Ошибки при интерпретации вазограмм больных хроническим пиелонефритом.

Среди методов распознавания хронического пиелонефрита некоторые исследователи ведущую роль отводят рентгенодиагностике. Многие описывают различные ранние признаки этого заболевания, в том числе изменения на ангиограммах.. Однако, в ранних стадиях хронический пиелонефрит не имеет специфических рентгенологических признаков. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель указывают, что в начальных стадиях хронического пиелонефрита на экскреторных урограммах отмечаются уменьшение концентрационной способности почки и замедление выделения ею контрастного вещества, а у 20% больных на ретроградных пиелограммах выявляются локальный спазм чашечно-лоханочной системы и нежная деформация чашечек и лоханки в виде небольших дефектов наполнения. Эти признаки не считаются специфическими для хронического пиелонефрита, ибо в ранних стадиях болезни концентрационная способность почек снижается весьма редко.

Более характерные признаки появляются при изменениях в паренхиме, но они возникают в поздних стадиях и выражаются в раздвигании чашечек, шаровидных расширениях форникальных их отделов и атрофии сосочков. Лишь в терминальной стадии пиелонефрита, характеризующейся сморщиванием почки, обнаруживаются специфические признаки: уменьшение размера органа, вертикальное и высокое его положение (десятое - одиннадцатое межреберье), резкое уменьшение размеров чашечно-лоханочной системы, которая принимает вертикальное положение, укорочение и сдавленно чашечек, которые отходят от лоханки под острым углом. То же касается и ангиографической диагностики. Все, что выявляется на ангиограммах при хроническом пиелонефрите, - это результат пролиферативных изменений.

К. J. Cho указывает следующие ангиографические признаки хронического пиелонефрита: почечные артерии узкие, в фибрознорубцовых участках междолевые и дугообразные артерии характеризуются извитостью, неправильной формой, стенозированы. Нефрограммы отличаются гетерогенностью: наряду с различными очаговыми дефектами, вызванными рубцами, отмечается усиление тени коркового слоя, обусловленное гипертрофией.

Однако, имеется один признак, который указывает на начало склеротического процесса в почке. В относительно ранних стадиях хронического пиелонефрита в мелких артериях типа интралобулярных и их ветвях по ходу сосуда образуются глыбкообразные выпячивания, напоминающие ветку облепихи.

В результате органических изменений в сосудах почки станонятся более очевидными признаки, характерные для хронического пиелонефрита. Н. А. Лопаткин ангиографически различает три стадии этого заболевания. Первая стадия характеризуется уменьшением числа мелких ветвей сегментарных артерий вплоть до их полного исчезновения. Крупные сегментарные ветви почечной артерии короткие, конически суженные к периферии и почти не имеют ответвлений; они напоминают обгорелое дерево. Для второй стадии характерно диффузное сужение артериального дерева. Почечная артерия сужена наполовину, а мелкие междолевые артерии отсутствуют. Почка уменьшена. Третьей стадии соответствует сморщенная почка.

1. фокальное периферическое разрежение сосудистой сети;
2. асимметричное уменьшение калибра почечных артерий;
3. перекручивание внутрипочечных сосудов;
4. двустороннюю асимметричную форму почек;
5. незначительное уменьшение и негомогенность нефрографического эффекта;
6. асимметричное уменьшение степени кровотока.
   

Вазографические исследования при хроническом пиелонефрите следует начинать с обзорной аортографии, а при выявлении изменений в почке и необходимости уточнить некоторые детали производить селективную артериографию. Такая последовательность особенно важна, если предполагается обнаружить локальное поражение почечной паренхимы и в дальнейшем выполнить резекцию почки.

Нередко при хроническом пиелонефрите на ангиограммах видно обеднение сосудистого рисунка в ограниченном участке почки в результате уменьшения диаметра и количества периферийных артерий. Реже в процесс вовлекаются и более крупные артерии. При этом сосуды могут приобретать извитой ход и неравномерный калибр, что напоминает картину опухоли. Однако в отличие от опухоли воспалительные процессы в паренхиматозной фазе обычно сопровождаются ослаблением нефрографического эффекта в результате склеротических изменений и понижения функции пораженного участка почки. Нередко происходит уменьшение пораженной почки с втяжением ее контуров. Однако, если при воспалительных процессах достаточно выражен нефрографический эффект, это может быть причиной диагностической ошибки.

В тех случаях, когда клиническая картина отягощена гематурией, исследование артериальной системы необходимо дополнить венографией.

Вазографические исследования имеют значение не только при диагностике пиелонефритически сморщенной почки и дифференциальной
диагностике ее с гипоплазией и гидронефрозом, но и при выборе терапии. У ряда больных пнелонефритически сморщенная почка приводит к возникновению артериальной гипертензии, а у других к потере органа. Поскольку трудно предугадать исход сморщивания почки, не всегда легко избрать вид терапии (оставление органа, нефрэктомия с лечебной целью как профилактика артериальной гипертензии).