Необходимость полипозиционного обследования больного как способа, предотвращающего диагностические ошибки.
В
настоящее время плоскостное
изображение
чашечно-лоханочной системы,
за исключением некоторых случаев, не может удовлетворить, так как
органы мочевой системы объемные образования. Для того чтобы
получить представление об объемном органе, необходимо иметь его
изображение хотя бы в двух проекциях. Целесообразны полипозиционные
исследования; включающие рентгенографию в положении больного на спине,
животе и в латеропозициях.
К сожалению, редко производят рентгенографию в вертикальном положении
тела. Известно, что многие болезненные процессы в почках и верхних
мочевых путях возникают и проявляются тогда, когда больной находится в
вертикальном положении и моторная функция чашечно-лоханочной системы
намного активнее, чем в горизонтальном, в котором обычно осуществляют
исследования.
Поскольку верхний полюс почки расположен дорсальнее, чем нижний, лоханка при исследовании на спине переходит из дорсокраниального в вентрокаудальное положение. Лоханочно-мочеточниковый сегмент и вентральная часть нижней группы чашечек располагаются выше, чем лоханка, средняя и верхняя чашечки. Эта разница в уровнях расположения зависит также от степени поясничного лордоза и ротации почки вокруг ее продольной оси. Контрастное вещество в лоханке в силу собственной тяжести смещается в наиболее низко расположенные отделы, вследствие чего нижняя чашечка недостаточно заполняется. Если урографию дополнить рентгенографией больного в положении на животе, то контрастное вещество проникает в более низко расположенные нижние чашечки и область лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того, в положении на животе в результате повышения внутрибрюшного давления происходит некоторая компрессия, поэтому лучше выявляется даже незначительное заполнение лоханки и чашечек контрастным веществом.
Неравномерное заполнение всех отделов чашечно-лоханочной системы может быть результатом скопления контрастного вещества в наиболее низких и отлогих участках, особенно в тех случаях, когда к этому предрасполагают анатомические особенности мочевых путей. Так, при гидронефрозе в расширенных полостях нередко определяются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера что указывает на резкое снижение тонуса чашечно-лоханочной системы.
При исследовании больного в латеропозициях отмечается более четкое контрастирование чашечно-лоханочной системы по сравнению с таковыми в положении на спине. На урограммах, выполненных в положении обследуемого на боку, изображение на одноименной стороне более рельефное. Э. А. Смолкин (1972) полагает, что это происходит в силу того, что в латероположении больного, одноименном исследуемой почке, контрастное вещество благодаря более высокой плотности по сравнению с мочой затекает в чашечки почки в большем количестве, чем в положении на спине. По нашему мнению, важно не только большее заполнение тех участков, которые находятся в спавшемся состоянии, но и объемный характер рентгеновского изображения. Если сделать снимок расширенной лоханки в боковой проекции, в которой она приобретает округлую форму, то тень контрастного вещества будет более интенсивной по сравнению с рентгенограммой в переднезадней проекции в которой форма лоханки плоская.
В связи с тем что мочеточники имеют значительную протяженность, они в большей степени подвержены смещениям и деформациям при патологических изменениях, происходящих в них или в смежных органах. Длина мочеточника в среднем 25 - 30 см. Э. А. Смолкин установил, что длина его в положении на соответствующем боку больше, чем в положении на спине и противоположному боку. Мочеточник укорачивается при перемещении пациента из горизонтального положения в латеропозицию. В. А. Фанарджян объясняет это физиологической экскурсией диафрагмы, которая влияет на смещение почки и мочеточников. В латеропозиции прилежащий купол диафрагмы поднимается, а противоположный опускается. При некоторых заболеваниях (туберкулез, периуретерит, болезнь Ормонда) в результате рубцово-склеротических изменений в стенке мочеточника и потери им физиологических изгибов определяются натяжение и выпрямление, а при потере им мышечного тонуса (ахалазия) - его удлинение.
Поскольку сосуды мочеточника располагаются в основном по боковой и задней его поверхности, при склеротических процессах в периуретералыюй клетчатке происходит деформация мочеточника, которая лучше выявляется в латеропозиции.
Экскреторная урография в вертикальном положении тела позволяет не только получить представление о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, их резервных возможностях, смещаемости почек, но и выявить некоторые патологические процессы. К. Н. Кораев и соавт. при урокинематографии установили, что в вертикальном положении тела и нормальном пассаже мочи наблюдается ускоренное опорожнение верхних мочевых путей, что послужило основанием для активного ведения больных, перенесших операцию на верхних мочевых путях. Иначе говоря, при нормальной деятельности почек и верхних мочевых путей в вертикальном положении тела контрастность мочевых путей должна быстро уменьшаться. В то же время длительная сохранность на урограмме плотной тени контрастного вещества или ее усиление в чашечно-лоханочной системе при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное указывает на серьезные уродинамические нарушения. В таких случаях урограммы, произведенные в горизонтальном, а затем в вертикальном положении больного, помогают установить причину болезни и определить тактику лечения.
Степень расстройства уродинамики верхних мочевых путей особенно хорошо выявляется в вертикальном положении больного при нарушении пассажа мочи. При этом не только более четко заполняется рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочная система, но и выявляются резервные возможности почек и верхних мочевых путей.
A. McGeorge и соавт. обращают особое внимание на необходимость выполнения одной урограммы в вертикальном положении больного, что позволяет получить дополнительную информацию о функциональном состоянии почек и уточнить диагноз. При переводе больного из горизонтального положения в вертикальное, если отток не нарушен, значительно ускоряется выделение рентгеноконтрастного вещества, а при затрудненном оттоке наблюдаются усиление тени и тугое заполнение чашечно-лоханочной системы. Ортостатическую урографию целесообразно выполнять и при значительной пневмотизации кишечника. В вертикальном положении тела кишечник смещается книзу и ясно определяется тень контрастного вещества в области почек.
Помимо опущения почки, может наблюдаться ее ротация, вследствие чего нижний полюс точки обращен кпереди и на урограмме представляется увеличенным, а лоханка - суженной и сдавленной. В этом случае полипозиционное исследование позволяет избежать диагностической ошибки.
При полипозиционном исследовании не обязательно делать большое количество снимков. Объем исследования зависит от задач исследования, полученных результатов и клинических проявлений болезни. Такое обследование позволяет избежать диагностических ошибок при интерпретации урограмм.
Поскольку верхний полюс почки расположен дорсальнее, чем нижний, лоханка при исследовании на спине переходит из дорсокраниального в вентрокаудальное положение. Лоханочно-мочеточниковый сегмент и вентральная часть нижней группы чашечек располагаются выше, чем лоханка, средняя и верхняя чашечки. Эта разница в уровнях расположения зависит также от степени поясничного лордоза и ротации почки вокруг ее продольной оси. Контрастное вещество в лоханке в силу собственной тяжести смещается в наиболее низко расположенные отделы, вследствие чего нижняя чашечка недостаточно заполняется. Если урографию дополнить рентгенографией больного в положении на животе, то контрастное вещество проникает в более низко расположенные нижние чашечки и область лоханочно-мочеточникового сегмента. Кроме того, в положении на животе в результате повышения внутрибрюшного давления происходит некоторая компрессия, поэтому лучше выявляется даже незначительное заполнение лоханки и чашечек контрастным веществом.
Неравномерное заполнение всех отделов чашечно-лоханочной системы может быть результатом скопления контрастного вещества в наиболее низких и отлогих участках, особенно в тех случаях, когда к этому предрасполагают анатомические особенности мочевых путей. Так, при гидронефрозе в расширенных полостях нередко определяются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера что указывает на резкое снижение тонуса чашечно-лоханочной системы.
При исследовании больного в латеропозициях отмечается более четкое контрастирование чашечно-лоханочной системы по сравнению с таковыми в положении на спине. На урограммах, выполненных в положении обследуемого на боку, изображение на одноименной стороне более рельефное. Э. А. Смолкин (1972) полагает, что это происходит в силу того, что в латероположении больного, одноименном исследуемой почке, контрастное вещество благодаря более высокой плотности по сравнению с мочой затекает в чашечки почки в большем количестве, чем в положении на спине. По нашему мнению, важно не только большее заполнение тех участков, которые находятся в спавшемся состоянии, но и объемный характер рентгеновского изображения. Если сделать снимок расширенной лоханки в боковой проекции, в которой она приобретает округлую форму, то тень контрастного вещества будет более интенсивной по сравнению с рентгенограммой в переднезадней проекции в которой форма лоханки плоская.
В связи с тем что мочеточники имеют значительную протяженность, они в большей степени подвержены смещениям и деформациям при патологических изменениях, происходящих в них или в смежных органах. Длина мочеточника в среднем 25 - 30 см. Э. А. Смолкин установил, что длина его в положении на соответствующем боку больше, чем в положении на спине и противоположному боку. Мочеточник укорачивается при перемещении пациента из горизонтального положения в латеропозицию. В. А. Фанарджян объясняет это физиологической экскурсией диафрагмы, которая влияет на смещение почки и мочеточников. В латеропозиции прилежащий купол диафрагмы поднимается, а противоположный опускается. При некоторых заболеваниях (туберкулез, периуретерит, болезнь Ормонда) в результате рубцово-склеротических изменений в стенке мочеточника и потери им физиологических изгибов определяются натяжение и выпрямление, а при потере им мышечного тонуса (ахалазия) - его удлинение.
Поскольку сосуды мочеточника располагаются в основном по боковой и задней его поверхности, при склеротических процессах в периуретералыюй клетчатке происходит деформация мочеточника, которая лучше выявляется в латеропозиции.
Экскреторная урография в вертикальном положении тела позволяет не только получить представление о функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей, их резервных возможностях, смещаемости почек, но и выявить некоторые патологические процессы. К. Н. Кораев и соавт. при урокинематографии установили, что в вертикальном положении тела и нормальном пассаже мочи наблюдается ускоренное опорожнение верхних мочевых путей, что послужило основанием для активного ведения больных, перенесших операцию на верхних мочевых путях. Иначе говоря, при нормальной деятельности почек и верхних мочевых путей в вертикальном положении тела контрастность мочевых путей должна быстро уменьшаться. В то же время длительная сохранность на урограмме плотной тени контрастного вещества или ее усиление в чашечно-лоханочной системе при изменении положения тела из горизонтального в вертикальное указывает на серьезные уродинамические нарушения. В таких случаях урограммы, произведенные в горизонтальном, а затем в вертикальном положении больного, помогают установить причину болезни и определить тактику лечения.
Степень расстройства уродинамики верхних мочевых путей особенно хорошо выявляется в вертикальном положении больного при нарушении пассажа мочи. При этом не только более четко заполняется рентгеноконтрастным веществом чашечно-лоханочная система, но и выявляются резервные возможности почек и верхних мочевых путей.
A. McGeorge и соавт. обращают особое внимание на необходимость выполнения одной урограммы в вертикальном положении больного, что позволяет получить дополнительную информацию о функциональном состоянии почек и уточнить диагноз. При переводе больного из горизонтального положения в вертикальное, если отток не нарушен, значительно ускоряется выделение рентгеноконтрастного вещества, а при затрудненном оттоке наблюдаются усиление тени и тугое заполнение чашечно-лоханочной системы. Ортостатическую урографию целесообразно выполнять и при значительной пневмотизации кишечника. В вертикальном положении тела кишечник смещается книзу и ясно определяется тень контрастного вещества в области почек.
Помимо опущения почки, может наблюдаться ее ротация, вследствие чего нижний полюс точки обращен кпереди и на урограмме представляется увеличенным, а лоханка - суженной и сдавленной. В этом случае полипозиционное исследование позволяет избежать диагностической ошибки.
При полипозиционном исследовании не обязательно делать большое количество снимков. Объем исследования зависит от задач исследования, полученных результатов и клинических проявлений болезни. Такое обследование позволяет избежать диагностических ошибок при интерпретации урограмм.
оглавление