Ложноположительные и ложноотрицательные результаты экскреторной урографии и их причины.

Нередко за гидронефроз принимают пиеолонефритически сморщенную почку. В этих случаях в результате атрофии паренхимы происходят сползание ее с лоханки и увеличение последней. Пиеолонефритические изменения, характеризующиеся сходной с гидронефрозом рентгенологической картиной, можно дифференцировать по следующим признакам. В отличие от гидронефроза чашечки не увеличены, а укорочены и сдавлены по периферии, сужение лоханочно-мочеточникового сегмента отсутствует, лоханка имеет форму воронки, кортикальный индекс снижен.

Большинства ошибок можно избежать, не прибегая к дополнительным методам. Так, терминальную стадию пиелонефрита, которой свойственна характерная рентгенологическая картина, можно дифференцировать от гипоплазии (нормальная миниатюрная почка). При определенном опыте нетрудно отличить сморщенную почку от гидронефроза. Рентгенологическая картина их сходна, но не одинакова. При клинической картине, подозрительной на опухоль почки, интерпретация результатов экскреторной урографии как нормальной еще не исключает поражения почки. Если остаются сомнения, то необходима ангиография, так как объемные процессы в почке на основании данных экскреторной урографии распознаются относительно поздно.

Наиболее часто при опухоли почки на урограмме выявляются ампутация, деформация и смещение чашечек или их шеек, сдавление лоханки или удвоение ее тени, сочетание двух последних признаков и снижение экскреции контрастного вещества по сравнению с контралатеральной почкой. Раздвигание чашечек чаще имеет место при солитарной кисте почки.

Существуют патогномичные признаки, которые позволяют заподозрить объемный процесс в почке, однако иногда их недостаточно, чтобы четко дифференцировать кисту и опухоль. Основным исследованием остается ангиография, которая позволяет в большинстве случаев не только установить диагноз, но и избрать тактику оперативного пособия.

Ложноотрицательные результаты исследований представляют большую опасность, чем ложноположительные, так как нераспознанное своевременно тяжелое заболевание ставит под угрозу жизнь больного. Н. А. Лопаткин отмечает, что при экскреторной урографии лишь в 67% наблюдений был выявлен объемный процесс в почке, оказавшийся при дополнительном исследовании опухолью.

Особой осторожности требует распознавание уратного литиаза. Под этим диагнозом может маскироваться папиллярная опухоль лоханки, тем более что при ангиографии она не выявляется. Известны случаи сочетания опухоли почки и уратного литиаза. Ретроспективно оценивая урограммы, сделан вывод, что если бы при сравнении их в динамике врачи обращали внимание на увеличение дефекта наполнения в лоханке и изъеденность контуров, несмотря на цитратную терапию, то тем самым проявляли бы онкологическую настороженность.

В литературе имеются лишь единичные сообщения о сочетании опухоли и острого гнойного пиелонефрита (Маянц А. И., 1949; Искакбаев Ш. И.). Однако наблюдения свидетельствуют, что это может иметь место не столь редко. Преобладающие признаки острого пиелонефрита невольно акцентируют внимание врача прежде всего на этом заболевании, и обычно объем оперативного вмешательства состоит из декапсуляции почки, крестообразного рассечения карбункула и нефростомии. Невывихнутая в рану почка, содержащая опухоль и тщательно не обследованная, остается в организме со всеми тяжелыми последствиями.

В патогенезе острого пиелонефрита весьма существенную роль играют нарушения уро- и гемодинамики, массивность бактериального заноса, вирулентность флоры и реактивность организма. Все эти факторы имеют значение и при возникновении острого пиелонефрита у больных с опухолью ночки. Нарушения уро- и гемодинамики, проявляющиеся дискинезией мочевых путей, развитие артериовенозных шунтов и тромбоз почечных вен, возникновение некротических участков в паренхиме являются благодатной почвой для внедрения инфекции и развития острого гнойного пиелонефрита.

Вынужденное повторное оперативное вмешательство у больных, у которых во время операции опухоль почки остается нераспознанной, и в связи с этим потеря драгоценного времени для выполнения радикальной операции диктуют необходимость интраоперационной ревизии всей почки и экспресс-биопсии с последующим гистологическим исследованием при остром гнойном пиелонефрите. Несмотря на преобладание симптомов гнойного пиелонефрита, нельзя забывать о возможности злокачественного новообразования почки, осложненного воспалительным процессом. Тщательно собранный анамнез (выявление ренальных и особенно экстраренальных признаков опухоли), онкологическая настороженность с учетом данных, полученных при обследовании больного, могут помочь установить истинный характер заболевания.

Анализируя причины ошибочной интерпретации при получении ложноотрицательцых результатов экскреторной урографии, сделан вывод, что при нефункционирующей почке, когда отсутствует видимая причина, приведшая к ее выключению (камень, стеноз), нельзя останавливаться на диагнозе гидронефроза, пока всеми доступными методами не исключена опухоль почки. То же относится к так называемой эссенциальной гематурии. Установка такого диагноза налагает на врача большую ответственность.



оглавление