Рациональный
объем и
последовательность рентгенологических исследований при заболеваниях
почек и верхних мочевых
путей.
В последние годы значительно возросли требования к объему и качеству рентгенологической информации, ибо, помимо решения диагностических вопросов, необходимо получить сведения тактического плана для выбора вида, объема и характера лечения. Эти сведения не только облегчают хирургу выполнение операции, но и позволяют предвидеть операционную ситуацию и возможные опасности. Актуальность этой проблемы отмечена на совещании ВОЗ. Эффективность и адекватность диагностического применения радиации и радиоизотопов, в решении которого сказано: "Чтобы рентгенологическое обследование действительно способствовало улучшению состояния здоровья пациента, оно должно быть клинически показанным, компетентно выполненным и интерпретированным и оказывать влияние на ведение и лечение больного" [Seelentag W., 1979].
Необходимость большого объема информации часто приводит к неоправданному выполнению многочисленных исследований. Такой принцип неверн и экономически необоснован. Ниже привеен рациональный объем и последовательность исследований. Это позволит сократить время исследования и пребывания больного в стационаре, снизить лучевую нагрузку на больного и опасность ятрогенных осложнений, сэкономить рентгеновскую пленку и рентгеноконтрастное вещество.
Предлагаемый план не является обязательной схемой, обследование должно быть сугубо индивидуальным и формировать у врача творческий подход. При определении объема и последовательности обследования необходимо иметь четкое представление о его цели и задачах, исходя из клинических проявлений болезни, предварительного диагноза и предполагаемого метода лечения. В то время как объем и последовательность исследований могут изменяться в зависимости от их целей и задач, незыблемыми должны быть следующие принципы:
- Любому рентгеноконтрастному исследованию должен предшествовать обзорный снимок мочевой системы.
- Рентгенологическое исследование должно быть полипозиционным.
- При выполнении экскреторной урографии одну урограмму следует производить в вертикальном положении больного.
- Вазографическое исследование необходимо начинать с обзорной аортографии. Оно должно заканчиваться урографической фазой, а при подозрении на вазоуретеральные аномалии нужно получить сочетанное изображение сосудистой и урографической фаз.
У больных почечнокаменной болезнью анатомофункциональное состояние почек и верхних мочевых путей является определяющим при выборе показаний к консервативному или оперативному лечению. Необходимо решить две задачи:
- Выявить анатомо-функциональное состояние чашечно-лоханочной системы, верхних мочевых путей при физиологических условиях (экскреторная урография) и их резервные возможности в период функциональной нагрузки (фармакоурография). Большое внимание следует уделять состоянию верхних мочевых путей на контралатеральной стороне. При односторонней окклюзии верхних мочевых путей быстро наступают уродинамические изменения на противоположной стороне, так как резервные возможности здоровой стороны ограничены. При транспорте повышенного количества мочи возникают дилатация, гипокинезия и гипотония. Обнаружение на урограммах или при пиелоскопии изменений верхних мочевых путей на здоровой стороне во многом определяет лечебную тактику. Эти признаки говорят об угрозе срыва компенсаторных возможностей контралатеральной почки и служат основанием для быстрого восстановления нормального оттока мочи из пораженной почки.
- В зависимости от сохранности тонуса и кинетической способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника на стороне поражения и на противоположной следует выбрать метод лечения. При камне почечной лоханки или чашечки и дилатации чашечно-лоханочной системы выбор характера операции зависит от того, является ли дилатация результатом компенсаторной реакции на затрудненный отток мочи или обусловлена склеротическими изменениями в сосочково-чашечной зоне и почечном синусе как исход воспаления. В данном случае фармакоурография, произведенная вслед за обычной урографией, позволяет дифференцировать обратимые функциональные нарушения от органических.
Если после введения лазикса наступают сокращение и уменьшение объема чашечек, то дилатация их обусловлена преимущественно функциональными нарушениями. Если же нагрузочная проба не приводит к увеличению объема чашечки или ее сокращению, это указывает на тяжелый перипиелит и склероз ее шейки. При данной ситуации удаление камня без резекции пораженной части паренхимы неизбежно вызовет рецидив нефролитиаза.
При значительных изменениях в области чашечек или сегмента почки, когда удаление конкремента не обеспечивает ликвидацию патологического процесса, для тактической оценки этих изменений в паренхиме и решения вопроса о возможности резекции всей пораженной зоны необходима вазография. Она должна быть полипозиционной, предусматривать исследование как артерий, так и вен чтобы выявить взаимоотношение сосудов с паренхимой почки и определить границы выполнения резекции почки.
Не имея данных о кровоснабжении почки и индивидуальных особенностях расположения магистральных сосудов, хирург во время резекции почки может столкнуться с критической ситуацией, которая приводит к потере жизненно важного органа. Перекрестное кровоснабжение (верхняя почечная артерия питает нижнюю половину почки, а нижняя артерия обеспечивает верхнюю часть почки), полярное расположение магистральной почечной артерии, кровоснабжение удвоенной почки одной почечной артерией свидетельствуют о большом риске выполнения резекции почки без знания ангиоархитектоники почки.
Комплексная вазография, выявляя особенности кровоснабжения, позволяет осуществить предварительное лигирование или временное перекрытие как магистрального, так и сегментарного кровотока. Это исследование дает возможность дополнительно определить границы патологического процесса.
При остром пиелонефрите экскреторная урография обязательна. Ее следует производить и после катетеризации мочеточника как одного из лечебных мероприятий. Это позволяет получить представление о состоянии верхних мочевых путей, ибо при окклюзии их на урограмме часто наблюдается "немая" почка. Один снимок необходимо делать во время дыхания. Четкие контуры чашечно-лоханочной системы на рентгенограмме, выполненной во время дыхания, как и ореол разрежения вокруг тени почки на стороне поражения, указывают на вовлечение в воспалительный процесс паранефральной клетчатки.
При остром одностороннем окклюзионном пиелонефрите и несвоевременно восстановленном оттоке мочи на 2 - 3-е сутки возникает расстройство уродинамики контралатеральной, прежде здоровой почки, а спустя 3 - 4 сут в ней развивается аналогичный гнойно-воспалительный процесс. Выявление нарушений уродинамики на контралатеральной стороне заставляет принять экстренные меры к ликвидации острого воспаления оперативным путем, что является профилактикой двустороннего гнойного пиелонефрита. В тех случаях, когда вопрос решается в пользу оперативного лечения, целесообразно на стороне острого воспаления непосредственно перед операцией произвести ретроградную пиелоуретерографию. Это позволяет получить представление о состоянии чашечно-лоханочной системы, количестве, локализации конкрементов при их наличии, а также диагностировать медулярный некроз как осложнение острого гнойного пиелонефрита.
При подозрении на абсцесс почки показана ангиография. Ангиографическими признаками абсцесса почки являются уменьшение количества междольковых артерий, значительное их смещение и разобщенность вокруг гнойника.
В нефрографической фазе на границе поражения и неизмененной ткани наблюдаются неровные контуры аваскулярного дефекта наполнения.
В большинстве случаев хронический пиелонефрит диагностируют на основании клинических проявлений болезни и лабораторных данных. Рентгенологическими методами обнаруживают лишь поздние признаки, являющееся результатом пролиферативных изменений. Экскреторная урография необходима для выявления функциональных нарушений в чашечно-лоханочной системе и верхних мочевых путях.
Необходимо иметь представление о тонусе и кинетических способностях верхних мочевых путей, их резервных возможностях, скрытой функциональной недостаточности, а также выявить факторы, которые могут быть причиной данного заболевания (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, склероз шейки мочевого пузыря) и нарушения уродинамики. В этом плане всем больным хроническим пиелонефритом следует произвести экскреторную урографию с фармакоурографией либо телевизионную пиелоскопию, рентгенокинематографию с нагрузочной пробой лазиксом, а также микционную цистографию для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящую уретрографию для исключения склероза шейки мочевого пузыря (о наличии его свидетельствует разбрызгивание контрастной жидкости в пузыре в виде фонтанчика).
Вазография приобретает важное значение при необходимости дифференцировать хронический пиелонефрит от опухоли почки, пиелонефритически сморщенную почку от гидронефроза и гипоплазии, при хроническом пиелонефрите, осложненном артериальной гипертонией.
При туберкулезе почки рентгенологическое исследование применяется с целью установления формы, локализации, характера процесса, функционального состояния верхних мочевых путей, их резервных возможностей и определения тактики лечения. В отличие от неспецифического пиелонефрита при туберкулезе мочевой системы рано возникают изменения в сосочковой зоне и верхних мочевых путях. Образование стриктур в верхних мочевых путях и обусловливает неблагоприятное течение патологического процесса.
Экскреторная урография и последующая фармакоурография позволяет выявить ранние нарушения уродинамики, когда еще не наступили склеротические изменения в мочеточнике. В настоящее время при туберкулезе почки важное диагностическое значение сохранила пиелоуретерография, так как при высокой степени контрастирования удается выявить ранние формы деструкции в зоне почечного сосочка (туберкулезный папиллит). В этом плане важную роль играет инфузионная урография.
При
кавернозных формах
туберкулеза почки, особенно при "выключенных"
сегментах, разрешающая способность экскреторной урографии недостаточна
и необходимую информацию может дать комплексное вазографическое
исследование, включающее обзорную аортографию, многоосевую селективную
артерио- и венографию. В этих случаях преследуют цель путем вазографии
получить сведения о локализации, распространенности очага деструкции и
сохранности паренхимы. На нефрограмме можно выявить замкнутые каверны.
Необходимость вазографии при кавернозных формах туберкулеза почек
определяется и тем, что из-за многообразия вариантов кровоснабжения
почки, выполнение органосохраняющей операции (кавернотомия,
кавернэктомия, резекция почки) без знания ангиоархитектоники чревато
опасностью осложнений во время операции.
При подозрении на новообразование
почки
основным рентгенологическим
методом диагностики является комплексное ангиографическое исследование,
включающее обзорную аортографию, селективную артериографию, а при
необходимости фармакоартериографию, обязательно кавографию и
селективную венографию. Необходимость этого комплекса исследований
продиктована следующими задачами: установить диагноз: степень
распространенности опухолевого процесса, выявить метастазы
(парааортальные, паракавальные, в печень, надпочечник,
контралатеральную почку) и метастатические опухоли (при бронхогенном
раке), оценить состояние контралатеральной почки и определить
рациональный оперативный доступ для выполнения радикальной операции.
Комплексное вазографическое исследование больных опухолью почки
позволяет определить индивидуально оперативный доступ к почке, заранее
предусмотреть возможные трудности и опасности при выполнении пособия.
Эти исследования отвечают тактическим целям и позволяют обнаружить:
- смещение аорты;
- смещение почечной артерии и почки;
- высоту отхождения почечной артерии;
- наличие добавочной артерии;
- локализацию внеорганных разветвлений почечной артерии;
- наличие патологических сосудов за пределами почки;
- смещение нижней полой вены, прорастание и тромбирование ее опухолью;
- тромбоз почечной вены.
Основными
рентгенологическими методами выявления папиллярной
опухоли
почечной лоханки служат экскреторная (инфузионная) урография и
ретроградная пиело-уретерография, позволяющие определить дефект
наполнения в чашечно-лоханочной системе. Сходная рентгенологическая
картина наблюдается при наличии уратного конкремента. При
дифференциальной диагностике следует учитывать анамнез, клиническое
проявление болезни, состав солей и pH мочи. В последнее время
дифференциальную диагностику облегчает ультразвуковое эхосканирование.
При
гидронефрозе путем
рентгенологического обследования надо решить две
основные задачи -
выявить функциональное состояние
почки,
верхних мочевых путей и причину трансформации чашечно-лоханочной
системы. Эти два фактора определяют показания к выбору метода лечения и
вида оперативного вмешательства. Первостепенное значение в оценке
анатомо-функционального состояния почки имеет экскреторная урография.
Однако следует помнить, что по плотности тени контрастирования можно
лишь косвенно судить о степени нарушения или сохранности функциональной
способности почки, так как контрастная жидкость даже в слабой
концентрации, накапливаясь в расширенных шаровидных чашечках и лоханке,
дает на урограмме в передне-задней проекции плотную тень. В связи с
этим при гидронефрозе вначале более четко контрастируются расширенные
чашечки, откуда затруднен отток, а плотность лоханки нарастает
постепенно, по мере накопления в ней контрастированной мочи.
Если мочеточник в области лоханочно-мочеточникового сегмента не
выявляется на урограмме, то это ошибочно объясняют нарушением оттока
при гидронефрозе. Однако это обусловлено тем, что из-за малого объема
контрастной жидкости в мочеточнике и низкой концентрации тень ее не
видна на урограмме. Иначе говоря, при гидронефрозе плотная тень
контрастирования является плохим признаком. Лучше, когда
контрастирование в чашечно-лоханочной системе не столь интенсивно, но
зато на урограмме определяется прохождение контрастированной мочи по
лоханочно-мочеточниковому сегменту. Это свидетельствует о достаточной
сохранности концентрационной способности почки. Пока почка выделяет
контрастное вещество приблизительно 5% концентрации,
лоханочно-мочеточниковый сегмент виден, но после того как он становится
неразличим, концентрационная способность почки снижается.
По мере прогрессирования гидронефротической трансформации наступает
период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят снижение
амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее
мышц, что проявляется положительным псоас-симптомом, а на урограмме в
вертикальном положении видны горизонтальные уровни. Горизонтальные
уровни жидкости свидетельствуют о резком снижении тонуса лоханки и
бесперспективности пластической операции. В тех случаях, когда на
урограммах недостаточно четко выявляется лоханочно-мочеточниковый
сегмент, необходимо произвести урографию в положении на животе.
После максимального заполнения чашечно-лоханочной системы контрастной
жидкостью следует произвести фармакоурографию. При гидронефрозе этот
метод позволяет дифференцировать изменения, носящие функциональный,
компенсаторный характер, когда расстройства уродинамики обратимы, а
резервные возможности верхних мочевых путей достаточны, от нарушений,
обусловленных склеротическими изменениями в стенке чашечно-лоханочной
системы и почечном синусе. От характера изменений, сохранности тонуса и
кинетических способностей чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых
путей зависит выбор вида оперативного лечения.
Наличие сократительной способности чашечно-лоханочной системы даже при
снижении тонуса ее дает возможность предполагать благоприятный исход
реконструктивной операции. Если же при фармакоурографии наряду со
снижением тонуса отмечается нарушение кинетической способности и
стимуляция лазиксом не усиливает их сократительную деятельность, то
трудно рассчитывать на успех пластической операции.
После определения анатомо-функционального состояния почек и верхних
мочевых путей необходимо выяснить причину гидронефротической
трансформации. Для этого используют ретроградную пиелоуретерографию и
вазографию. Нами выявлен рентгенологический признак стеноза
лоханочно-мочеточникового сегмента при ретроградной уретерографии.
Снимок производят в момент введения 2 - 3 мл контрастной
жидкости по мочеточниковому катетеру, вершина которого находится на
расстоянии 15 - 20 см от устья мочеточника. На уретерограмме
определяются дилатация проксимального отдела мочеточника и
разбрызгивание контрастной жидкости в лоханке. Этот признак характерен
для сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, через который
контрастная жидкость проникает в лоханку (принцип форсунки).
При вазографии необходимо выявить добавочный сосуд или вазоуретеральную
аномалию как причину гидронефроза и определить степень сохранности
почечной паренхимы, особенно при так называемой
"немой" почке. При наличии добавочного сосуда или
подозрении на вазоуретеральную аномалию важно получить сочетанное
изображение сосудистой и урографической фаз, так как это облегчает
определение объема оперативного вмешательства.
При
нефроптозе нередко возникают
значительные изменения в сосудах
(стеноз, перегиб почечной артерии, перекрут, стеноз почечной вены,
варикоз внутриорганных вен и т. д.). Это может быть причиной
артериальной гипертонии, гематурии и пиелонефрита. Если при диагностике
нефроптоза можно ограничиться экскреторной урографией в горизонтальном
и вертикальном положении больного, то при осложнениях нефроптоза,
выборе показаний и метода лечения первостепенное значение приобретает
вазография, в том числе обзорная аортография при выполнении приема
Вальсальвы (наши исследования показали, что она позволяет получить те
же данные, что и вертикальная аортография) и селективная венография.
Урографическая фаза аортографии дает возможность оценить функциональную
способность почек и верхних мочевых путей. Знание ангиоархитектоники
необходимо и для правильного выполнения нефропексии, так как в
отсутствие этих сведений возможна высокая фиксация почки с перегибом
магистральных сосудов, что вызывает значительные нарушения гемодинамики.
При диагностике нефрогенной
гипертонии
необходимо исключить заболевания
почек, при которых повышение артериального давления служит лишь одним
из проявлений болезни (например, опухоль, поликистоз почек и др.), и
вазоренальную гипертонию. Исследование надо начинать с ангиографии (с
урографической фазой). Вазографию необходимо начинать с обзорной
аортографии, так как нередко патологический процесс в почке носит
двусторонний характер. Поскольку артериальная гипертония может быть
обусловлена изменениями не только артериальной, но и венозной системы,
показано комплексное исследование сосудистой системы.
Предлагаемый объем и последовательность рентгенологических исследований у больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей позволяют в зависимости от разрешающих возможностей каждого метода, а также целей и задач исследования при наименьших затратах получить наибольшую диагностическую информацию (см. табл.). Указаны исследования обязательные и те, которые могут потребоваться дополнительно.
Таблица.
Ориентировочный план комплексного рентгенологического обследования больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей.
Заболевание | Обязательные исследования | Дополнительные исследования |
Почечнокаменная болезнь | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, фармакоурография | Ретроградная пиелография, обзорная и селективная аортография, селективная венография |
Острый пиелонефрит | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография | Ретроградная пиелография; обзорная аортография, селективная артериография |
Хронический пиелонефрит | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, фармакоурография | Микционная цистография, обзорная аортография, селективная артериография, селективная венография, восходящая уретрография |
Туберкулез почек | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, фармакоурография, ретроградная пиелография | Инфузионная урография, обзорная аортография, селективная артериография, селективная венография |
Гидронефроз | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, фармакоурография | Ретроградная
пиелография, сосудистая + урографическая фаза
обзорной аортографии, селективная артериография |
Нефрогенная гипертония | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, обзорная аортография+урографическая фаза | Селективная артериография, селективная венография, нижняя кавография |
Нефроптоз | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, | Обзорная аортография при выполнении приема Вальсальвы+урографическая фраза, селективная венография |
Подозрение
на новообразование почки: |
||
Объемное образование паренхимы почки | Обзорный снимок мочевой системы, обзорная аортография + урографическая фаза, селективная венография, нижняя кавография | Селективная фармакоартериография |
Папиллярная опухоль лоханки | Обзорный снимок мочевой системы, экскреторная урография, ретроградная пиелография | Инфузионная урография |
оглавление