КОРРЕКЦИЯ ЗАДЕРЖКИ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Гормональное лечение у мальчиков с задержкой полового развития должно иметь строго ограниченные показания, т. к. такое лечение, применяемое в настоящее время широко и необоснованно, далеко не безразлично и может нанести непоправимый вред становлению и функции репродуктивной системы. Нужно стремиться к восстановлению и нормализации самостоятельного функционирования гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и только при безуспешности лечебных мероприятий переходить к заместительной терапии. Вместе с тем нельзя вообще отказаться от всякой коррекции задержки полового созревания. Этих мальчиков нельзя считать больными, но у них имеются существенные отклонения от физиологического развития. Это выражается в клинических проявлениях временного, преходящего гипогонадизма и нарушениях гипоталамо-гипофизарно-гонадных взаимосвязей в целом. Не исключено, что задержка полового развития станет предпосылкой истинного гипогонадизма, поэтому ее нужно рассматривать как пограничное состояние или стадию предболезни. Кроме того, достаточная продукция тестостерона необходима не только для формирования половых признаков и готовности к воспроизведению, но и для нормального развития и функционирования других органов и систем. Наконец, необходимо учитывать неблагоприятное психологическое воздействие на подростка выраженной задержки полового развития, которую обычно замечают сверстники. Часть мальчиков (и их родителей), обратившихся с жалобами на задержку полового развития, весьма тяжело переживают эту "неполноценность". Врач должен провести обязательную психологическую коррекцию и адаптацию обратившихся (как детей, так и их родителей). Необходимо внедрить в сознание следующие установки:

1. Половое развитие и половая сфера не являются самой главной в жизни человека, а лишь одной из сторон этой жизни.

2. Отклонения не носят принципиального характера, являются временными и не помешают в дальнейшем вести нормальную половую жизнь.

3. Все имеющиеся отклонения или самостоятельно нормализуются при дальнейшем развитии или будут скоррегированы после соответствующего лечения.

Мальчикам с задержкой полового развития до 14 лет назначают неспецифическую общеукрепляющую и стимулирующую физическое и половое развитие терапию, а в возрасте старше 14-15 лет при безуспешности или отсутствии такой терапии в прошлом применяют гормональные и другие специфические средства, направленные на интенсификацию полового созревания. В любом случае лечение должно быть дифференцированным и зависит от особенностей патогенеза данной формы задержки полового развития.

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНО-СОМАТОГЕННАЯ ФОРМА

На первом этапе лечения необходимо предусмотреть полноценное питание с увеличением количества белка, курсы витаминотерапии (Е, В1, В12, А), нестероидные анаболические препараты (оротат калия, глицерофосфат кальция). Полезны также АТФ, пищеварительные ферменты, препараты цинка (сульфат цинка по 0,005 г 2-3 раза в день в течение 3 нед), лечебная физкультура, мероприятия, направленные на укрепление организма, повышение сопротивляемости к инфекциям, стимуляцию физического и полового развития в целом. Очень важно ликвидировать очаги инфекции, устранять заболевания, способные усугубить задержку полового созревания.

Второй этап лечения проводят у подростков 14-15 лет. Он заключается в применении специфических средств воздействия на гипоталамо-гипофизарную систему, выбор которых строго зависит от соотношения продукции гонадотропных и половых гормонов. При недостаточной секреции гонадотропинов производится непродолжительная стимуляция гонад половых желез ХГ в умеренной дозе - по 500-750 ЕД/м2 2 раза в неделю в течение 1-1? мес. Показанием для повторных курсов является отсутствие клинического эффекта и быстрое снижение содержания тестостерона и гонадотропинов в сыворотке крови после окончания курса лечения ХГ. При проведении повторных курсов чередуется введение ХГ и анаболических стероидов - метандростеналона внутрь по 5 мг/сут в течение 1 мес или ретаболила по 50 мг 1 раз в месяц, всего 2-3 инъекции на курс.

Вместо повторных курсов лечения ХГ можно использовать верошпирон по 159 мг/(м2. сут) курсом продолжительностью 10 дней. Курсы повторяют с интервалом 3-4 недели (2-4 курса).

У мальчиков с задержкой полового развития, обусловленной низкой чувствительностью тканей яичек к гонадотропинам, успешно применяют анаболические стероиды в обычных дозах повторными курсами.

Использование препаратов человеческого гормона роста (например, крескормон шведской фирмы "Cabi" 6 недель по 0,5 ЕД/нед) при задержке полового развития актуально, но недостаточно изучено.

ЛОЖНАЯ АДИПОЗОГЕНИТАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ

Лечение последствий воспалительного процесса, травматического повреждения диэнцефальной области, лежащей в основе подобных нарушений, служит одним из важных методов коррекции отклонения полового развития этих мальчиков. В этих целях используется противовоспалительная, рассасывающая и дегидратационная терапия. Другим существенным методом лечения остается диетотерапия (стол 8), направленная на нормализацию массы тела. При необходимости используют анорексигенные препараты (фепранон, дезопимон), а также витамины А, В6, Е. Эти мероприятия у многих мальчиков с ложной адипозогенитальной дистрофией приводят к ускорению полового созревания, особенно при достаточном снижении массы тела.

При отсутствии должного эффекта следует приступить ко второму этапу лечения у подростков старше 14-15 лет. Общие принципы коррекции такие же, как у подростков с первой формой задержки полового развития и низкой продукцией гонадотропных гормонов. Как правило, требуется всего 1-2 курса непродолжительной терапии ХГ в умеренной дозе для "запуска" пубертата. Хороший эффект также получен после 2 курсов лечения верошпироном в дозе, указанной выше.

Есть сообщения об успешном лечении мальчиков кломифен-цитратом (в суточной дозе 30 мг\м2 в течение 10 дней с повторным курсом через 2 нед). Правда при этом иногда отмечается преходящая умеренно выраженная гинекомастия.

МИКРОГЕНИТАЛИЗМ

В лечении с успехом может применяться тестостерона пропионат. Однако, такое лечение далеко не безопасно из-за выраженного вирилизующего действия препарата, возможности подавления секреции гонадотропных гормонов, а также угрозы ускорения костеобразования и преждевременного прекращения роста.

Применение метандростенолона в дозе 5 мг/(м2.сут) в течение 1 месяца или ретаболила по 30 мг/м2 1 раз в месяц (2-3 инъекции на курс) оказывает выраженное терапевтическое действие и приводит к увеличению полового члена без существенного влияния на дифференцировку скелета и другие признаки полового созревания. Повторные курсы проводятся с интервалом не менее 3 месяцев, если нет побочного действия препаратов - вирилизации, ускорения окостенения скелета, нарушения функции печени.

Возможно местное применение 2,5 - 5 % тестостероновой мази. Небезынтересна попытка лечения микрогенитализма препаратом человеческого гормона роста.

СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТАТА

Прогноз спонтанного полового созревания часто оказывается вполне благоприятным, у 50 % наблюдаемых мальчиков (Л. М. Скородок, О. Н. Савченко) не потребовалось вмешательства для стимуляции полового развития.

На первом этапе коррекции синдрома неправильного пубертата необходимо обеспечить полноценное питание с ограничением энергетической ценности пищи за счет снижения количества углеводов и жира (стол 8), назначить лечебную физкультуру, водные процедуры. При необходимости применяют препараты, снижающие аппетит, витамины А, Е, группы В.

Если половое развитие не нормализовалось в возрасте старше 14-15 лет, то проводят корригирующие мероприятия, направленные на восстановление нормального соотношения продукции ЛГ и ФСГ и повышение чувствительности тканей яичек к гонадотропинам. Выраженная вирилизация при синдроме неправильного пубертата делает непоказанными анаболические стероиды. Введение ХГ преследует цель блокировать избыточную секрецию ЛГ по принципу обратной связи, назначение мужских половых гормонов призвано компенсировать дефицит продукции ФСГ. В этих же целях можно применять верошпирон.

Наиболее оптимальным является комбинированное введение ХГ и верошпирона. Назначается 2 курса лечения ХГ по 750 ЕД/м2 2 раза в неделю, 10 инъекций на курс, с интервалами между курсами 2 мес. В перерыве между ними и после второго курса ХГ проводилось лечение верошпироном по 150 мг/м2 в течение 10 дней.

Удовлетворительные результаты были получены при одновременном введении ХГ в дозе 500 ЕД/м2 и мужских половых гормонов в дозе 50 ЕД/м2 2 раза в неделю в течение 1 1/2 мес.
Оглавление