Ошибки при опухоли почки.

Несмотря на то что современное вазографическое исследование включает комплекс методов (обзорная аортография, селективная артерио- и венография, фармакоартерио- и венография, кавография), при диагностике новообразований почек все чаще отмечается значительное число ошибок.

Ранний диагноз, а также доказательство врастания опухоли в почечную вену и метастазирования в регионарные лимфатические узлы представляют собой важнейшую предпосылку для радикального оперативного лечения карциномы почки. Тем значительнее тот факт, что некоторые опухоли почки пока не могут быть распознаны ни клинически, ни рентгенологически.

Ошибочная интерпретация ангиограмм основывается прежде всего на устаревших сегодня представлениях, согласно которым злокачественная опухоль подтверждается наличием патологических сосудов, артериовенозных шунтов, лужиц контрастного вещества и преждевременным венозным сбросом. Эти признаки характерны для далеко зашедшего опухолевого процесса. Более важны лишь незначительно выраженные образования новых сосудов, перемещение свойственных почке артерий с дефектами контрастирования в паренхиматозной фазе ангиограммы (нежная паутиннообразная васкулярная сеть и едва различимые мелкоточечные скопления контрастного вещества).

Наиболее часто затруднения возникают при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований, опухолевых и воспалительных заболеваний, а также деструктивных процессов. Наибольшие трудности встречаются при ранней диагностике опухолей почки.

G. Horn et W. Baumann отмечают, что при подозрении на опухоль почки в 75 - 80% случаев его можно подтвердить урографически или пиелографически. Ангиография позволяет установить диагноз еще у 15% больных. Однако 5 - 10% опухолей почки не выявляются, несмотря на все старания.

Кроме того, в стенке почечных кист в 3 - 5% случаев обнаружена карцинома. Существование кист и опухоли почки G. Gehringg наблюдал в 2,3 - 7% случаев рака почки.

С. Ф. Винтергальтер и Б. А. Мурзин считают, что не существует ангиографических признаков, свойственных только злокачественным, доброкачественным или неопухолевым процессам. Они различают четыре типа ангиографических симптомов:

1. очень высокую,
2. высокую,
3. умеренную степень васкуляризации и
4. отсутствие гиперваскуляризации.

J. Brenez сделал попытку дифференцировать признаки опухоли и кисты почки по данным нефроангиотомографии.

1. Наличие сосудов в опухолевой массе (рак).
2. Отсутствие сосудов в опухолевом узле (киста).
3. Опухолевая масса контрастирована больше, чем паренхима (рак).
4. Опухолевая масса контрастирована меньше, чем паренхима (киста).
5. Гомогенность и просвечивание массы (киста).
6. Негомогенность и усиление тени (рак).
7. Толщина контуров массы меньше 1 мм, прослеживается непрерывность контуров (киста).
8. Нерегулярность контуров и толщина более 1 мм (рак).
9. Четкие границы между паренхимой почки и массой в пределах коркового слоя (киста).
10. Границы нечеткие и затушеваны паренхимой (рак).
11. Наличие шпоры в корковом слое почки, связанной с массой (киста).
12. Наличие просвечивающих лакун и нерегулярность самой массы, т. е. некроз опухоли (рак).

Эти признаки могут служить лишь ориентиром, но не основанием для достоверности диагноза.

L. Weissback и соавт. попытались провести коррекцию ангиографических и гистологических данных при гиповаскулярных опухолях почки. Они отмечают, что если рентгенологически ошибочно интерпретированные данные сопоставлять с гистологическими, то можно отметить некоторую закономерность. По данным С. Ф. Винтергальтера и Б. А. Мурзина, L. Weissback и соавт., далеко не всегда на основании сосудистого рисунка можно установить гистологическую структуру объемного процесса в почке, а это означает, что при наличии малососудистого образования необходимо предпринять оперативное вмешательство. J. Freitag и соавт. отметили корреляцию между данными реновазографии и гистологического исследования у 89,5% больных. Ложноотрицательные результаты получены в 6% случаев.

W. Bruck указывает, что при ложноположительных результатах для больного имеется опасность потерять здоровую почку или подвергнуться ненужной операции. Автор наиболее часто допускал ошибки при дифференциальной диагностике опухоли с хроническим пиелонефритом.

У 4 больных, которым в клинике Пытель Ю. А. была произведена напрасная операция, экспресс-биопсия с последующим гистологическим исследованием позволила установить хронический пиелонефрит как причину гематурии. Ошибки можно было избежать, если бы было принято во внимание, что в ангиографической фазе при опухоли почки патологические сосуды располагаются беспорядочно, тогда как при пиелонефрите они чаще сохраняют обычное направление от центра к периферии.

Часто при пиелонефрите отмечается обеднение сосудистого рисунка на одном из участков почки в результате уменьшения диаметра и количества периферических артерий. Реже в процесс вовлекаются и более крупные сосуды. Сосуды могут приобретать извилистый ход и неравномерный калибр, напоминая патологические опухолевые сосуды. Однако в отличие от опухоли воспалительные процессы в паренхиматозной фазе обычно сопровождаются ослаблением нефрографического эффекта в результате склеротических изменений и понижения функции пораженного участка паренхимы. Происходит уменьшение почки с втяжением ее контуров. Это и является наиболее характерным дифференциально-диагностическим признаком. В некоторых случаях в нефрографической фазе воспалительные процессы могут проявляться выраженным нефрографическим эффектом, что служит причиной диагностических ошибок. На это также указывают К. Н. Barth и соавт.