Туберкулез почки.
1. Как много людей в мире поражены туберкулезной бациллой?
2. Как много людей в мире заболевают клиническим туберкулезом (ТБ) ежегодно?
3. Как часто развивается внелегочный туберкулез у тех пациентов, которым уже диагностировали легочный туберкулез?
4. Какие органы чаще всего поражаются при внелегочном туберкулезе?
5. Какую часть от всех случаев внелегочного туберкулеза составляют пациенты с туберкулезным поражением почек?
6. Имеются ли симптомы, которые характерны для почечного туберкулеза?
7. Существуют ли характерные признаки туберкулеза почек, выявляемые при физикальном обследовании?
8. Что выявляется в анализах мочи при туберкулезе почек?
9. Что означает стерильная пиурия?
10. Какое исследование крови помогает при лечении таких пациентов?
11. Положительны ли результаты туберкулинового теста у больных туберкулезом почек?
12. Каковы характерные признаки туберкулеза почек при внутривенной урографии?
13. Каковы характерные признаки туберкулеза почек при ультразвуковом исследовании?
14. Опишите характерные патологические признаки почечного туберкулеза.
15. Перечислите два последствия хронического воспаления уротелия.
16. Как лечить больных с туберкулезом почек?
17. Существуют ли показания для хирургического лечения почечного туберкулеза?
18. Каков режим наблюдения за больными с туберкулезом почек?
19. Каковы побочные эффекты противотуберкулезных препаратов?
20. Что является наиболее частой причиной ятрогенного туберкулеза?
21. Что такое БЦЖ?
22. Существует ли основное лекарство для лечения пациентов с острым БЦЖ-сепсисом?
23. Какой основной побочный эффект при лечении циклосерином?
1. Как много людей в мире поражены туберкулезной бациллой?
Примерно 1 млрд, из них 10 млн — американцы.
2. Как много людей в мире заболевают клиническим туберкулезом (ТБ) ежегодно?
Примерно 10 млн, из которых около 20 000 — американцы. Абсолютное большинство случаев — это повторная активизация инфекции, которая часто наступает спустя многие годы после первичного поражения.
3. Как часто развивается внелегочный туберкулез у тех пациентов, которым уже диагностировали легочный туберкулез?
Примерно у каждого шестого пациента с легочным поражением развивается туберкулезное поражение других органов. Этот риск удваивается у больных с недостаточной функцией иммунной системы, при плохом питании и плохих жилищных условиях.
4. Какие органы чаще всего поражаются при внелегочном туберкулезе?
Лимфатические узлы, кишечник, кости и почки.
5. Какую часть от всех случаев внелегочного туберкулеза составляют пациенты с туберкулезным поражением почек?
Приблизительно 20 %.
6. Имеются ли симптомы, которые характерны для почечного туберкулеза?
На ранних стадиях развития заболевания у пациента появляются разнообразные неспецифические симптомы, такие как сонливость, утомляемость, невысокая лихорадка и потеря массы тела. Обсеменение мочевого пузыря приводит к учащению мочеиспускания и появлению дизурии. Боли в боку и гематурия обычно появляются после нескольких лет развития заболевания, это свидетельствует о значительном разрушении почки и формировании стриктуры.
7. Существуют ли характерные признаки туберкулеза почек, выявляемые при физикальном обследовании?
В связи с тем, что обсеменение по току мочи может привести к поражению любого органа мочеполовой системы, у мужчин может определяться утолщение или уплотнение придатка яичка или предстательной железы либо наличие четкообразного семявыносящего протока. Шумы, определяемые при аускультации в верхних отделах живота, могут свидетельствовать о серьезном поражении почки, сопровождающимся изменениями почечной артерии и ее ветвей.
8. Что выявляется в анализах мочи при туберкулезе почек?
Примерно у 50 % пациентов определяется микроскопическая гематурия, почти у всех есть пиурия. Протеинурия также характерна.
9. Что означает стерильная пиурия?
Вообще-то это неправильный термин, так как в моче больных с почечным ТБ определяются туберкулезные бациллы! Это напоминает нам, что обычное культуральное исследование мочи не выявляет туберкулезные бациллы: чтобы вырастить этот микроорганизм, требуется специальная среда. Не следует также забывать, что, по крайней мере, у 20 % пациентов с ТБ почек имеется сопутствующая бактериальная инфекция мочевыводящих путей и, следовательно, положительный результат культурального исследования не исключает сопутствующий почечный ТБ. Более того, тетрациклин и сульфаниламидные препараты оказывают бактерио-статическое действие на туберкулезные бациллы, а офлоксацин и ципрофлоксацин являются микобактерицидными средствами. Следовательно, их применение может привести к ложноотрицательному результату реакции на кислотообразующие бактерии. Для успешного культивирования этих микроорганизмов требуется, как минимум, три образца утренней мочи.
10. Какое исследование крови помогает при лечении таких пациентов?
Следует определить базальные уровни функции почек и печени, потому что антибактериальная терапия может быть гепатотоксичной. Кроме того, при почечной недостаточности следует изменять дозировки препаратов. Определение СОЭ также является полезным методом наблюдения за больными и оценки эффекта проводимого лечения.
11. Положительны ли результаты туберкулинового теста у больных туберкулезом почек?
Да, более чем в 90 % случаев.
12. Каковы характерные признаки туберкулеза почек при внутривенной урографии?
Примерно у половины пациентов на обзорной урограмме определяются кальцифи-каты в почках. Несмотря на то, что почечный туберкулез — это двухстороннее поражение, обычно одна почка поражена сильнее. Выделение контрастного препарата слабее на более пораженной стороне. Паренхима почки деформирована и может быть полностью разрушена (аутонефрэктомия). Мелкие чашечки расширены и имеют неправильное строение, может выявляться внутрипочечный свищ. Мочеточники могут быть распрямлены или сужены, объем мочевого пузыря — снижен. Для почечного ТБ патогномоничным является наличие инфундибулярного стеноза. У детей и тех пациентов, которым была проведена ранняя диагностика, ВВУ может быть нормальной.
13. Каковы характерные признаки туберкулеза почек при ультразвуковом исследовании?
Отсутствие функции почки на ВВУ при нормальных показателях ультразвукового исследования должно заставить врача, по крайней мере, заподозрить ранние проявления ТБ почек, так как при таких данных у пациента могут быть диффузные паренхиматозные туберкулемы. На более поздних этапах, с развитием глубокой ка-ликоэктазии и при сокращении почечной лоханки, определяется так называемый "малярийный признак" — кольцо из расширенных чашечек, часто представленное без отображения почечной лоханки.
14. Опишите характерные патологические признаки почечного туберкулеза.
Гематогенное распространение туберкулезных бацилл в почки из первичного инфекционного очага, которым обычно являются легкие, приводит к образованию туберкулем в капиллярах клубочка. Затем бациллы распространяются вдоль нефрона к петле Генле. Впоследствии происходит формирование гранулемы, которое сопровождается казеозным некрозом почечного сосочка и деформацией полостной системы.
15. Перечислите два последствия хронического воспаления уротелия.
1. Формирование стриктуры.
2. Плоскоклеточная метаплазия с последующим развитием плоскоклеточной карциномы.
2. Плоскоклеточная метаплазия с последующим развитием плоскоклеточной карциномы.
16. Как лечить больных с туберкулезом почек?
В течение 9 мес назначают изониазид и рифампин. Если микроорганизм устойчив к одному из этих препаратов, добавляют или стрептомицин и пиразинамид, или этамбутол. Перед началом лечения всегда выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки и проводят анализ мокроты на наличие кислотообразующих бактерий. При сопутствующем легочном туберкулезе 9-месячный курс должен быть достаточным для лечения обоих очагов инфекции.
17. Существуют ли показания для хирургического лечения почечного туберкулеза?
Такие случаи встречаются крайне редко, так как применение эффективной антибактериальной терапии позволяет вылечить более 95 % пациентов. Однако тем пациентам, у которых имеются некупирующиеся боли, или стойкое повышение артериального давления, или хроническая бактериальная инфекция в отделах, расположенных проксимальнее суженного сегмента мочеточника, может быть показана нефрэктомия или резекция почки.
18. Каков режим наблюдения за больными с туберкулезом почек?
Соблюдение режима антибактериального лечения является основным принципом, позволяющим добиться хороших результатов лечения и предотвращения образования устойчивых микроорганизмов. Пациенты перестают быть опасными для окружающих через 2-3 нед после начала противотуберкулезной терапии. Следует через каждые 2-3 мес исследовать мочу на наличие кислотообразующих микроорганизмов. Это позволяет контролировать адекватность проводимого лечения, а также может свидетельствовать о появлении резистентных микроорганизмов.
19. Каковы побочные эффекты противотуберкулезных препаратов?
Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов.
| ПРЕПАРАТ | ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ |
| Изониазид | Гепатотоксичность, крапивница, лихорадка, иефротоксичность (могут быть смягчены при назначении пиридоксина) |
| Рифампин | Гепатотоксичность; может снижать в сыворотке крови содержание других препаратов (эстрогенов, варфарина, дигоксина, оральных гипогликемических средств), которые метаболизируются в печени; окрашивание жидкостей организма в оранжевый цвет; тромбоцитопеническая пурпура; гриппозоподобный синдром; желудочно-кишечные расстройства |
Стрептомицин Пиразинамид Этамбутол |
Ототоксичность Желудочно-кишечные расстройства, подагрические артралгии Воспаление зрительного нерва, подагрические артралгии |
20. Что является наиболее частой причиной ятрогенного туберкулеза?
Инсталляции БЦЖ при лечении поверхностного рака мочевого пузыря.
21. Что такое БЦЖ?
БЦЖ — это бациллы Calmette-Guerin (Кальметта-Герена), живая, аттенуированная ТБ-вакцина. Она может стать причиной развития интенсивного воспаления при внутрипузырном введении, что иногда приводит к гранулематозному простатиту. Острый БЦЖ-сепсис происходит при попадании бактерий ТБ в кровоток (например, при нераспознанной травматической катетеризации).
22. Существует ли основное лекарство для лечения пациентов с острым БЦЖ-сепсисом?
Циклосерин. Он ингибирует рост микобактерий туберкулеза в течение 24 ч. Его используют в комбинации с изониазидом, рифампином и этамбутолом.
23. Какой основной побочный эффект при лечении циклосерином?
Он снижает порог возбуждения при эпилепсии.
Оглавление