Введение.
Изучению
врачебных ошибок издревле
придавалось
большое значение. Н. И. Пирогов писал: Усовершенствования во
врачебном искусстве можно добиться только путем изучения ошибок,
допущенных у постели больного . В основном свои ошибки
признавали
рентгенологи, хирурги и урологи (Н. И. Пирогов, II. А. Вельяминов, С.
С. Гирголав, Э. Р. Гессе, Ю. Ю.Джанелидзе, Н. Н. Петров, С. А.
Рейнберг, Г. А. Зедгенидзе, В. С. Савельев, А. Я. Пытель, Н. А.
Лопаткин, Ю. А. Пытель и др.). Для признания своих ошибок необходимо
известное гражданское мужество.
Еще на заре становления советской хирургии, в 1926 г., в журнале Новый хирургический архив и в 1934 г. в Вестнике хирургии им. Грекова были созданы специальные разделы, посвященные ошибкам и опасностям в хирургии. Эту традицию в последние годы возродили журналы Хирургия и Вестник хирургии им. Грекова . И все же о своих ошибках пишут весьма мало и крайне неохотно. О них упоминают лишь вскользь, чтобы показать несовершенство какого-нибудь метода исследования, утверждая преимущество другого. И. И. Бенедиктов (1977) справедливо указывает на необходимость формирования новой научной дисциплины - гносеологии диагноза с включением анализа диагностических ошибок.
Диагностические ошибки чреваты не только установлением ошибочного диагноза, несуществующего или нераспознанного заболевания, а самое главное, эти ошибки имеют далеко идущие последствия при выборе метода лечения больного.
Рентгенологические ошибки в урологической практике многообразны. Они могут быть обусловлены: объективными и субъективными причинами.
К объективным причинам относятся технические погрешности при выполнении исследования, неправильный выбор метода или нарушение последовательности исследования, прекращение его до получения максимума информации.
Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпретацией рентгенограмм и нарушением диалектического принципа анализа результатов. Имеется в виду субъективная трактовка рентгенологических ситуаций, когда не принимают во внимание анамнез, клинические проявления болезни и результаты общеклинического обследования. Нельзя правильно интерпретировать результаты исследования, основываясь лишь на рентгенограмме. От врача требуются познания не только в рентгенологии, но и в физиологии, фармакодинамике, синтопии нормальных и патологически измененных органов, рентгенологических симптомов нарушения функции органа. Установление диагноза не может основываться на использовании лишь одного метода исследования, ибо при одинаковых рентгенологических симптомах могут иметь место различные клинические проявления болезни, иногда ведущие в диагностике. Только синтез клинических, рентгенологических, лабораторных и других методов и нередко динамическое наблюдение за больным позволяют получить исчерпывающую информацию об анатомо-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей и установить правильный диагноз.
В отечественной и зарубежной литературе нет обобщающих работ, в которых критически оценивались бы диагностические возможности рентгенологических методов обследования больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей. Недостаточно разработаны показания и противопоказания. Очень мало сведений о причинах ошибок, осложнений и опасностях, возникающих при данных исследованиях.
Внедрение в практику инструментальных и эндоскопических методов исследования, появление высококонтрастных рентгеновских препаратов, разработка методов парентерального их введения позволили сделать колоссальный скачок в диагностике заболеваний почек и верхних мочевых путей. Прогресс в распознавании заболеваний, большая информативность этих исследований повлекли за собой дальнейшую разработку рентгенологических методов, оставив в тени возникающие при этом ошибки и осложнения. Значительный опыт позволяет объективно оценить диагностические возможности каждого метода, поэтому необходимо дать критическую оценку рентгенологических методов исследования в урологической практике, что позволит в дальнейшем избежать повторения ошибок и осложнений.
Принято считать, что обзорная рентгенограмма органов мочевой системы обладает ограниченными диагностическими возможностями. При рассмотрении ее обычно обращают внимание на контуры почек, наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкременты, метастазы в кости. Однако обзорная рентгенография может дать значительно больше информации, если интерпретация рентгенограммы основана на клинических проявлениях заболевания (воспалительные и склеротические процессы, почечная недостаточность, эмфизематозный пара- и пиелонефрит и др.).
Урология своими значительными успехами многим обязана инструментальным и рентгенологическим методам исследования, каждый из которых на определенном этапе внес вклад в ее развитие. Одни методы по мере выявления их недостатков или в связи с разработкой более ценных были оставлены либо получили ограниченное применение. Другие, несмотря на то, что они сопряжены с опасностью осложнений, широко используются. Это обусловлено не только силой привычки, но иногда и недостаточностью арсенала диагностических средств, которыми владеет врач, а также редкостью сообщений об осложнениях и опасностях, которые могут сопровождать такие исследования. К их числу в первую очередь должна быть отнесена ретроградная пиелография. Несмотря на то что она давно стала рутинным методом исследования и широко применяется в практике, имеются лишь единичные сообщения о диагностических ошибках, допускаемых при ее использовании [Осинская В. В., 1936; Смоляк Л. Г., 1960; Пытель А. Я., 1959; Джавад-Заде М. Д., 1964; Blatt P., 1930; Renander A., 1939, и др]. Обстоятельный анализ ошибок при ретроградной пиелографии еще не приведен.
Экскреторная урография является ведущим методом исследования в урологической практике. Ее высокая диагностическая ценность неоспорима. Диапазон диагностических возможностей ее еще более расширился благодаря применению инфузионной модификации и фармакоурографии. Однако разрешающие способности метода полностью не раскрыты, а его информативность в достаточной степени не используется. В то же время допускается переоценка возможностей экскреторной урографии, когда степень контрастности изображения чашечно-лоханочной системы и мочеточника отождествляют с функциональной способностью почек. Даже статические урограммы, выполненные серийно, позволяют судить о динамических процессах, происходящих в почках и верхних мочевых путях. Однако интерпретация их возможна лишь при достаточном знании физиологии и патофизиологии этих процессов.
Диагностические возможности (телевизионная экскреторная пиелоскопия, рентгенокинематография, видеомагнитная запись) позволили в последние годы установить функциональные нарушения со стороны верхних мочевых путей, которые выражаются как в расстройстве тонуса, так и синхронности двигательных реакций. Эти исследования показывают, что отсутствие органических изменений на урограммах не позволяет исключить нарушения функций чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При этом возникает вопрос: являются ли эти нарушения следствием какого-либо заболевания или предшествуют ему, будучи важным фактором в патогенезе болезненного процесса. Распознавание функциональных нарушений позволит выяснить, с одной стороны, их причину, а с другой патогенез заболеваний.
Большие надежды возлагались на пневморен и пневморетроперитонеум. Однако с развитием ангиологии стало ясно, что диагностические возможности этих методов весьма ограничены. Пневморетроперитонеум лишь в некоторых случаях позволяет уточнить диагностические данные, полученные другими методами, но не раскрывает генез заболевания.
Почечная ангиография, разработанная и внедренная в практику в 1929 г. R. Dos Santos, A. G. Lamas и J. Caldas, получила широкое применение в урологии в последние три десятилетия. Значительный вклад в развитие отечественной ангиологии внесли Н. А. Лопаткин (1956 1961), А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин (1957), Б. В. Петровский и соавт. (1962), Ю. А. Пытель и А. В. Иванов (1970), Г. А. Кучинский (1971), А. П. Савченко (1973) и др. Благодаря большим диагностическим возможностям почечная ангиография выдвигается на одно из первых мест среди других методов исследования почек. Наряду с абдоминальной аортографией и нижней кавографией, ставшими традиционными методами, в практику широко внедрены селективная артерио- и венография, фармакоартерио- и венография, ангиокинематография. Однако, несмотря на значительный опыт, нередко встречаются большие затруднения при интерпретации ангиограмм. Так, Н. А. Лопаткин (1967) указывает, что, несмотря на использование ангиографии в диагностике опухолей почки, в 12% наблюдений допускаются ошибки. Подданным С. Ш. Хундадзе (1971), А. А. Спиридонова (1972), Г. С. Кротовского (1974), диагностические ошибки отмечаются в 3 - 5% случаев.
Увеличение числа рентгенологических исследований с использованием контрастных веществ и побочные реакции, наблюдаемые при них, все более приковывают внимание клиницистов и рентгенологов. По данным мировой статистики, реакции во время экскреторной урографии в связи с применением контрастных веществ наблюдаются в 10%, а летальный исход в среднем в одном случае на 125000 исследований. G. Loess и Н. Leuda (1963) указывают, что при ежедневном проведении в мире 100000 исследований средняя летальность составляет 2 - 3 случая. Необходимы изучение генеза осложнений, обусловленных использованием рентгеноконтрастных веществ, и разработка мероприятий по профилактике этих осложнений.
оглавление
Еще на заре становления советской хирургии, в 1926 г., в журнале Новый хирургический архив и в 1934 г. в Вестнике хирургии им. Грекова были созданы специальные разделы, посвященные ошибкам и опасностям в хирургии. Эту традицию в последние годы возродили журналы Хирургия и Вестник хирургии им. Грекова . И все же о своих ошибках пишут весьма мало и крайне неохотно. О них упоминают лишь вскользь, чтобы показать несовершенство какого-нибудь метода исследования, утверждая преимущество другого. И. И. Бенедиктов (1977) справедливо указывает на необходимость формирования новой научной дисциплины - гносеологии диагноза с включением анализа диагностических ошибок.
Диагностические ошибки чреваты не только установлением ошибочного диагноза, несуществующего или нераспознанного заболевания, а самое главное, эти ошибки имеют далеко идущие последствия при выборе метода лечения больного.
Рентгенологические ошибки в урологической практике многообразны. Они могут быть обусловлены: объективными и субъективными причинами.
К объективным причинам относятся технические погрешности при выполнении исследования, неправильный выбор метода или нарушение последовательности исследования, прекращение его до получения максимума информации.
Субъективные причины обусловлены ошибочной интерпретацией рентгенограмм и нарушением диалектического принципа анализа результатов. Имеется в виду субъективная трактовка рентгенологических ситуаций, когда не принимают во внимание анамнез, клинические проявления болезни и результаты общеклинического обследования. Нельзя правильно интерпретировать результаты исследования, основываясь лишь на рентгенограмме. От врача требуются познания не только в рентгенологии, но и в физиологии, фармакодинамике, синтопии нормальных и патологически измененных органов, рентгенологических симптомов нарушения функции органа. Установление диагноза не может основываться на использовании лишь одного метода исследования, ибо при одинаковых рентгенологических симптомах могут иметь место различные клинические проявления болезни, иногда ведущие в диагностике. Только синтез клинических, рентгенологических, лабораторных и других методов и нередко динамическое наблюдение за больным позволяют получить исчерпывающую информацию об анатомо-функциональном состоянии почек и верхних мочевых путей и установить правильный диагноз.
В отечественной и зарубежной литературе нет обобщающих работ, в которых критически оценивались бы диагностические возможности рентгенологических методов обследования больных с заболеваниями почек и верхних мочевых путей. Недостаточно разработаны показания и противопоказания. Очень мало сведений о причинах ошибок, осложнений и опасностях, возникающих при данных исследованиях.
Внедрение в практику инструментальных и эндоскопических методов исследования, появление высококонтрастных рентгеновских препаратов, разработка методов парентерального их введения позволили сделать колоссальный скачок в диагностике заболеваний почек и верхних мочевых путей. Прогресс в распознавании заболеваний, большая информативность этих исследований повлекли за собой дальнейшую разработку рентгенологических методов, оставив в тени возникающие при этом ошибки и осложнения. Значительный опыт позволяет объективно оценить диагностические возможности каждого метода, поэтому необходимо дать критическую оценку рентгенологических методов исследования в урологической практике, что позволит в дальнейшем избежать повторения ошибок и осложнений.
Принято считать, что обзорная рентгенограмма органов мочевой системы обладает ограниченными диагностическими возможностями. При рассмотрении ее обычно обращают внимание на контуры почек, наличие или отсутствие теней, подозрительных на конкременты, метастазы в кости. Однако обзорная рентгенография может дать значительно больше информации, если интерпретация рентгенограммы основана на клинических проявлениях заболевания (воспалительные и склеротические процессы, почечная недостаточность, эмфизематозный пара- и пиелонефрит и др.).
Урология своими значительными успехами многим обязана инструментальным и рентгенологическим методам исследования, каждый из которых на определенном этапе внес вклад в ее развитие. Одни методы по мере выявления их недостатков или в связи с разработкой более ценных были оставлены либо получили ограниченное применение. Другие, несмотря на то, что они сопряжены с опасностью осложнений, широко используются. Это обусловлено не только силой привычки, но иногда и недостаточностью арсенала диагностических средств, которыми владеет врач, а также редкостью сообщений об осложнениях и опасностях, которые могут сопровождать такие исследования. К их числу в первую очередь должна быть отнесена ретроградная пиелография. Несмотря на то что она давно стала рутинным методом исследования и широко применяется в практике, имеются лишь единичные сообщения о диагностических ошибках, допускаемых при ее использовании [Осинская В. В., 1936; Смоляк Л. Г., 1960; Пытель А. Я., 1959; Джавад-Заде М. Д., 1964; Blatt P., 1930; Renander A., 1939, и др]. Обстоятельный анализ ошибок при ретроградной пиелографии еще не приведен.
Экскреторная урография является ведущим методом исследования в урологической практике. Ее высокая диагностическая ценность неоспорима. Диапазон диагностических возможностей ее еще более расширился благодаря применению инфузионной модификации и фармакоурографии. Однако разрешающие способности метода полностью не раскрыты, а его информативность в достаточной степени не используется. В то же время допускается переоценка возможностей экскреторной урографии, когда степень контрастности изображения чашечно-лоханочной системы и мочеточника отождествляют с функциональной способностью почек. Даже статические урограммы, выполненные серийно, позволяют судить о динамических процессах, происходящих в почках и верхних мочевых путях. Однако интерпретация их возможна лишь при достаточном знании физиологии и патофизиологии этих процессов.
Диагностические возможности (телевизионная экскреторная пиелоскопия, рентгенокинематография, видеомагнитная запись) позволили в последние годы установить функциональные нарушения со стороны верхних мочевых путей, которые выражаются как в расстройстве тонуса, так и синхронности двигательных реакций. Эти исследования показывают, что отсутствие органических изменений на урограммах не позволяет исключить нарушения функций чашечно-лоханочной системы и мочеточника. При этом возникает вопрос: являются ли эти нарушения следствием какого-либо заболевания или предшествуют ему, будучи важным фактором в патогенезе болезненного процесса. Распознавание функциональных нарушений позволит выяснить, с одной стороны, их причину, а с другой патогенез заболеваний.
Большие надежды возлагались на пневморен и пневморетроперитонеум. Однако с развитием ангиологии стало ясно, что диагностические возможности этих методов весьма ограничены. Пневморетроперитонеум лишь в некоторых случаях позволяет уточнить диагностические данные, полученные другими методами, но не раскрывает генез заболевания.
Почечная ангиография, разработанная и внедренная в практику в 1929 г. R. Dos Santos, A. G. Lamas и J. Caldas, получила широкое применение в урологии в последние три десятилетия. Значительный вклад в развитие отечественной ангиологии внесли Н. А. Лопаткин (1956 1961), А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин (1957), Б. В. Петровский и соавт. (1962), Ю. А. Пытель и А. В. Иванов (1970), Г. А. Кучинский (1971), А. П. Савченко (1973) и др. Благодаря большим диагностическим возможностям почечная ангиография выдвигается на одно из первых мест среди других методов исследования почек. Наряду с абдоминальной аортографией и нижней кавографией, ставшими традиционными методами, в практику широко внедрены селективная артерио- и венография, фармакоартерио- и венография, ангиокинематография. Однако, несмотря на значительный опыт, нередко встречаются большие затруднения при интерпретации ангиограмм. Так, Н. А. Лопаткин (1967) указывает, что, несмотря на использование ангиографии в диагностике опухолей почки, в 12% наблюдений допускаются ошибки. Подданным С. Ш. Хундадзе (1971), А. А. Спиридонова (1972), Г. С. Кротовского (1974), диагностические ошибки отмечаются в 3 - 5% случаев.
Увеличение числа рентгенологических исследований с использованием контрастных веществ и побочные реакции, наблюдаемые при них, все более приковывают внимание клиницистов и рентгенологов. По данным мировой статистики, реакции во время экскреторной урографии в связи с применением контрастных веществ наблюдаются в 10%, а летальный исход в среднем в одном случае на 125000 исследований. G. Loess и Н. Leuda (1963) указывают, что при ежедневном проведении в мире 100000 исследований средняя летальность составляет 2 - 3 случая. Необходимы изучение генеза осложнений, обусловленных использованием рентгеноконтрастных веществ, и разработка мероприятий по профилактике этих осложнений.
оглавление