ДИАГНОСТИКА

При отсутствии беременности в браке в течение 1 года или при обследовании и лечении женщины по поводу заболеваний, нарушающих возможность забеременеть необходимо параллельное комплексное обследование мужа. Стандартный объем, обследования (включающий в себя спермограмму и м. б. мазок из уретры) назначаемый, как правило, гинекологами, не может дать полноценную картину объективного статуса мужчины. При этом, обследование женщины практически всегда носит глубокий, комплексный, полноценный характер.

БАЗОВОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖЧИНЫ ПО ПОВОДУ БЕСПЛОДНОГО БРАКА ДОЛЖНО ВКЛЮЧАТЬ В СЕБЯ:

1. ТЩАТЕЛЬНЫЙ СБОР АНАМНЕЗА;

2. ПОЛНОЦЕННЫЙ ОСМОТР;

3. РАЗВЕРНУТОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭЯКУЛЯТА;

4. ОБСЛЕДОВАНИЕ НА НАЛИЧИЕ ВЯЛОТЕКУЩИХ СЛАБОАКТИВНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ УРЕТРЫ И ПРОСТАТО-ВЕЗИКУЛЯРНОГО КОМПЛЕКСА;

5. МАТЕМАТИЧЕСКУЮ ОБРАБОТКУ И КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ.

I. АНАМНЕЗ

Сбор анамнеза рекомендуется проводить в достаточно комфортных ИНТИМНЫХ условиях. Наличие посторонних в кабинете, жены, сидящей под дверью и т. п. мешает мужчине сосредоточиться на воспоминаниях и полноценно рассказать о них лечащему врачу.

Много времени при беседе тратится пациентом на попытки "быстренько вспомнить, что с ним было в 14 лет …", ответы нередко оказываются неточными, расплывчатыми. Для ускорения процесса сбора анамнеза и получения более достоверной, взвешенной информации мы предлагаем использовать предварительное анкетирование, позволяющее мужчине подготовиться беседе с врачом. Можно предложить мужчине заполнить анкету дома, в спокойной обстановке. Однако, даже 10-15 минут, потраченные пациентом на заполнение анкеты непосредственно перед беседой с врачом, значительно ускорят процесс сбора анамнеза.

Сбор анамнеза при обследовании по поводу бесплодного брака включает в себя следующие разделы

1. Паспортные данные.

2. Эякуляторный анамнез - появление первых эрекций и эякуляций, суммарная интенсивность (частота) семяизвержений в течение жизни и раскладка по вариантам получения (поллюции, мастурбация, половые контакты), максимальное количество семяизвержений за сутки и максимальный перерыв полного отсутствия семяизвержений;

3. Травмы, операции, инфекции (воспалительные заболевания) зоны половых органов;

4. Беременности в браке и вне брака у обоих супругов;

5. Вредные для здоровья факторы, заболевания в течение жизни.

Ниже мы предлагаем текст анкеты, используемый нами в практической работе в течение 5 лет.

А Н К Е Т А

Уважаемый пациент! Ответив на данные вопросы, Вы поможете лечащему врачу более точно разобраться в Вашем состоянии. От Вас требуются абсолютно ЧЕСТНЫЕ ответы. Помните, что обманывая врача, Вы, в конечном счете, обманываете себя.

МЫ ГАРАНТИРУЕМ АНОНИМНОСТЬ ВАШИХ ОТВЕТОВ!

От Вас не требуется точных данных, вполне достаточно, если Ваши ответы будут звучать так: "Где-то, наверное, лет в 14-15, возможно, мне кажется раза 2-3 в неделю (3-4 раза в месяц, 5-6 раз в год и т. п.).

1. Ваши фамилия, имя, отчество, год вашего рождения, фамилия, имя и отчество Вашей жены. У кого из гинекологов наблюдается Ваша жена?

2. Ваш домашний адрес, место работы и должность.

3. Телефон, по которому с Вами можно связаться в случае необходимости (домашний и/или рабочий).

4. Во сколько лет у Вас произошло первое семяизвержение? C чем оно было связано?

* с поллюцией (приснился "сладкий" сон и во сне произошло семяизвержение);

* с мастурбацией (онанизм, дрочка);

* с половой жизнью с женщиной;

* с чем-то другим (с чем именно?).

5. Во сколько лет Вы заметили, что при мыслях о девочках (женщинах) у Вас стал напрягаться половой член (появились эрекции)? За сколько лет до первого семяизвержения (за год, за два, больше)?

6. Во сколько лет у Вас начались поллюции и до скольки лет они продолжались? Как часто они у Вас были?

7. Во сколько лет Вы начали мастурбировать (заниматься онанизмом)? Во сколько лет прекратили? Как часто Вы мастурбировали?

8. Во сколько лет Вы начали жить половой жизнью? Как часто Вы встречались с женщинами?

9. Какое самое большое количество семяизвержений Вы совершали в течение суток ("рекорд" в течение жизни)?

10. Какой был самый большой промежуток без семяизвержений (т. е. ни поллюций, ни мастурбации (онанизма), ни семяизвержений, связанных с половой жизнью)? Во сколько лет это было? Не был ли связан этот перерыв со службой в армии?

11. Бывали ли у Вас ситуации, когда после сильного сексуального возбуждения Вы не получали соответствующей разрядки (т. е. семяизвержения)? Если да, то не бывали ли у Вас после этого боли или неприятные ощущения в яичках, паховых областях или в нижней части живота? Сколько таких ситуаций было у Вас в течение жизни (5, 10, 50, 100)? Сколько продолжалась боль (до получаса, час, три часа, больше трех часов)?

12. При этом яички не отекали (опухали, увеличивались в размерах)?

13. Получали ли Вы когда-нибудь в течение жизни удары по половым органам, после которых:

* боль продолжалась более 3 часов;

* или появлялись синяки, кровоизлияния в мошонке, паховых областях;

* или яички отекали (опухали, увеличивались в размерах);

14. Бывали ли у Вас в течение жизни операции на половых органах, в нижней части живота, паховых областях? Какие и во сколько лет?

15. Болели ли Вы когда-нибудь какими либо заболеваниями почек, мочевого пузыря, половых органов, венерическими заболеваниями? Были ли у Вас когда-нибудь боли, рези в мочеиспускательном канале, выделения из мочеиспускательного канала?

16. В котором по счету браке Вы состоите? Были ли беременности в браке и чем они закончились (аборт, роды, выкидыши, внематочные беременности, другое)? До брака, вне брака у кого-нибудь из Ваших женщин были беременности? Сколько Вам было тогда лет и чем закончились эти беременности?

17. В котором по счету браке состоит Ваша жена? Были ли у нее беременности до Вашего брака?

18. Курите ли Вы? Если да, то выкуриваете ли вы более 20 сигарет в день?

19. Употребляете ли вы в среднем более 100 гр. водки (условно) 1 раз в неделю и чаще?

20. Болели ли Вы в детстве свинкой (эпидемическим паротитом)? Если "да", то не было ли тогда у Вас болей в яичках, не отекали ли яички?

21. Какие более или менее тяжелые заболевания Вы перенесли в течение жизни? Во сколько лет?

22. Были ли условия вашей жизни, работы, службы в армии связаны с воздействием вредных факторов (газ, пыль, химические вещества, излучение, высокая температура в помещении, другое)?

23. Есть ли у Вас на что-нибудь аллергия?

24. Дата заполнения.

Более подробно варианты записи анамнеза (стандартный текстовый, с использованием аббревиатуры, компьютерный вариант ведения документации) описаны в главе по ведению документации на андрологическом приеме.

II. ОСМОТР

Осмотр пациента должен проводиться в закрытом (запертом) помещении, шторы на окнах, при необходимости должны быть опущены, посторонних в помещении, по возможности, не должно быть. Пациенту предлагается раздеться до пояса, снять обувь и опустить штаны (трусы) до колен. Оцениваются следующие параметры:

1. Рост.

2. Вес.

3. Конституция.

- телосложение (астеническое, нормостеническое, гиперстеническое);

- количество жировой клетчатки и ее распределение;

- признаки феминизации (соотношение плечи-таз, особенности отложения жировой клетчатки, грудные железы, оволосение, голос и т. д.).

4. Состояние позвоночника, таза, черепа, анатомические изменения, следы травм.

5. Окружность грудной клетки (на уровне сосков грудных желез).

6. Высота ноги (от вертела бедренной кости до пола) определяется при снятой обуви (!!!), Т. к. вертел бедренной кости маскируется мышцами и жировыми отложениями, иногда бывает трудно его пропальпировать. В этом случае, плотно прижав ладонь к данной области, можно предложить мужчине наклониться и выпрямиться. Смещение вертела относительно мягких тканей позволит его точно локализовать.

7. Ширина плеч (расстояние между крыловидными отростками лопаток) и ширина таза (расстояние между вертелами бедренных костей за вычетом толщины прикрывающих их мягких тканей) определяется стандартным тазомером (используемым в акушерско-гинекологической практике). Другой вариант определения этих параметров - расстояние между наиболее выступающими участками дельтовидных мышц и таза.

8. Оволосение (лобка и тела) оценивается в баллах по шкале половой конституции Васильченко. Необходимо помнить, что чем светлее волосы, тем меньше кажущееся оволосение. Национальные особенности также накладывают свой отпечаток на выбор нормы для данного пациента (южные нации имеют, как правило, более выраженное оволосение, чем северные и восточные).

9. Пальпация паховых областей (выявление увеличенных лимфоузлов, паховых грыж).

10. Введение указательного пальца в наружное паховое кольцо (для уточнения его размеров, растянутости).

11. Осмотр полового члена с определением

- его формы, размера, строения;

- состояния кожи и подкожных вен, накожные образования, уплотнения, участки эррозии, изъязвления.

- состояния кавернозных тел, наличие искривлений, уплотнений и т. п.;

- состояния крайней плоти (наружного и внутреннего листка), головки полового члена, венечной борозды, уздечки (формы, размеры, состояние кожного покрова, анатомические дефекты, смещение крайней плоти относительно головки полового члена, растяжимость наружного кольца крайней плоти);

- состояния уретры на всем ее протяжении (при осмотре и пальпации на стволе полового члена, через мошонку и за мошонкой);

- состояние губок уретры и видимой при их раздвигании, ладьевидной ямки (гиперемия, изъязвление, анатомическое строение, образования).

12. Оценка формы, размеров, плотности, пигментации и складчатости мошонки (попросить пациента слегка раздвинуть ноги).

13. Пальпация мошонки и ее органов с определением

- плотности, толщины мошонки, наличие образований на ее поверхности, в ней и внутри нее, интимно с ней спаянные, свободной жидкости между оболочками;

- факта наличия в мошонке, степени плотности, болезненности, размеров и формы яичек, придатков яичек (головок, тел, хвостов, в сравнении друг с другом), семенных канатиков от хвостов придатков к наружным паховым кольцам (проводится сравнительная пальпация одновременно двумя руками с обеих сторон с одинаковой интенсивностью в следующей последовательности: яичек, головок, тел и хвостов придатков, семенных канатиков от придатков по направлению к паховым кольцам);

- отсутствия спаянности органов мошонки между собой, со стенкой и паховыми каналами;

- отсутствием тянущих болей в паховых областях при смещении яичек к дну мошонки;

- наличия посторонних образований в мошонке (гидатиды, кисты и т. д.).

- наличия расширенных сосудов в области яичек, придатков, семявыносящих протоков (варикоцеле) с описанием размеров сосудистого сплетения, распространенности его по протяжению.

14. Пальпация области яичек, придатков и семявыносящих протоков при напряженном брюшном прессе (проба Вальсавы) для выявления расширенных сосудов в области яичек, придатков, семявыносящих протоков (варикоцеле) с описанием размеров сосудистого сплетения, распространенности его по протяжению.

15. Определение размеров яичек. Слегка согнутыми указательным и средним пальцами одной руки сместить яичко к дну мошонки так, чтобы кожа ее оказалась слегка натянутой, а придаток располагался между пальцами. Большим пальцем этой же руки фиксируем один полюс яичка. Взяв линейку, пальцами второй руки фиксируем второй полюс и определяем продольный размер яичка. Затем, слегка сжимая указательный и средний пальцы, чтобы кожа мошонки плотно обтягивала яичко, определяем его максимальный поперечный размер.

IV. ТРАКТОВКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Объективизация и стандартизация данных анамнеза и осмотра всегда представляли большую проблему. Как правило, необходимо сначала определить, что является нормой для данного конкретного пациента, насколько его норма отклоняется от среднестатистической и с чем это связано, насколько полученные данные соответствуют этим нормам и носят ли имеющиеся отклонения патологический характер.

Для оценки андрогенного статуса врачу необходимо ответить на следующие вопросы:

1. Насколько своевременно начался и качественно протекал пубертатный период?

2. Насколько полноценно возросший уровень половых гормонов сформировал организм по мужскому типу?

3. Насколько полноценным с андрологической точки зрения являлся организм мужчины в течение жизни и каково его состояние на момент обследования?

Появление первых эрекций и семяизвержений, а также частота эякуляций в первые годы позволит оценить возраст "гормонального скачка" - переходный период от мальчика к подростку и интенсивность этого перехода. Частота семяизвержений в дальнейшем (суммарная и по отдельным вариантам получения), количество максимальных семяизвержений за сутки (максимальный эксцесс) и максимальных абстиненций дают возможность оценить уровень андрогенизации организма, наличие острых абстиненций и хронического абстинентного синдрома в течение жизни. Часть этих параметров используется для оценки половой конституции по Васильченко (являющейся самым надежным объективным критерием андрогенного статуса организма). Наличие и интенсивность фрустрационно-болевых и фрустрационно-отечно-болевых синдромов в течение жизни позволяют оценить, как организм справлялся с нереализованным сексуальным возбуждением (рассасывание и сбрасывание в мочеиспускательный канал секретов желез, снятие прилива крови к зоне малого таза без возникновения болевых и патологических реакций). Травмы, операции и заболевания зоны малого таза и половых органов в течение жизни позволяют заподозрить наличие патологических анатомо-физиологических изменений. Наличие беременностей в данном браке и вне брака у обоих партнеров говорит о возможности возникновения беременности в принципе. Курение, алкоголь, вредные условия работы и жизни говорят о наличии острых и хронических негативных воздействий на организм (или остаточных явлений после них) в течение жизни. Свинка (эпидемический паротит), особенно возникающая в переходном и подростковом возрасте (даже без явлений орхита), статистически достоверно часто приводит к нарушению выработки сперматозоидов. Заболевания в течение жизни (особенно тяжелые, хронические) могут ухудшить общее состояние организма и функционирование половой сферы. Наличие аллергических реакций может повлиять на выработку сперматозоидов и должно учитываться при назначении лечения.


Оглавление