АНОМАЛИИ РАСПОЛОЖЕНИЯ ЯИЧЕК (КРИПТОРХИЗМ)

На 9-м месяце внутриутробного развития яичко должно закончить миграцию из брюшной полости через паховый канал в мошонку. Отсутствие одного или обоих яичек в мошонке называется КРИПТОРХИЗМОМ. Это состояние встречается у 10-20 % новорожденных, 2-3 % годовалых детей, 1 % в пубертатном периоде и лишь у 0,2-0,3 % взрослых мужчин. Незавершенное опущение яичка у новорожденных самоликвидируется к 1 году у 70 % детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного смещения яичка в мошонку существует до периода половой зрелости.

КЛАССИФИКАЦИЯ КРИПТОРХИЗМА

1. По причинам возникновения:

А) Истинный крипторхизм

* Обусловленный ретенцией (задержкой миграции):

- Брюшной,

- Паховый,

- Комбинированный.

* Обусловленный эктопией (аномальным местом расположения яичка):

- Промежностный,

- Лобковый,

- Бедренный,

- Пенальный,

- Поперечный (оба яичка в одной из половин мошонки),

- Прочие.

* Приобретенный крипторхизм (чаще посттравматический).

Б) Ложный крипторхизм (мигрирующее яичко).

2. Односторонний или двухсторонний.

Основной проблемой наличия крипторхизма является нарушение структуры и функции яичек. В первую очередь происходит поражение канальцевой системы с деградацией сперматогенного эпителия и дегенерацией процесса сперматогенеза. Поражение стромальных элементов с нарушением выработки тестостерона клетками Лейдига встречается крайне редко (при двухстороннем крипторхизме). Поражение яичек при крипторхизме происходит вследствие механического сдавления, нарушения кровоснабжения, гипертермии (в норме температура яичек на 2-4оС ниже температуры тела). В дальнейшем вследствие нарушения гематотестикулярного барьера присоединяется аутоиммунное поражение канальцевой системы яичек (в том числе и с противоположной стороны).

Факт крипторхизма определяется отсутствием одного или обоих яичек в мошонке. Гораздо более трудным является уточнение причин патологического состояния и локализации яичек.

Ложный крипторхизм - ситуация очень часто встречающаяся на детском андрологическом приеме. Причина возникновения данного состояния предельно проста. В допубертатном периоде диаметр яичка меньше диаметра наружного пахового кольца. Мышца поднимающая яичко при сокращении достаточно легко подтягивает яичко до области паховой складки. Если мягкими медленными скатывающими движениями пальцев удается низвести яичко к дну мошонки и при этом не возникает чувства натяжения в паховой области, диагноз можно считать установленным. Если у ребенка, находящегося в спокойном, расслабленном состоянии, яичко опущено в мошонку, данное состояние можно считать ВАРИАНТОМ НОРМЫ.

При истинном крипторхизме, обусловленном ретенцией яичка, все зависит от уровня, на котором остановилось его продвижение.

ОСНОВНОЙ ЦЕЛЬЮ ЛЕЧЕНИЯ КРИПТОРХИЗМА ЯВЛЯЮТСЯ ПОПЫТКИ СОХРАНИТЬ ПРОЦЕСС СПЕРМАТОГЕНЕЗА.

Второстепенные цели, редко возникающие перед лечащим врачом - ликвидация болевого синдрома и восстановление косметического дефекта в мошонке.

1. При паховом крипторхизме пальпация яичка не представляет особых трудностей, однако, низведение его или невозможно совсем, или затруднено (освобожденное яичко возвращается обратно). Попытки низвести яичко к дну мошонки вызывают тянущие боли, отдающие в паховую область. Консервативное лечение некоторые авторы рекомендуют начинать сразу же после рождения ребенка (назначение кормящей матери токоферола ацетата в/мышечно по 200-300 мг/сут). В возрасте старше 1 месяца, ребенку можно давать токоферола ацетат в микстуре по 5-10 мг/сут в 2-3 приема в течение 1,5 - 2 мес. (с месячным перерывом лечение продолжают 1 год). Однако, с учетом большой вероятности самостоятельного опускания яичка в мошонку в процессе развития, необходимость в лечении в первые годы жизни вызывает серьезные сомнения. Консервативная терапия половыми гормонами возможна, однако в связи с закрытием из-за этого зон роста в костях в препубертатном и начале пубертатного периода МЫ ОБРЕКАЕМ МАЛЬЧИКА НА НИЗКИЙ РОСТ. Назначается с 10-12 лет хорионический гонадотропин 250-500-1000-1500-3000 ЕД в/мышечно 1-3 раза в неделю в течение 3-4 месяцев (на курс 6-18 инъекций), возможно в сочетании с масляным раствором тестостерона пропионата по 25 мг ежедневно или по 50 мг 2 раза в неделю, нероболила. Возможны инъекции сустанона 250 (омнадрена-250) по 1 мл в/мышечно 1 раз в месяц. Оперативное лечение в отделениях урологии (детской урологии) возможно начиная с возраста 3-4 года и (желательно) должно проводиться до начала пубертата. Вероятность сохранения канальцевой системы яичек и отсутствия гипертермического и аутоиммунного поражения сперматогенеза при раннем решении вопроса намного выше, чем при низведении яичка в препубертате.

2. При брюшном крипторхизме пальпаторно определить яичко невозможно. Ультразвуковое исследование не всегда может помочь в определении его локализации. Рассчитывать на сохранение канальцевой системы яичка в этом случае бессмысленно, а гормональную функцию оно может выполнять и находясь в брюшной полости. В препубертате, пубертатном возрасте могут появляться боли в области не опущенного яичка, вызванные его ростом и/или нарушением пассажа по семявыносящему протоку. Выраженный или стойкий болевой синдром является показанием к оперативному лечению (орхидэктомии). Иногда возникает необходимость проведения дифференциальной диагностики между брюшным крипторхизмом и монорхизмом.

Эктопии яичка диагностируются достаточно легко. Показанием к оперативному лечению являются: профилактика поражения сперматогенеза, болевой синдром, наличие косметического дефекта.

Приобретенный крипторхизм возникает вследствие травм мошонки, паховых областей, таза, оперативных вмешательств на мошонке, паховых областях, нижней части живота. Как правило, происходит рубцовое подтягивание яичка к наружному паховому кольцу и его фиксация. Попытки низведения яичка к дну мошонки оказываются неэффективными и болезненными. Оперативное лечение состоит в рассечении спаек, восстановлении проходимости протоков из яичка через придаток по семявыносящему протоку, восстановление кровоснабжения яичка, возможно - в низведении яичка в мошонку.

При наличии двухстороннего крипторхизма (даже при удачном низведении обоих яичек) вероятность сохранения полноценного процесса сперматогенеза крайне невелика и ситуация резко ухудшается с возрастом. Необходимо обязательно ИССЛЕДОВАТЬ ГОРМОНАЛЬНЫЙ ФОН, т. к. может быть нарушена выработка тестостерона клетками Лейдига (т. е. могут поражаться даже стромальные элементы ткани яичка).

ПРИ НАЛИЧИИ КРИПТОРХИЗМА НЕОБХОДИМО ПРЕДУПРЕДИТЬ ПАЦИЕНТА О ВОЗМОЖНОМ ПРОГРЕССИВНОМ СНИЖЕНИИ КОЛИЧЕСТВА И КАЧЕСТВА СПЕРМАТОЗОИДОВ С ВОЗРАСТОМ. СТОИТ РЕКОМЕНДОВАТЬ ПАЦИЕНТУ НЕ ЗАТЯГИВАТЬ С РЕШЕНИЕМ ВОПРОСОВ ПО ПОЛУЧЕНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ. ВОЗМОЖНО ТАКЖЕ КРИОКОНСЕРВИРОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА В ЦЕНТРАХ ЭКО ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В ДАЛЬНЕЙШЕМ.
Оглавление