЭУВЛ получила распространение, ее считают методом выбора при не-инвазивном лечении больных с камнями верхних отделов мочеточника и большинства пациентов с камнями почек. Показатели успешных результатов лечения существенно выше для конкрементов верхних отделов мочеточника (98 %) по сравнению с камнями мочеточника, расположенными на уровне подвздошных сосудов (70 %) и в дистальных отделах мочеточника. Камни в нижних отделах мочеточника труднее поддаются локализации, а следовательно, и лечению с помощью ЭУВЛ. К числу других признаков, которые определяют успех ЭУВЛ, относят состав камня, его размер и степень вколоченности.

Уретероскопия. Несмотря на то, что ЭУВЛ является эффективным методом, позволяющим провести лечение у большинства пациентов с камнями мочеточника, у значительной части больных использование только этого метода лечения оказывается неэффективным. С появлением уретероскопов, имеющих уменьшенный диаметр (5-11 Fr), эндоурологическое вмешательство стало значительно более безопасным и эффективным методом лечения пациентов с камнями мочеточника. Частота успешного лечения с помощью уретероскопии составляет 97 %. Камни, имеющие более 6 мм в диаметре, перед извлечением нуждаются во фрагментации. Обычно применяют ультразвуковую, лазерную или электрогидравлическую литотрипсию Уретеролитотомия. Уретеролитотомия в настоящее время применяется менее чем у 2 % пациентов в тех случаях, когда ЭУВЛ или эндоурологические методы оказались неэффективными. К числу других показаний к уретеролитотомии относят состояния, при которых требуется сопутствующая хирургическая коррекция анатомических аномалий, например стриктуры мочеточника, обструкции пузырно-моче-точникового сегмента и пузырно-мочеточникового рефлюкса.

При хемолизе камни мочевых путей растворяются за счет изменений состава мочи Хемолиз можно проводить системно посредством пероральной или парентеральной терапии (системный хемолиз) или при непосредственной ирригации почечной лоханки (прямой контактный хемолиз). Такой терапии поддаются цистиновые, струвитные, апатитные камни, а также конкременты, состоящие из мочевой кислоты. Успешное применение ЭУВЛ и эндоурологических методов ограничивает область применения данного способа лечения. В настоящее время перкутанный хемолиз применяют в качестве дополнительного метода для ликвидации остаточных фрагментов после ЭУВЛ, открытого хирургического вмешательства и эндоурологических операций.