ВЕДЕНИЕ ДОКУМЕНТАЦИИ

Ведение документации является одной из самых нелюбимых работ, которые должен выполнять врач на амбулаторно-поликлиническом приеме.

Медицинская документация используется с целью:

1. ХРАНЕНИЯ, ОБРАБОТКИ И ПЕРЕДАЧИ ИНФОРМАЦИИ о состоянии здоровья пациента. Этот аспект является важным с практической точки зрения и может оказать существенное влияние на здоровье пациента.

2. КОНТРОЛЯ ЗА ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ ПРАКТИЧЕСКОГО ВРАЧА со стороны проверяющих и контролирующих лиц и организаций. Т. к. реальной целью практически любой проверки является не улучшение качества оказания медицинской помощи, а поиск дефектов, то и положительное влияние проверки документации на качество медицинского обслуживания является минимальным. Необходимо также добавить, что стандартизованные записи никогда не смогут полноценно описать реальную картину состояния здоровья больного, а подробные, расширенные неформальные записи занимают слишком много времени и, следовательно, ограничивают длительность клинической работы врача с пациентом (что ухудшает качество оказания медицинской помощи).

КАК ПРАВИЛО, ВРАЧ ПРЕДПОЧИТАЕТ БОЛЬШЕ ВРЕМЕНИ УДЕЛЯТЬ КЛИНИЧЕСКОЙ РАБОТЕ С ПАЦИЕНТОМ В УЩЕРБ ВЕДЕНИЮ ДОКУМЕНТАЦИИ.

При проведении экспертизы качества работы лечащего врача, проверяющий практически никогда не ориентируется на состояние пациента. ПРОВЕРЯЕТСЯ ТОЛЬКО МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ, КОТОРАЯ НИКОГДА НЕ БУДЕТ ПОЛНОЦЕННО ОТРАЖАТЬ РЕАЛЬНУЮ КЛИНИЧЕСКУЮ КАРТИНУ!!!

Проверяющему проще прочитать несколько бумажек, чем попытаться оценить реальную клиническую картину. Ситуации, когда проверяющий отталкивается от объема информации, имевшейся на руках врача на момент принятия ошибочного решения, встречаются, к несчастью, довольно редко.

Мы вынуждены так подробно останавливаться на этих аспектах использования медицинской документации в силу того, что

БОЛЬШАЯ ЧАСТЬ НАПИСАННОГО ВРАЧОМ СЛУЖИТ НЕ ДЛЯ ПОЛЬЗЫ БОЛЬНОГО, А ДЛЯ ОБЛЕГЧЕНИЯ ЖИЗНИ ПРОВЕРЯЮЩЕМУ.

На сегодняшний день существуют два основных варианта ведения медицинской документации - БУМАЖНЫЙ И КОМПЬЮТЕРНЫЙ. В каждом из этих вариантов для уменьшения объема вводимой информации в большей или меньше степени используется АББРЕВИАТУРА.

БУМАЖНЫЙ ВАРИАНТ ВЕДЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ
1. АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА
2. ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ
3. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ И ОБРАЩЕНИЙ

Этот вариант ведения документации существовал в течение столетий, на богатейшем практическом опыте отработаны нормы, стандарты и объем вносимой информации, существует громадное количество приказов, постановлений и распоряжений, регламентирующих ее оформление.

Главное достоинство ведения документации на бумаге - эта СИСТЕМА УЖЕ СУЩЕСТВУЕТ И ФУНКЦИОНИРУЕТ.

Недостатками ее являются:

1. Медленное введение информации.

2. Многократное введение одной и той же информации (ФИО и т. п.).

3. Дублирование информации (амбулаторная карта, журнал диспансеризации и т. п.).

4. Ручное копирование информации (выписки, дубликаты анализов и т. п.).

5. Прогрессивное увеличение объемов и разнообразия вариантов ведения документации с появлением новых приказов и распоряжений.

6. Наличие большого количества не имеющей практического значения информации, которая маскирует, "разжижает" и затрудняет поиск информации, действительно важной для работы с пациентом.

Виды документации, которые должен вести врач на амбулаторно-поликлиническом андрологическом приеме во многом зависят от объема требований, предъявляемых администрацией лечебного учреждения и проверяющими организациями.

1. АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА - это основной медицинский документ, содержащий информацию по состоянию здоровья пациента.

АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА ЯВЛЯЕТСЯ СОБСТВЕННОСТЬЮ ПАЦИЕНТА и может храниться в медицинском учреждении только с его разрешения.

При ведении андрологического приема врач принимает на себя обязательство неразглашения интимной информации доверенной ему пациентом. В этом случае записи в амбулаторной карте могут быть использованы только для работы с пациентом-"хозяином" этой информации.

АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ, а тем более СЕКСОЛОГИЧЕСКАЯ информация является ИНТИМНОЙ. Врач имеет право передавать эту информацию постороннему лицу только в двух случаях: ПО ПРОСЬБЕ САМОГО ПАЦИЕНТА и ПО ПИСЬМЕННОМУ ТРЕБОВАНИЮ ОРГАНОВ ПРАВОПОРЯДКА (запрос прокурора и т. п.).

Информация, заносимая в карту, должна быть ЛЕГКО ДОСТУПНА ДЛЯ ПРОЧТЕНИЯ другим лечащим врачом (разборчивый почерк, отсутствие ненужной информации, стандартная аббревиатура). Подчеркнутая, выделенная цветом информация заострит внимание читающего на ключевых моментах записей. Использование стандартной аббревиатуры концентрирует информацию, облегчает ее введение и прочтение. Как правило, при прочтении амбулаторной карты в первую очередь обращается внимание на ДИАГНОЗЫ, НАЗНАЧЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ. Анамнез и осмотр в большинстве случаев читаются только проверяющими.

2. ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ

ТАЛОН НА ПРИЕМ К ВРАЧУ- является формой отчета о количестве принятых пациентов (статистическая форма № 39). Талоны на прием суммируются и анализируются в статистической службе медицинского учреждения. Параллельно информация о приемах направляется в Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). На основании сданных врачом талонов на прием, ФОМС перечисляет средства за работу с пациентами на счет медицинского учреждения и производит выборочную проверку документации (амбулаторных карт) по конкретным больным.

3. СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ И ОБРАЩЕНИЙ

СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (УТОЧНЕННЫХ) ДИАГНОЗОВ И ОБРАЩЕНИЙ - является формой учета заболеваемости (общей и первичной). На основании статистических талонов производится анализ общей и первичной заболеваемости населения по Международной классификации болезней в статистической службе медицинского учреждения (статистическая форма № 12). Кроме этого статистический талон может содержать информацию о диспансерном наблюдении за пациентом.

Все остальные виды документации не являются обязательными и заводятся только в случае необходимости регистрировать дополнительную информацию (журнал физиотерапевтических процедур, журнал отчетов, журнал медико-гигиенического обучения больных и т. п.).

КОМПЬЮТЕРНЫЙ ВАРИАНТ ВЕДЕНИЯ ДОКУМЕНТАЦИИ

То, что во многих развитых странах давно стало общеупотребительной нормой, с громадным трудом пробивает себе дорогу в Российском здравоохранении. Попытки сформировать компьютерные сети на уровне поликлиник и больниц достойны глубочайшего уважения, однако, в большинстве случаев заканчиваются провалом.

Достоинствами компьютерного варианта ведения медицинской документации являются:

1. Удобство внесения, хранения и поиска информации.

2. Отсутствие необходимости дублирования вводимой информации, простота ее размножения и переноса.

3. Информация легко читается (по сравнению с рукописным текстом).

4. Простота проверки, выборки, анализа информации.

5. Простота переведения электронной информации в печатную.

6. Длительное хранение информации в архивах, легкий доступ к архивам и поиск в них.

7. Возможность обеспечить защиту информации (пароли, ограниченный доступ и т. п.).

8. Возможность удаленного доступа к сетевой информации через Интернет.

К недостаткам следует отнести:

1. Необходимость достаточно высокого материального (компьютерного) обеспечения.

2. Потребность в специалистах, которые будут поддерживать систему в рабочем состоянии.

3. Необходимость оформления информации в печатном виде для передачи в другие лечебные учреждения, не имеющие аналогичных компьютерных систем.

4. Плохое владение основами компьютерной грамотности и навыками печати у медицинского персонала (особенно находящегося в среднем и преклонном возрасте).

5. Зависимость системы от электропитания.

6. Нежелание и неумение многих проверяющих лиц (относящихся, как правило, к среднему и преклонному возрасту) использовать электронную (а не печатную) информацию при проверке.

Степень компьютеризации медицинской помощи может быть

1. Индивидуальная (компьютеризирован прием только на данном рабочем месте);

2. Поликлиническая (больничная) сеть (с выходом или без выхода в Интернет), охватывающая одну службу или несколько служб.

3. Компьютерная сеть, охватывающая определенную территорию (город, область, регион, страну).

Компьютеризация индивидуального приема законодательно не регламентирована. Инициатива, как правило, исходит непосредственно от лечащего врача и обеспечение (материальное, программное, техническое обслуживание) ложится именно на его плечи. Несмотря на явную полезность этих прогрессивных начинаний, подобные инициативы вызывают настороженное, а чаще - негативное отношение у администраторов и проверяющих. Попытки заставить врача вернуться к менее эффективной, но "законодательно одобренной" стандартной бумажной документации иногда носят скрытый, а иногда и жестко запретительный характер. Крайне редко администратор готов взять на себя ответственность за подобное "отклонение от нормы". Компьютеры, имеющиеся в службах практического здравоохранения, как правило, или малоэффективно "пылятся" у администраторов или используются как "печатные машинки", что, безусловно, улучшает и облегчает ведение документации, но отнюдь не является ЭФФЕКТИВНЫМ их использованием.

Компьютерные сети во многих медицинских учреждениях уже существуют. Они, как правило, связывают бухгалтерию, экономический отдел и администрацию. В настоящее время все более активно внедряются стандартные учетные, бухгалтерские программы, программы для кабинетов статистики. Все это позволяет обеспечить перенос (сетевой или на носителях) и работу с информацией в стандартных форматах между пользователями. Глобальная компьютеризация отдельных разделов медицинской и хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения в нашей стране пошла по пути написания стандартных базовых программ и переносе информации между пользователями на носителях (дискетах 3,5). Формирование отчетов медицинских учреждений все больше переводится из бумажного в компьютерный. Все это ЗАКРЕПЛЯЕТСЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬНО и ВВОДИТСЯ ПОВСЕМЕСТНО.

Попытки написания программ и создания компьютерных сетей для непосредственной работы с пациентами (в поликлинике или стационаре) - это героические попытки прогрессивных администраторов сформировать вариант КОМПЬЮТЕРИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ в отдельно взятом медицинском учреждении. Система со временем разрушается из-за экономических причин или под давлением администрации сверху. Крупные коммерческие медицинские организации, как правило, имеют компьютерные сети и очень эффективно их используют.

При этом:

НЕ СУЩЕСТВУЕТ НИ ОДНОЙ ЗАКОНОДАТЕЛЬНО УТВЕРЖДЕННОЙ СТАНДАРТНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ПРОГРАММЫ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ПРИЕМА ИЛИ ДЛЯ РАБОТЫ С БОЛЬНЫМИ В СТАЦИОНАРЕ.

Принципы построения компьютерной программы для ведения амбулаторно-поликлинического приема:

1. Программа должна представлять собой базу данных и состоять из базовой таблицы и набора форм для выполнения конкретных задач.

2. База данных должна быть написана для использования в среде WINDOWS 95 и выше (программы для DOS или WINDOWS 3-1, 3-11 морально устарели и малоэффективны с пользовательской точки зрения).

3. Установка и использование базы данных должны быть ПРОСТЫМИ И УДОБНЫМИ с пользовательской точки зрения.

4. База данных должна сопровождаться подробной инструкцией по ее практическому использованию.

5. Основной блок информации (таблица) должен достаточно легко выделяться, переноситься и добавляться к информации в других аналогичных базах данных. Объем его не должен превышать размеров дискеты.

6. Должны существовать дополнительные поля, формы, блоки для индивидуальных особенностей конкретных приемов.

7. Просмотр информации должен быть удобен (система папок, форм).

8. По ходу введения информации должна происходить обязательная автоматическая корректировка и проверка вносимых записей.

9. Доступ и работа в базе данных должны быть ограничены приоритетами и паролями.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АББРЕВИАТУРЫ ДЛЯ ВЕДЕНИЯ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО АНДРОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА

Использование аббревиатуры при ведении документации позволяет частично выполнить две важных задачи:

1. сократить до минимума объем многократно вносимых стандартных общеупотребительных текстовых (информационных) блоков;

2. концентрировать информацию без ущерба для ее качества, что значительно облегчает просмотр и усвоение.

В каждой специальности кроме общеупотребительных аббревиатурных обозначений (АД, ЧСС и т. п.) используются свои варианты сокращения часто встречающихся стандартных текстовых блоков. В андрологической практике на сегодняшний день не существует общепринятых стандартных обозначений. Мы предлагаем Вашему вниманию список аббревиатуры, используемый нами как при ведении бумажной документации, так и в компьютерном варианте (базе данных). Безусловно, некоторые пункты списка могут вызывать сомнения, некоторые стандартные диагностические и лечебные блоки мы не представили в виде аббревиатурных обозначений и в целом список нуждается в доработке, однако МЫ ИСПОЛЬЗОВАЛИ ДАННУЮ АББРЕВИАТУРУ ПРИ РАБОТЕ БОЛЕЕ, ЧЕМ С 5000 АМБУЛАТОРНЫХ КАРТ И 3000 ПАЦИЕНТОВ В КОМПЬЮТЕРНОЙ БАЗЕ ДАННЫХ. Это позволяет нам предложить Вашему вниманию УДОБНУЮ В ПРАКТИЧЕСКОМ ИСПОЛЬЗОВАНИИ аббревиатуру.

ИДЕАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ РАСПОЛОЖЕНИЯ ВСЕЙ ИНФОРМАЦИИ - НА ОДНОМ РАЗВОРОТЕ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ (ЭКРАНЕ МОНИТОРА), ЧТО ПОЗВОЛЯЕТ МАКСИМАЛЬНО БЫСТРО И ПОЛНОЦЕННО ЕЕ ПРОСМОТРЕТЬ.

СПИСОК АБРЕВИАТУРЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО АНДРОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
АНАМНЕЗ
ОСМОТР
ЗАКЛЮЧЕНИЕ, РЕКОМЕНДАЦИИ
ЛЕЧЕНИЕ
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

АНАМНЕЗ

Ea(I)12 - адекватные эрекции впервые с 12 лет;

Ej(I)14(P),(M,VS) - эякуляция впервые с 14 лет связанные с поллюцией (или мастурбацией или половой жизнью);

P14-18 1/30; - поллюции с 14 до 18 лет 1 раз в 30 дней;

М14-17 1/7; - мастурбация с 14 до 17 лет 1 раз в 7 дней;

VS17-18 №3 - половая жизнь (vita sexualis) с 17 до 18 лет 3 контакта;

VSR 27- НВ (33) - регулярная (с постоянной половой партнершей - например в браке) половая жизнь (vita sexualis regularis) с 27 до настоящего времени (33 года);

Ex. max. №6 - максимальное количество семяизвержений (эксцессов) за сутки - 6;

Abst. max. до 1,5 лет - полное отсутствие семяизвержений (максимальная абстиненция) до 1,5 лет,

ФБС №25 до 30' - фрустрационно-болевой синдром 25 случаев длительностью до 30 минут;

ФОБС(-) - фрустрационно-отёчно-болевой синдром отсутствует;

Т (16 удар боль слева 2сут. отёк лев. яичка 7сут.) - травмы половых органов - в 16 лет после удара боль в обл левого яичка до 2 суток и отек левого яичка в течение 7 суток.

О (24 аппендэктомия) - оперативное лечение в нижней части живота, паховых областях и мошонке - в 24 года аппендэктомия;

И (21ГН-КВД) - воспалительные заболевания урогенитального тракта - в 21 год острая гонорея, лечился в КВД;

Бр (1) (-) до,вне (18аборт) - брак первый, в браке беременностей не было, беременности до брака и вне брака - в 18 лет аборт;

Бр (1) (-) до,вне (-) - у жены брак первый, в браке беременностей не было, беременностей до брака и вне брака не было;

Кур - 14-нв(32)№17 - курение с 14 лет до настоящего времени (32 года) 17 сигарет в день;

Алк - 20-26 1/14 водка 200гр - алкоголь с 20 до 26 лет 1 раз в 2 недели до 200 грамм водки;

Дет - корь,10л свинка - детские инфекции - в раннем детстве - корь, в 10 лет - эпидемический паротит;

Заб - 17б-нь Боткина - заболевания в течение жизни - в 17 лет болезнь Боткина;

Аллергия - топол. пух ринит - аллергия на тополиный пух, проявляющаяся ринитом;

Вредн 22-26 угольн.пыль - вредные для здоровья факторы в течении жизни - с 22 до 26 лет угольная пыль.

ОСМОТР

Р 182 - рост 182 см;

В 74 - вес 74 кг;

Р/В - росто-весовое соотношение;

ВН 98 - высота ноги 98 см;

ТИ 5 - трохантерный индекс 5 баллов по шкале Васильченко;

ШП 39 - ширина плеч 39 см;

ШТ 32 - ширина таза 32 см;

ОВЛ 6 - оволосение лобка 6 баллов по шкале Васильченко;

Состояние органов мошонки - лимфоузлы в правой паховой области, гипотрофия правого яичка, утолщение правого придатка, округлое образование в области головки левого придатка, варикозное расширение вен в области левого яичка 2-й степени. Размеры яичек 12х8 мм. и 45х34 мм., объем яичек 4,02см3 и 27,22см3.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ, РЕКОМЕНДАЦИИ

ОЗС - олигозооспермия;

ОАЗС - олигоастенозооспермия;

АЗС - астенозооспермия;

СГ - сперматогенез;

СтимСГ - стимуляция сперматогенеза;

ИОМ - инсеминация спермой мужа;

ИОД - инсеминация спермой донора;

КСЦС - контакт спермы с цервикальной слизью.

ЛЕЧЕНИЕ

 - планируется что-либо (лечение, или диагностическое исследование, прочее);

 - лечение назначено;

 - лечение назначено и закончено;

 - назначено лечение мужу и жене.

При назначении стандартного лечебного блока, как правило, нет необходимости подробно расписывать назначение каждого препарата. Достаточно лишь записать общий список назначенных лекарств или даже только название этого стандартного лечебного блока.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

U - мазок из уретры;

Э - исследование эякулята;

Э б/п - бак. посев эякулята;

Р - пальцевое исследование предстательной железы с микроскопией сока простаты;
Оглавление