Селективная почечная венография.

Наряду с тем как почечная артериография нашла широкое применение, венография используется значительно реже. Относительно малое распространение почечной венографии обусловлено методологическими причинами, ибо при прямой противотоковой венографии контрастное вещество, как правило, попадает лишь в главную почечнюу вену и ее первые разветвления вследствие значительного почечного кровотока (400 - 500 мл/мин на 100 г почечной ткани), а это вызывает затруднения при интерпретации венограмм. Лишь фармаковенография позволяет получить изображение всей интраренальной венозной системы.

Для выполнения селективной почечной венографии необходимо соблюдать определенные технические условия. Венозный катетер вводят в почечную вену на 2/3 ее длины. Объем вводимого рентгенокоптрастного вещества 30 - 60 мл. Скорость введения 10 - 30 мл/с. Производят 2 - 3 снимка в секунду в течение 3 с [Kahn P., 1969]. Исследование обычно осуществляют в ортостазе с применением приема Вальсальвы.

Почечная вена с обеих сторон в норме имеется в единственном числе и впадает в нижнюю полую вену на уровне L1-2. По данным J. Waigand и J. R. Miiller (1976), правая почечная вена имеет длину 2±1,2 см, левая 6,9±1,3 см. В 19,2% случаев справа располагаются множественные, чаще удвоенные почечные вены. Слева это наблюдается крайне редко (1,9%).

Ю. Г. Аляев (1973) установил, что правая почечная вена в 70% случаев представлена одним стволом длиной 2,8 - 4,2 см, диаметром 0,8 - 1,2 см. В 20% случаев основной ствол образован слиянием двух ветвей на расстоянии 1 - 1,5 см ворот почки и в 10% - слиянием трех ветвей. Левая почечная вена в 20% случаев выходила из почки одним стволом диаметром 0,7 - 1,0 см, в 64% - двумя стволами, в 16% - тремя стволами. Последние сливаются в один ствол на расстоянии 0,7 - 1,5 см от ворот почки. Изредка левая почечная вена располагается ретроаортально [Пытель Ю. А., Иванов А. В., 1970, и др.]. A.П.Савченко и соавт. (1984) среди наиболее частых отклонений в развитии вен почки наблюдали множественные вены и ретроаортальное положение сосуда.

Мы отметили ретроаортальное расположение левой почечной вены у 12 больных. У одной она явилась причиной артериальной гипертонии и гематурии.

J. Waigand и J. R. Muller (1976) считают частым вариантом левой почечной вены наличие циркумаортального кольца вены, которое они наблюдали у 10,3% больных. При этом почечная вена в области ворот разделяется на две ветви (верхняя имеет горизонтальное преаортальное, а нижняя каудальное ретроаортальное расположение), которые впадают в нижнюю полую вену.

К. Kikuchi и М. Jamanaka (1961) различают три вида почечных вен:

1. одна вена с разветвлениями в виде метлы (32,1%);
2. одна магистральная вена с веерообразными разветвлениями (43,4%);
3. две и более вен со смешанным типом разветвлений (24,5%).

В то же время как правая почечная вена, как правило, не принимает экстраренальных стволов (обычно это гонадная вена), в левую почечную вену в связи с особенностями эмбриологического развития впадают вены, не относящиеся к бассейну почки: краниально левая вена надпочечника и нижняя диафрагмальная вены по отдельности либо общим стволом, каудально - семенная или яичниковая вена. Непостоянным венозным стволом, который связан с люмбальной венозной системой, является ренолюмбальный анастомоз, впадающий в левую восходящую поясничную и (или) во II, реже III поясничную вену. Поскольку знание анатомии интерпретации венозной системы весьма важно для правильной интерпретации венограмм, считаем целесообразным привести данные A. Kugelgenn P. Greinemann (1958).

1- ренолюмбальный анастомоз;
2 - v. ovarica sive testicularis;
3 - v. suprarenalls;
4 - v. phrenica inferior;
5 - v. uretericopelvica;
6 - pl. venosus perirenalis;
7 - связь с vv. retroperitonealis;
8, 9 - спленоренальные и гастроренальные анастомозы;
10 - V. lumbalis ascendens;
11 - v. lumbalis;
12 - v. adrenolumbalis;
13 - связь vv. gonadis и uretericae с v. iliaca interna;
14 - v. cava inferior;
15 - v. renalis.

1. Соединение субкапсулярных вен с венами капсулы в периренальной жировой клетчатке. Это венозное сплетение имеет связи с веной надпочечника, диафрагмальной, гонадной, поясничными венами и веной мочеточника. Кроме того, имеются сплено- и гастроренальные анастомозы, которые могут иметь большое значение при повышении давления в портальной системе.
2. Соединение разветвлений главной почечной вены через венозное сплетение синуса почки посредством мочеточниковой вены с поясничными, гонадными венами и венами почечной капсулы.
3. Слева дополнительные прямые соединения с ретроперитонеально расположенными нижней диафрагмальной, надпочечниковой, семенной или яичниковой венами и ренолюмбальными анастомозами.

Через анастомозы мочеточниковых и гонадных вен с областью внутренней подвздошной вены, поясничными и восходящей поясничной венами интраренальная кровь при окклюзии почечных вен оттекает в нижнюю полую и систему непарных и полунепарных вен, причем гемодинамически значительный отток осуществляется через мочеточниковые, гонадные и внутреннюю подвздошную вены в нижнюю полую вену.

Селективная венография имеет наибольшее диагностическое значение при опухолях почки и венной почечной гипертензии, последняя может быть обусловлена нефроптозом, педункулитом, пиелонефритом, адгезивными процессами вокруг магистральных венозных сосудов почки и нижней полой вены, ретроаортальным расположением левой почечной вены, а также сдавлением вены между аортой и верхней брыжеечной артерией. Нарушенный венозный отток может привести к венной почечной гипертензии, а последняя проявляется артериальной гипертонией и гематурией. У больных артериальной гипертонией необходимо исследовать не только артериальную, но и венозную систему почки [Пытель Ю. А., Иванов А. В., 1973; Пытель Ю. А., 1972; Лопаткин Н. А. и др., 1974; Лопаткин Н. А., 1976].

По нашему мнению, основными показаниями к венографии при опухоли почки являются:

1. опухоли почки с явными артериографическими признаками, позволяющими определить степень ее распространенности, особенно если предполагается резекция опухоли единственной почки;
2. необходимость дифференциальной диагностики кисты и опухоли почки;
3. аваскулярное объемное образование, подозрительное на опухоль почки.

Венография показана также при дифференциации сморщенной почки и гидронефроза, аномалии почки, когда ее трудно отличить от опухоли, при необходимости определить наличие и распространенность опухолевого тромба в почечных венах.

В отношении самостоятельного значения венографии в диагностическом плане мнения несколько расходятся. Н. А. Лопаткин и В. Н. Кутенев (1970) считают, что она не является самостоятельным диагностическим методом и должна применяться после того, как точно установлен диагноз опухоли почки. Л. М. Портной и соавт. (1974), С. F. Beckmann и Н. L. Abrams (1980) полагают, что венография имеет большое диагностическое значение при распознавании некоторых заболеваний почек, а при диагностике заболеваний надпочечника является ведущей. По данным Н. V. Braedel и соавт. (1976), J. R. Соре и S. Е. Trickey (1982), этот метод имеет решающее значение при дифференциальной диагностике нефункционирующей почки и агенезии почки. Ю. А. Пытель и А. В. Иванов (1973) указывают, что венографию следует производить при дифференциальной диагностике опухоли и парапельвикальной кисты.

Расхождения при оценке почечной венографии как вспомогательного метода непринципиальны. Все исследователи признают необходимость использования ее в комплексе вазографических исследований. Наблюдается лишь различный подход к оценке диагностических возможностей венографии. По нашему мнению, от состояния интраренальных вен нередко зависит прогноз, поскольку наличие варикоза, деформации и т. д. не только в области поражения, но и на соседних участках свидетельствует о плохом прогнозе. Показания к венографии мы обсуждали выше.

Признаком повышенного венозного давления в системе внутриорганных вен является развитие венозных коллатералей. Сравнительно большое число их наблюдается при поражении левой почки, имеющей более обширный венозный коллектор, чем правая почка. В основном венозный коллатеральный отток из левой почки совершается через яичниковую или яичковую, надпочечниковую, поясничные, мочеточниковую и полунепарную вены. Коллатеральный отток из правой почки обеспечивается по капсулярным и яичниковой венам. Рентгенологические признаки (варикозное расширение внутриорганных вен, сужение основного ствола почечной вены, значительно выраженные венозные коллатерали) характерны для венной почечной гипертензии, обусловленной нарушенным венозным оттоком из почки.

При выполнении венографии могут возникнуть технические трудности. Так, неполное изображение венозной системы может быть связано с неправильным положением катетера в почечной вене. При расположении кончика катетера вблизи нижней полой вены полное заполнение интраренальных вен невозможно, так как при правосторонней венографии катетер во время инъекции под высоким давлением часто отбрасывается в нижнюю полую вену. Периферическое положение кончика катетера в почечной вене II порядка ведет к переполнению одного почечного сегмента и недостаточному изображению остальных участков. Для выполнения оптимальной венографии контрастное вещество следует инъецировать вблизи места слияния сегментарных ветвей почечной вены.

Трудности в ходе венографии могут создавать венные клапаны [Beckmann С. F. и Abrams H. L., 1978; Oleaga J. A., et al., 1978]. Так, при расположении кончика катетера дистальнее клапана последний находится в спавшемся состоянии и не визуализируется на венограмме. Если кончик катетера располагается проксимальнее клапана, то дистальный отрезок вены может контрастироваться плохо или вовсе не выявляться. Полное изображение внутриорганных вен достигается с помощью фармаковенографии.