rentgen-oshibki18

Опасности и осложнения при ретроградной пиелоуретерографии,рекомендации по ее проедению и катетеризации мочеточника - реферативное обозрение книги Ю.А.Пытеля и И.И. Золотарева "Ошибки и осложнения в рентгендиагоностике урологических заболеваний".

Опасности и осложнения при ретроградной пиелоуретерографии, рекомендации по ее проедению и катетеризации мочеточника.

Риск, связанный с ретроградной пиелографией, снижается при строгом соблюдении техники выполнения исследования, установления показаний и учете индивидуальных особенностей больного (пол, возраст, состояние мочевых путей, клинические проявления болезни). Не выдерживают критики рекомендации, которые сопряжены с опасностью серьезных ятрогенных осложнений. Л. А. Гинзбург и А. Я. Духанов рекомендуют тугое заполнение контрастной жидкостью до появления субъективных ощущений (боль, тяжесть в поясничной области). Многие урологи, включая и нас, нередко наблюдали больных, у которых возникал приступ почечной колики во время выполнения пиелографии по такой рекомендации.

В. Г. Гагаринов предлагает проводить ретроградную пиелографию с целью дифференциальной диагностики нефрогенной гипертонии и гипертопической болезни. Суть предложения заключается в измерении артериального давления, до, а затем после ретроградной пиелографии с введением контрастной жидкости в лоханку до появления чувства тяжести в пояснице.

Предложение вызывать с дифференциально-диагностической целью так называемую экспериментальную почечную колику принадлежит С. П. Федорову, но в связи с тем что перерастяжение лоханки чревато опасностью повышения внутрилоханочного давления, возникновения лоханочно-почечных рефлюксов и острого пиелонефрита, этой методикой пользоваться нельзя.

Значительный риск осложнений вынуждает резко сократить число ретроградных пиелографии. Наиболее серьезные осложнения связаны с запороговым повышением внутрилоханочного давления, приводящим к возникновению рефлюксов, дискинезии верхних мочевых путей, развитию острого пиелонефрита, а также с перфорацией почки или мочеточника.

Опасность исследования обусловлена возможной травмой уретры при введении цистоскопа. Травма слизистой оболочки уретры, которая лишена подслизистого слоя и непосредственно контактируется с венозными синусами пещеристых тел, может привести к уретровенозному рефлюксу с проникновением в кровь инфекции, развитию септицемии, а у мужчин, кроме того, к острому простатиту и острому эпидидимиту.

Из 1426 больных, которым была проведена ретроградная пиелография, у 96 больных Пытсль А.Я. наблюдал повышение температуры тела, обусловленное уретровенозными и лоханочно-почечными рефлюксами, у 15 - острый пиелонефрит (у одного потребовалась нефрэктомия), у 13 - острый эпидидимит, у 29 - острый простатит (из них у 3 с образованием абсцесса, потребовавшего вскрытия), у 4 - перфорацию почки и у 4 - перфорацию мочеточника. Таким образом, осложнения выявлены в 161 случае, что составляет 11,3% общего числа пиелографии.

W. Wenz и соавт. полагают, что опасность ретроградной пиелографии заключается в занесении инфекции с контрастным веществом в лоханку, что вызывает абсцедирующий пиелонефрит. Однако считается, что роль самой инфекции в возникновении осложнений в известной мере преувеличена. Она представляет опасность при наличии предрасполагающих факторов (дискинезия, пиелоренальный рефлюкс, травма и т.д.). Экспериментально и клинически Пытсль А.Я.и Пытель Ю.А. установили, что форникальная зона чашечек вследствие особого ее строения имеет повышенное предрасположение к разрыву даже при сравнительно небольшом увеличении внутрилоханочного давления. После нарушения целости форникса моча или контрастная жидкость легко проникает за пределы лоханки и прежде всего в почечный синус.

Проникновение содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой оболочки чашечки в области форникса называется "Форникальным рефлюксом". Если происходит затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой оболочки чашечки и затем это содержимое проникает из канальцев в межуточную почечную ткань, то такой рефлюкс именуется тубулярным. Это два основных вида лоханочно-почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму, морфологической и рентгенологической картиной.

Рефлюкс на пиелограмме - это видимое выражение нарушенного опорожнения почечной лоханки и, следовательно, чрезмерно повышенного внутрилоханочного давления. С. L. Pyron и A. J. Segal описали 2 случая воздушной эмболии при ретроградной пиелографии, когда пиеловенозный путь эмболии был доказан рентгенологически при пневмопиелографии путем выявления пиеловенозного рефлюкса. Быстрое введение в мочевые пути контрастного вещества в больших количествах вызывает запороговое повышение внутрилоханочного давления, проникновение его за пределы чашечек в почечную паренхиму, развитие пиелоренальных рефлюксов. Рефлюксы приводят к почечным экстравазатам, расстройству гемодииамики вследствие ишемии и отека интерстициальной ткани. Высокая температура тела, особенно сопровождающаяся ознобом и лейкоцитозом, указывает на пиелоренальный рефлюкс с проникновением мочи по межтканевым пространствам в венозную и лимфатическую системы и возможность развития острого пиелонефрита.

В возникновении рефлюксов большое значение имеет форма лоханки. По данным S. Rummelhardt, из 125 почек рефлюкс наблюдался в 84% при экстраренальной и в 16% при интраренальной лоханке. А. Я. Пытель из 157 лоханочно-почечных рефлюксов 73% выявил при экстраренальной и 27% при интраренальной форме лоханки. В момент ретроградной пиелографии рефлюкс чаще возникает при интраренальном типе лоханки, так как последняя имеет меньшую емкость, обладает незначительной растяжимостью, в ней легче возникает острая гипертензия. Разноречивые данные, очевидно, связаны с тем, что при интраренальной лоханке наиболее часто развивается пиеловенозный рефлюкс, который трудно уловить при длительной экспозиции снимка.

При нарушении пассажа мочи ретроградная пиелография таит опасность, обусловленную не столько применением контрастного вещества, сколько проведением катетера мимо камня или стеноза. Нахождение в мочеточнике инородного тела (катетер) вызывает значительный отек в патологически измененных тканях, подобно отеку уретры в области стеноза после бужирования, в связи с которым еще более усугубляется нарушение пассажа мочи.

Существует мнение, что при гидронефрозе необходимо проводить катетер в лоханку и оставлять его на длительное время после ретроградной пиелографии, чтобы по нему оттекала контрастная жидкость. Вряд ли это оправданно. Чем дольше катетер находится в зоне стеноза, тем больше выражен отек. Кроме того, цель ретроградной пиелографии при гидронефрозе не столько получение изображения расширенных полостей почки, сколько оценка степени и протяженности стеноза лоханочно-мочеточникового сегмента как причины гидронефроза. Это четко видно лишь при уретеропиелографии с низкой катетеризацией мочеточника. При низкой катетеризации даже введение в лоханку большого количества контрастной жидкости при гидронефрозе не представляет опасности.

Особой осторожности требует ретроградная пиелография при опухолях почки, поскольку в результате повышения внутрилоханочного давления и пиелоренальных рефлюксов возможны проникновение опухолевых элементов в ток крови и метастазирование процесса. Имеются сообщения о милиарном туберкулезе, развившемся после ретроградной пиелографии. На опасность внесения мочеточниковым катетером специфической инфекции в здоровую почку при одностороннем туберкулезе почки указывает Н. Pantlen. Учащение вторичного неспецифического пиелонефрита при туберкулезе почки М. Jenni, Н. Ф. Наку и Р. Н. Шойхет связывают с расширением практики инструментального обследования больных. Возникающие в момент рефлюкса резкие боли, а в дальнейшем тяжелая интоксикация могут быть моментами, провоцирующими обострение латентно протекающего процесса.

А. Я. Пытель описал случай, когда у больной туберкулезным пионефрозом ретроградная пиелография спровоцировала латентный гепатит. А. Я. Пытель и Ю. А. Пытель указывают, что у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в результате грубо выполненной пиелографии могут возникнуть тяжелые гемодинамические нарушения, приводящие к коллапсу, инсульту и инфаркту миокарда.

Необходимо ограничить показания к ретроградной пиелографии у лиц, страдающих тяжелыми интеркуррентными заболеваниями, у мужчин цистоскопия должна проводиться под местным или общим обезболиванием.

Для профилактики осложнений при катетеризации мочеточника катетер следует вводить на высоту 15 - 20 см. До введения контрастного вещества целесообразно на основании обзорного снимка определить местонахождение катетера, так как он может быть введен высоко либо "свернуться" в расширенном мочеточнике. При высоком расположении катетера его следует подтянуть до уровня L 3-4. В противном случае катетер может проникнуть в одну из чашечек и вызвать перфорацию почки. Такая коррекция необходима потому, что иногда, несмотря на поворот цистоскопа на 180° с целью предупредить свертывание катетера в мочевом пузыре, нет гарантии дальнейшего продвижения катетера вверх по мочеточнику. Особенно велика опасность повреждения почки при ее дистопии.

Проведенные в нашей клинике урокинематографические исследования (Кораев К. Н., 1971) показали, что в лоханке даже при нормальной ее функции после сокращения остается некоторое количество мочи. Высокое введение катетера, дающее возможность полностью опорожнить лоханку, вызывает запороговое ее торможение, расстройство функции чашечно-лоханочной системы и в дальнейшем дискинезию. Это может быть причиной лоханочно-почечных рефлюксов и способствовать возникновению пиелонефрита. Не следует вводить катетер и в верхний цистоид мочеточника, так как при повышении впутрнлоханочного давления он играет роль гидравлического буфера, куда изливается лишнее количество контрастной жидкости. Это происходит потому, что при достижении порогового давления в лоханке раскрывается лоханочно-мочеточниковый сегмент и лишняя порция мочи поступает в верхний цистоид. Такая методика катетеризации мочеточника и последующей ретроградной пиелографии является своеобразной профилактикой лоханочно-почечных рефлюксов. Количество контрастного вещества 10 - 20% концентрации не должно превышать 4 - 6 мл, что соответствует нормальной емкости лоханки. Иногда на пиелограмме при заполнении лоханки 4 - 6 мл контрастной жидкости не выявляется нижняя чашечка. Отсутствие изображения тени последней не является показанием к большему наполнению чашечно-лоханочной системы, так как чаще всего чашечка расположена кпереди и выявляется при исследовании в положении на животе. Подобная методика должна использоваться и в случае отсутствия тени верхней чашечки.

Несмотря на то что аллергические реакции на введение рентгеноконтрастного вещества при ретроградной пиелографии наблюдаются значительно реже, чем при экскреторной урографии, их можно ожидать, особенно в случаях пиелоренальных рефлюксов и в связи со значительной аллергизацией населения.

При высоком введении мочеточникового катетера в отсутствие вытекания мочи или промывной жидкости и даже боли следует заподозрить перфорацию почки или мочеточника и произвести обзорный снимок. Появление резкой боли в поясничной области после применения 1 - 2 мл контрастной жидкости указывает на введение контрастного вещества интрамурально либо мочеточникового катетера в отдельную чашечку или в верхнюю лоханку удвоенной почки, которая обычно имеет малую емкость.


оглавление