Диагностические ошибки при обзорной рентгенографии органов мочевой системы.

Хотя не существует основных и второстепенных методов рентгенографического исследования, так как каждый из них у конкретного больного может быть основным для установления диагноза, обзорный снимок всегда является обязательным. С этого начинают рентгеноконтрастное исследование.

Первые рентгенологические данные позволяют наметить объем исследований для получения максимума информации. При одних заболеваниях после обзорного снимка необходимо сразу же прибегнуть к ангиографии (подозрение на опухоль почки), при других - к экскреторной урографии (нефролитиаз). Авторы хотят подчеркнуть необходимость творческого подхода к исследованию и приводят некоторые факты в интерпретации обзорного снимка, о которых нередко забывают и потому допускают ошибки.

Давно известно, что люди, которые волнуются перед исследованием, заглатывают воздуха в 3 раза больше, чем уравновешенные. Резко выраженная аэроколия указывает на гепатопатию. Во время приступа почечной колики газ в области почки скапливается на стороне поражения. Локальная аэроколия, скрывающая контуры соответствующей почки и тень поясничной мышцы, наличие сколиоза при травме почки указывают на сторону поражения.

Появление газа в околопочечиой клетчатке или чашечно-лоханочной системе также может наблюдаться при эмфизематозном пиелонефрите. Оно зависит от способности микроорганизмов разлагать глюкозу в некротизированных тканях с образованием углекислого газа, водорода, азота и метана, а также молочной и масляной кислот. Это особенно резко проявляется при быстром прогрессировании лимфатического и венозного стаза в почке, окружающей ее клетчатке и почечном синусе с последующим тромбообразованием. Большинство больных страдают сахарным диабетом, а возбудителем инфекционного процесса обычно бывает кишечная палочка. Газ в области лоханки может наблюдаться также при мочекишечном свище. В распознавании эмфизематозного пиелонефрита большое значение имеет обзорный снимок. На рентгенограмме видно скопление газа в околопочечной клетчатке или в чашечно-лоханочной системе, напоминающее пневмопиелограмму. При катетеризация мочеточника по катетеру выделятся газ, что дает снование потердить диагноз эмфизематознго пиелонефрита. Увеличение объем газовых пузырей (исследование в динамике) является типичным признаком массивного некроза почечной паренхимы. Вероятно, эмфизематозный пиелонефрит встречается значительно чаще, чем его распознают. Возможно, это обусловлено недостаточным ознакомлением врачей с этим заболеванием, вследствие чего газ в чашечно-лоханочной системе принимают за пневматизацию кишечника.

При изучении обзорного снимка следует обращать внимание на расположение почек, плотность их тени, угол наклона по отношению к позвоночнику, форму, величину, контуры, сохранность тени поясничной мышцы.

В норме почки располагаются с некоторым наклоном по отношению оси позвоночника, и медиальный край их проецируется параллельно тени поясничной мышцы. При далеко зашедших склеротических изменениях почка приобретает вертикальное положение.

Увеличение почек при острой почечной недостаточности является признаком гипергидратации. Увеличение тени одного из полюсов (чаще нижнего) почки может быть обусловлено ротацией ее вокруг сагиттальной оси. Поскольку полюс почки обращен кпереди, происходит удаление его от поверхности рентгеновского стола, поэтому на рентгенограмме проекция этого полюса по сравнению с другим увеличивается. Правая почка имеет тенденцию к ротации чаще, чем левая, что связано с наличием пространства, ограниченного печенью, поясничной мышцей и точкой опоры сосудистой ножки.

Ограничение или отсутствие физиологической экскурсии почки при дыхании свидетельствует о воспалительном или склеротическом процессе в паранефральной клетчатке. При перемещении больного из горизонтального положения в вертикальное в 97,5% случаев наблюдается смещение почки книзу в среднем на 1 1/2 2 позвонка [Смолкин 3. А., 1972].

Обзорный снимок мочевой системы может дать информацию не только об анатомическом строении почки, но и предположительно о характере патологического процесса в ней и в окружающей клетчатке. Так, гомогенная тень в проекции почки при ее травме к отсутствие тени поясничной мышцы указывают на наличие забрюшинной гематомы (урогематома). В норме плотность почек одинаковая. Если одна из них контрастируется более четко, то это может указывать на патологический процесс. Так, острая окклюзия верхних мочевых путей ведет к резкому интерстициальном отеку почки. Интерстициальная жидкость мигрирует по клетчатке почечного синуса в паранефрий, и вокруг почки появляется ореол разрежения, обусловленный отеком паранефральной клетчатки. Одновременно исчезает тень или изменяются контуры поясничной мышцы. Усиление плотности тени может наблюдаться при значительно выраженных склеротических изменениях в ней. Это особенно характерно для пиелонефритического процесса. Плотная тень почки и ее вертикальное положение позволяют заподозрить пиелонефритически сморщенную почку.

Иногда на рентгенограмме видно овальной или треугольной фирмы выпячивание латерального контура, чаще в средней трети левой почки - так называемая горбатая почка. Это вынуждает предпринять ангиографическое исследование для исключения опухоли. В. R. Harrow и J. Sloane на 1000 экскреторных урограмм выявили горбатую почку в 2,3% случаев. И 21 из 23 случаев она находилась слева. J. Friemann-Dahl  предполагает, что возникновение горбатой почки обусловлено пролонгированным давлением селезенки на почку.