Переходно-клеточная карцинома почечной лоханки.

1. Как часто встречается переходно-клеточная карцинома (ПКК) почечной лоханки?
2. Каковы признаки и симптомы переходно-клеточной карциномы почечной лоханки?
3. Как поставить диагноз переходно-клеточной карциномы почечной лоханки?
4. Опишите классификацию стадий переходно-клеточной карциномы почечной лоханки.
5. В чем заключается лечение локализованной переходно-клеточной карциномы почечной лоханки?
6. В каких случаях показано консервативное лечение или нефронсохраняющая операция?
7. Как лечить пациентов с метастатическим процессом?

Переходно-клеточная карцинома почечной лоханки составляет 5-7 % от всех злокачественных новообразований почки, двухстороннее поражение встречается в 2-4 %. Переходно-клеточная карцинома почечной лоханки составляет лишь 3-4 % от всех урологических онкологических заболеваний. Примерно у 30-50 % больных переходно-клеточная карцинома почечной лоханки развивается из переходно-клеточной карциномы мочевого пузыря.

Макрогематурия — наиболее часто встречающийся симптом, он наблюдается у 70-90 % пациентов. Боли в поясничной области могут быть следствием обструкции мочеточника опухолью и сгустками крови. Ирритативные расстройства мочеиспускания определяются у 5—10 % пациентов. Системные симптомы — анорексия, потеря массы тела и слабость нетипичны, они обычно появляются при метастатическом распространении болезни. Примерно в 10 % случаев определяется объемное образование в поясничной области за счет гидронефроза или большой опухоли

Стандартным диагностическим подходом для выявления ПКК почечной лоханки является выполнение радиографического обследования, включающего внутривенную урографию, ретроградную пиелографию и селективное цитологическое исследование верхних мочевых путей. Если проведение ретроградной пиелографии невозможно (у больных с надпузырной деривацией мочи), выполнение антеградной пиелографии позволяет обеспечить доступ к пораженной почке. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком показана ангиография, в ходе которой определяется гиперваскуляризация, характерная для рака почечной паренхимы в отличие от инвазивной ПКК, для которой типичным является симптом обрезанного дерева вследствие сдавления сосудов.

В тех случаях, когда определяется дефект наполнения на внутривенной урограмме или при ретроградной пиелографии, ультрасонография позволяет отличить опухоль от конкремента. Компьютерная томография с тонкими срезами, выполненная во время внутривенного введения контрастного вещества и без него, также помогает провести дифференциальную диагностику. Если после выполнения этих диагностических мероприятий диагноз неясен, рекомендована уретеропиелоскопия с биопсией почечной лоханки или без нее, что позволяет поставить диагноз с высокой степенью точности.

Разделение ПКК почечной лоханки на стадии аналогично таковому при ПКК мочевого пузыря и определяется наличием инвазии в тонкую мышечную стенку или малый таз, а также в окружающие почку образования. Классификационные критерии стадий ПКК почечной лоханки согласно системе TNM соответствуют критериям стадий ПКК мочевого пузыря, за одним исключением: тонкая мышечная стенка мо-чевыводящих путей не позволяет разграничить стадии Т2 и ТЗА (поверхностная и глубокая инвазия мышц). Стадия и степень дифференцировки опухоли тесно связаны с выживаемостью.

У больных с локализованной односторонней ПКК почечной лоханки и нормально функционирующей контрлатеральной почкой методом выбора, по нескольким причинам, является нефроуретерэктомия. Вот эти причины: мультифокальная природа ПКК почечной лоханки, высокий риск развития рецидива на стороне первичного поражения, низкая частота встречаемости поражения контрлатеральной почки и анатомически тонкая стенка почечной лоханки, которая может способствовать местной инвазии и метастатическому распространению ПКК на ранних стадиях заболевания. Для больных с высоко дифференцированной неинвазивной ПКК почечной лоханки 5-летняя выживаемость после нефроуретерэктомии составляет 75-90 %.

Консервативные методы хирургического лечения у больных с ПКК клеточной лоханки применяются по особым показаниям — у больных с двухсторонним злокачественным поражением почек или у пациентов с единственной почкой, а также у больных с двумя почками, но функционирующими на грани компенсаторных возможностей. Нефронсохраняющие операции, которые применяются в таких случаях, включают частичную нефрэктомию, открытую пиелотомию с иссечением и коагуляцией, перкутанную эндоскопическую резекцию опухоли или уретеропиелоскопическую резекцию. После нефронсохраняющей операции можно применить местно химиоте-рапевтический препарат, например БЦЖ, который следует вводить непосредственно в почечную лоханку для предотвращения рецидивов новообразования.

Больные должны получить курс химиотерапии цисплатином по методике, аналогичной применяющейся у больных с метастатической ПКК мочевого пузыря. Пораженную почку удаляют, если имеются выраженные сопутствующие местные симптомы, а также в случае положительной реакции на химиотерапию. Лучевая терапия обычно неэффективна.