Диагностические ошибки, опасности и осложнения при пневморетроперитонеуме.
Ограниченность
диагностических возможностей в 20-х годах побудила исследователей
изыскивать методы визуализации почек и надпочечников с помощью их
дополнительного контрастирования. В 1921 г. с этой целью было
предложено вводить в околопочечное пространство воздух, а затем
кислород, закись азота или углекислый газ при помощи поясничной
пункции. Лишь после того как в 1947 г. М. Ruiz-Rivas предложил метод
инсуффляции газа в забрюшинное пространство путем пресакрального его
введения, пневморетроперитонеум нашел широкое применение. Однако
большие надежды, возлагавшиеся вначале на этот метод, впоследствии не
оправдались, ибо его диагностические возможности оказались весьма
ограниченными.
Пневморетроперитонеум,
произведенный самостоятельно, не представляет диагностической ценности
при распознавании гидронефроза, туберкулеза почки, нефролитиаза. Он не
позволяет с уверенностью диагностировать аплазию почки,
дифференцировать гипоплазию от сморщенной почки, кисту от опухоли
почки. За редким исключением, заболевания, диагностируемые с помощью
пневморетроперитонеума, могут быть распознаны при экскреторной,
инфузионной урографии или ретроградной пиелографии. В некоторых случаях
пневморетроперитонеум помогает лишь уточнить диагностические данные, не
прибавляя сведений о генезе заболевания. Это заставило сочетать
пневморетроперитонеум с другими методами рентгенологического
обследования. Пневморетроперитонеум оправдал себя только при
диагностике опухолей надпочечников (в таких случаях его целесообразно
сочетать с томографией), а также при
дифференциальной диагностике опухоли почки и забрюшинного пространства.
Отсутствие
на
пневморетроперитонеумограмме изображения тени почки может указывать как
на поражение ее, так и на наличие рубцово-склеротического процесса в
забрюшинном пространстве. Однако даже при достаточной инсуффляции газа
в ретроперитонеальное пространство возможны диагностические ошибки. Ф.
А. Клепиков (1960) обратил внимание на изменение изображения контуров
нормальной почки при пневморетроперитонеуме.
Почка
в силу своей
подвижности легко смещается вниз, в стороны и частично ретируется
вокруг оси. Мочеточник нередко отклоняется к средней линии. В
результате проекционных условий изображение почки ил рентгенограмме
приобретает уменьшенные размеры, необычную форму и неровные контуры.
Эти изменения формы и положения почки при неправильной интерпретации
рентгенограмм приводят к ошибочному диагнозу. Допускаются ошибки при
околопочечных сращениях, когда газ не окружает почку, а
распространяется в виде отдельных скоплений.
А.
Я. Пытель и Ю. А.
Пытель указывают, что иногда при пневморетроперитонеуме в
области левого подреберья можно наблюдать округлую тень, редко
превышающую 4 - 5 см в диаметре. Ее легко можно принять за
опухоль надпочечника. Эта ложная тень обусловлена спавшимся,
сократившимся "голодным" желудком, дно которого
иммитирует эту тень (достаточно дать больному выпить
свежеприготовленный раствор гидрокарбоната натрия с виннокаменной
кислотой, чтобы убедиться, что это не истинная тень). Авторы обращают
внимание также на то, что тень, которую ошибочно можно принять за
опухоль, в частности параганглиому, нередко бывает видна в области
ворот почки. Она обусловлена плотной жировой клетчаткой. По мере
распространения газа в забрюшинной клетчатке на повторно произведенных
рентгенограммах указанная тень может исчезнуть.
Серьезные
ошибки могут
быть допущены при сочетании пневморетроперитонеума с методами
контрастирования чашечно-лоханочной системы. И. Л. Свирин отметил, что
если пневморетроперитонеум, который приводит к ротации
почки, сочетается с экскреторной урографией или ретроградной
пиелографией, то на уро- или пиелограмме к проекционному искажению тени
нормальных почек присоединяется необычное изображение
чашечно-лоханочной системы и мочеточников.
Лоханка
при ротации почки
приобретает атипичное изображение: она уменьшена, неправильной формы,
чашечки сближены, деформированы, одни укорочены, другие удлинены и
увеличены. Верхние и нижние чашечки накладываются на среднюю и лоханку,
что создает неравномерную контрастность изображения чашечно-лоханочной
системы. Контуры чашечек и лоханки становятся двойными, нечеткими и
смазанными. Просвет лоханочно-мочеточникового сегмента уменьшен,
мочеточник натянут и выпрямлен. Тень почечной паренхимы между
чашечками, лоханкой и контуром почки на одних участках уменьшена, на
других увеличена, контуры почки неровные.
Подобная
рентгенологическая картина может быть принята за опухоль, гипоплазию
почки, дольчатую или сморщенную почку. Оценка рентгенологической
картины усложняется из-за существования множества форм и вариантов
нормальной лоханки и чашечек, которые ошибочно могут быть расценены как
патологический процесс.
После
рассасывания газа
почка возвращается в исходное положение. На урограмме тень почки
приобретает нормальную форму и размеры. Чашечно-лоханочная система
изображается в привычной проекции, и все ее искажения исчезают.
Несмотря
на простоту
исследования, при выполнении его нередко развиваются побочные реакции,
а иногда опасные осложнения. При
резком изменении положения тела больного и быстром введении газа в
забрюшинное пространство наблюдали значительные гемодинамические
нарушения, выражающиеся в резком повышении артериального давления, а
иногда коллапсе. Это обусловлено тем, что большое количество газа
проникает в поддиафрагмальное пространство, раздражает блуждающие нервы
и парааортальное нервное сплетение. Необходимо крайне
осторожно выполнять пневморетроперитонеум у больных, страдающих
артериальной гипертонией.
При
проникновении газа в
промежность, мошонку возникает подкожная эмфизема. Распространение газа
в поддиафрагмальное пространство сопровождается затрудненным дыханием,
болями в эпигастральной области и подреберье. Скопление газа в
средостении и на шее вызывает боли за грудиной, при глотании и
осиплость голоса. Обычно эти осложнения не требуют лечебных мероприятий
и исчезают по мере рассасывания газа.
Наиболее
опасным
осложнением является газовая эмболия. Несмотря на то что при
пневморетроперитонеуме используют кислород или углекислый газ, которые
быстро растворяются в крови, быстрое и в большом количестве
проникновение их в ток крови может вызвать эмболию со смертельным
исходом.
Обычно
пневморетроперитонеум производят в положении больного на боку или в
коленно-локтевом. При появлении симптомов газовой эмболии следует
немедленно уложить больного на левый бок. Это необходимо потому, что в
положении на правом боку во время проникновения газа в вену сердце
находится в правом боковом положении, а легочная артерия расположена в
верхней части правого сердца. Газ, устремляясь кверху, обтурирует
легочную артерию, и возникает эмболия. Если же больной находится в
положении на левом боку, то легочная артерия занимает нижнее положение
по отношению к правому желудочку сердца, поэтому газ, поднимаясь
кверху, образует с кровью пену и постепенно небольшими порциями
поступает из правого желудочка в легкие, откуда выделяется наружу.
При
развивающейся газовой
эмболии и нарушении дыхания показаны интубация трахеи и управляемое
дыхание. При сосудисто-сердечных нарушениях необходимо
проводить
комплекс мероприятий, стимулирующих их деятельность.
Противопоказаниями к пневморетроперитонеуму являются сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелый артериосклероз и артериальная гипертония, острые воспалительные процессы в анальной области, пресакральной и забрюшинной клетчатке, варикозное расширение вен прямой кишки.
оглавление